痛风的诊治进展精课件

痛风

（Gout）

东营市人民(rénmín)医院沈彦明2022/10/182003/10/2111第一页，共四十三页。一般(yībān)情况嘌呤代谢(dàixiè)异常病,结果为尿酸增高原发性痛风，占95%继发性痛风,占5%男女之比为10~20：140~50岁是发病高峰

30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生第二页，共四十三页。2022/10/18299年：我国高尿酸血症男性17.7%,女性10.8%,为80年的12和8倍.汕头683例副科级以上干部，原发性高尿酸血症占28%，明显高于一般人群。近20年间，我国痛风的发病率相应成直线上升趋势，而且南方的上升趋势比北方明显浙江、武汉等地一些疗养院中的初步调查(diàochá)，在50岁以上的干部、知识分子中，痛风患者已达1％左右预计在10年内，痛风在我国将成为仅次于糖尿病的第二号代谢病可是，在医疗界，对痛风这一古老疾病感到陌生者还大有人在，这种局面令人感到焦虑不安一般(yībān)情况第三页，共四十三页。2022/10/183

很久，很久以前（公元前500年）Hippocrates有三句名言(míngyán)：太监不会患痛风女人在更年期之后才会患痛风年轻男性除非(chúfēi)荒淫无度不会患痛风第四页，共四十三页。2022/10/184千百年来，这三句话在医学界被认为(rènwéi)颠扑不破仅见于幼年男性的Lesch-Nyhansyndrom的发现，并不能颠覆Hippocrates伟大之万一因为，该病在我国迄今报告不满10例（最重要表现是神经系统症状——智力差，共济失调，敌对(díduì)性及侵占性强，有咬指、趾等自毁现象）第五页，共四十三页。2022/10/185最先起来的那些人，也最先到了痛风的滋味。痛风其实也是一个标志(biāozhì)其它称谓

帝王将相病才子佳人病酒肉病，富贵病富尝像是躲避战争，第二次世界大战时，欧洲(ōuzhōu)发病率急剧下降，战后才得到回升我国80年代改革开放后，痛风的发病率连年(liánnián)增加.第六页，共四十三页。2022/10/186亚历山大大帝法国国王路易七世、路易十四英国皇后安妮，国王JamesⅠ和国王GeorgeⅣ美国总统富兰克林我国元始祖忽必烈皇帝(huángdì)遗憾得很：痛风似乎并不满足于仅仅摧残帝王贵胄，它还不加选择地折磨着各种有杰出才能的知识文化界的正人君子宗教领袖马丁路德达·芬奇培根、牛顿、歌德我国风湿病学的奠基人张乃峥教授。第七页，共四十三页。2022/10/187患痛风(tònɡfēnɡ)的高危因素肥胖、达官贵族、应酬族男性嗜食酒肉，酒精中毒是影响痛风(tònɡfēnɡ)发病和发作的比食物更为重要的原因血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位等呈明显的正相关高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是Ⅱ型），与高尿酸血症有相近的易感基因。绝经第八页，共四十三页。2022/10/188发病(fābìng)机制痛风发病的先决条件是：高尿酸血症高尿酸血症的成因：遗传因素：包括酶的异常和分子缺陷(quēxiàn)，导致内源性合成增加或肾小管分泌减少（占80~90%）后天因素：饮食（嗜食酒肉）和生活习性（体力活动过少）二者协作互助，缺一不可第九页，共四十三页。2022/10/189尿酸在体液中的溶解度极低，过饱和的尿酸会在关节肾和组织中沉积。一词，就有凝结，滴的意思哺乳动物不患此病：虎、狮、熊、鹿、马、牛、羊、狗，体内都有尿酸酶，可进一步分解为水溶性的尿囊素，而人类没有。灵长类动物如猩猩、猿、猴都没有尿酸酶灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义(yìyì)可能是尿酸是一种有害活性物质的有效清除剂。有研究认为，尿酸、胆红素、维生素C构成人体三类主要抗氧化剂。发病(fābìng)机制gout第十页，共四十三页。2022/10/1810血中尿酸越来越高第十一页，共四十三页。2022/10/1811三大(sāndà)主要临床表现急性(jíxìng)痛风性关节炎痛风性肾病(shènbìnɡ)痛风结节第十二页，共四十三页。2022/10/1812急性痛风(tònɡfēnɡ)性关节炎----痛风(tònɡfēnɡ)的象征灯红酒绿之后，夜深人静之时其快如风，其痛如割

关节表现：红肿热痛，皮肤静脉怒张,1~2d内达高峰(gāofēng)，数天自行缓解伴随症状：全身不适，畏寒发热诱因：酒、肉、劳、寒、扭伤、小鞋

85%以单关节起病，反复(fǎnfù)发作可累及多个第十三页，共四十三页。2022/10/1813受累(shòulěi)关节的分布第一跖趾关节(guānjié)58.7%90%最终累及跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他：不禁止第十四页，共四十三页。2022/10/1814何以第一跖趾关节(guānjié)好发？

何以酒后易发？

何以男性多见？软骨、滑膜及关节周围组织血管少，PH值低承受压力大，容易(róngyì)损伤局部温度低，尿酸盐的溶解度低啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸，竞争性抑制尿酸排泄酒后摄食减少，酮体增加，抑制尿酸排泄雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应而雌激素可使磷脂膜对此种结晶沉积有保护作用，对肾脏排泄尿酸有促进作用第十五页，共四十三页。2022/10/1815痛风(tònɡfēnɡ)结节（也叫痛风石）除中枢神经系统(xìtǒng)外均可见到，当血尿酸>10mg%(594.8μmol/L)显现率近100%当血尿酸<9mg%(541.0μmol/L)极少出现

好发部位：外耳、尺骨鹰嘴、膝关节囊和肌腱

少发部位：指、掌、脚等特征：数个淡黄或白色圆形结节小米~鸡蛋，大者可破溃流出白色结晶硬、韧、柔软

第十六页，共四十三页。2022/10/1816痛风(tònɡfēnɡ)石（少发部位）痛风(tònɡfēnɡ)石（好发部位）第十七页，共四十三页。2022/10/1817痛风性肾病(shènbìnɡ)—临床20%~

40%，尸检100%1、慢性尿酸盐肾病(shènbìnɡ)尿酸盐首先沉积于髓质，越往髓质部越明显，尿酸结晶可闭塞管腔，并引起小管细胞变性坏死，结晶周围有各种炎症细胞浸润，导致间质性肾炎，间质纤维化、肾萎缩和尿毒症。表现:肾小管损害出现早，肾小球损害出现较晚第十八页，共四十三页。2022/10/1818痛风性肾病(shènbìnɡ)2、急性痛风肾病(shènbìnɡ)以急性肾衰为主要表现肾小管水平的梗阻性肾脏病主要见于继发性痛风血尿酸水平更高，多>640μmol/L第十九页，共四十三页。2022/10/1819痛风性肾病(shènbìnɡ)3尿石症：尿路阴性(yīnxìng)结石正常人发生率：0.01%原发痛风：20%~25%继发痛风：35%~40%40%结石先于关节炎发生纯尿酸结石：小、圆、软、碎、黄红或棕、光滑但无光泽、可透过X-ray可有血尿、绞痛第二十页，共四十三页。2022/10/1820继发性痛风(tònɡfēnɡ)的临床特征是其他疾病基础上继发的有原发疾病的表现痛风症状不典型血尿酸水平更高肾脏受累(shòulěi)更普遍第二十一页，共四十三页。2022/10/1821继发痛风(tònɡfēnɡ)的病因尿酸产生过多急、慢性白血病多发性骨髓瘤淋巴瘤各种癌肿化疗(huàliáo)或放疗后肾排泄(páixiè)尿酸减少慢性肾功能不全高血压肾病铅中毒肾病脱水、尿崩症服用噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺细胞分裂或溶解加速，核酸流通量增多而致尿酸生成过多，是最常见的原因第二十二页，共四十三页。2022/10/1822实验室检查(jiǎnchá)1

血尿酸增高(zēnggāo)

男>416μmol/L(7mg/dl),女>357μmol/L(6mg/dl)2

尿尿酸增高或正常

正常<3.54mmol(600mg/24h)，如>750mg/24h,有价值3

血WBC增高，核左移，血沉增快4

尿常规5

X-ray检查:晚期关节面、骨端皮质穿凿样、虫蚀样、蜂窝状透光缺损区,周边骨密度正常或增生，界限清晰6关节镜：滑膜微小结节，冲洗液尿酸结晶第二十三页，共四十三页。2022/10/1823第二十四页，共四十三页。2022/10/1824诊断中老年肥胖男性干部或知识分子较高的修养不凡的谈吐诱因基础(jīchǔ)上夜间关节炎突然发作血尿酸水平增高

第二十五页，共四十三页。2022/10/1825治疗饮食治疗抗痛风药物(yàowù)不同病期痛风的处理第二十六页，共四十三页。2022/10/1826饮食(yǐnshí)治疗采取“佛家饮食”，减肥保证热量供应，防止脂肪分解避免饮酒，啤酒亦然多进碱性食品(如白菜，胡萝卜)，可喝碳酸饮料和蜂蜜稀饭茶水，多多益善(duōduōyìshàn)20%为外源性，影响蛋白摄入，干扰饮食乐趣，也勿过分使用第二十七页，共四十三页。2022/10/1827减肥、肥、肥、、、、第二十八页，共四十三页。2022/10/1828高低嘌呤(piàolìng)食物高嘌呤食物：沙丁鱼、心、肝、肾、扇贝、虾、鸡肉、大肉、牛肉,蘑菇、花生、菠菜、大米、青豆低嘌呤食物：谷物、小麦制品（面条饼干）、乳制品、蛋类（蛋糕）、各种脂肪、果类、坚果、各种饮料（茶/咖啡/果汁(guǒzhī)/汽水）、冰淇淋、豆浆、豆腐，除菠菜、空心菜的绿叶蔬菜。第二十九页，共四十三页。2022/10/1829药物(yàowù)治疗

第三十页，共四十三页。2022/10/1830急性(jíxìng)发作的治疗控制急性炎症(急先治其标)NSAIDs:一般都有十分明显的疗效(禁用阿司匹林)秋水仙碱:0.5mg/片，1/h，直至缓解(huǎnjiě)或消化道症状（恶心呕吐腹泻）,最大<12片/d.维持1片,tid。也可静脉应用糖皮质激素:上述无效！不能耐受！症状较重！不使用降尿酸或排尿酸药(缓再治其本)尿酸迅速波动(增高或减低)可导致关节炎加重突然下降可导致痛风石表面溶解,释放结晶,被白细胞吞噬后释放趋化因子,又吸引更多白细胞,释放溶酶体酶,破坏关节第三十一页，共四十三页。2022/10/1831重新审视(shěnshì)秋水仙碱急性发作24小时后疗效下降疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,还有肝肾毒性静脉应用有致命毒性（骨髓抑制、肾衰、DIC、脱发、肝坏死、癫痫、死亡等）单纯NSAIDs一般足以控制症状间歇期不能纠正高尿酸血症,不能阻止关节炎隐性发展所以，目前已主张不作为首选.新观点(guāndiǎn)新观点(guāndiǎn)新观点(guāndiǎn)

NEW第三十二页，共四十三页。2022/10/1832间歇期及慢性期的治疗(zhìliáo)宗旨(zōngzhǐ)：控制尿酸在正常水平防治和保护已损害的脏器功能药物:抑制尿酸合成促进尿酸排泄第三十三页，共四十三页。2022/10/1833促进(cùjìn)尿酸排泄药机制：（-）近端小管的重吸收，可用1年以上适应症:肾功能正常或仅有轻度损害(Ccr>20ml/min)无肾结石尿尿酸<600mg/d(3571μmol/d)注意事项:大量饮水(yǐnshuǐ)/碱性药物（尿PH8时，溶解度增加100倍）禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒第三十四页，共四十三页。2022/10/1834几种(jǐzhǒnɡ)排尿酸药物立加利仙(苯溴马龙)25mg/片，1~2片/d,1~3w,不降,增加1~2片/d可用2~4片/d丙磺舒（已少应用）0.25g/片，1片2次,1w后3次,2w后血尿酸无变化加至2片3次,4w后无变化,放弃(fàngqì)苯磺唑酮（已少应用）50mg/片，1片2次,每周递增2片/d至6~8片/d第三十五页，共四十三页。2022/10/1835抑制(yìzhì)尿酸合成药:别嘌呤醇机制:竞争抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤难变黄嘌呤，黄嘌呤难变尿酸适应症:排尿酸药无效或不能耐受Ccr<35ml/min普通膳食(shànshí)下,尿尿酸>900mg/d白血病化疗后用法:0.1qdbidtid,维持≤0.6/d副作用:皮疹,药物热,剥脱性皮炎,骨髓抑制,肝损害等第三十六页，共四十三页。2022/10/1836

何时(héshí)联合应用血尿酸升高明显大量(dàliàng)痛风石的沉积无明显的肾脏损害几种药都逐渐(zhújiàn)增加剂量的好处容易观察副作用避免急性痛风肾病避免血尿酸下降过快造成痛风症状发作第三十七页，共四十三页。2022/10/1837无症状高尿酸血症

概念：男>417μmol/L,女>357μmol/L80%终生不出现症状(zhèngzhuàng)仅一小部分多年后出现痛风的表现治疗：1、注意饮食2、躲避诱因3、减肥4、>535μmol/L或有痛风家族史者治疗第三十八页，共四十三页。2022/10/1838慢性(mànxìng)肾衰的处理是