儿童肺功能系列指南：支气管舒张试验(全文)

儿童肺功能系列指南㈤：支气管舒张试验(全文)支气管舒张试验(bronchodilationtest,BDT)又称呼吸道可逆性试验(airwayreversibilitytest)，是指对于已有气流阻塞的患者，应用一定剂量的支气管舒张剂［通常用速效B2受体激动剂(shortactingbeta2receptoragonist,SABA)］后重复测定肺功能，以评价气流阻塞可逆程度的试验［1］,是应用于支气管哮喘等疾病重要的诊断和鉴别诊断方法［2］。支气管平滑肌痉挛是弓I起气流阻塞的重要原因之一，吸入性SABA可迅速缓解支气管痉挛和改善气流阻塞，BDT即应用这一原理来了解气流阻塞可逆性的程度［3］。1受试者准备［4］试验前详细了解受试者的病史，进行基础肺功能测定确认存在气流阻塞，尤其需了解有无对所使用支气管舒张剂的过敏史或禁忌用药史，是否有严重的心脏病病史。此外，BDT前需停用影响试验结果的药物，各类药物停用时间范围：吸入型短效陀受体激动剂8h；口服短效陀受体激动剂或氨茶碱12h；短效胆碱能受体拮抗剂24h；口服白三烯受体拮抗剂48h长效或缓释型陀受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂及茶碱应停用24〜48h。如因病情需要未能停用相关药物，应在报告中注明。2支气管舒张剂的吸入途径和剂型选择［5,6］2.1经空气压缩泵雾化吸入空气压缩泵以压缩空气为驱动力，压缩气体通过射流小孔进入雾化杯内，高速的气流通过文丘里(Venturi)效应将液体吸引到喷射小孔，可冲击雾化溶液产生气雾微粒，亦称气溶胶。气溶胶随气流通过T型管溢出。由于挡板和弯曲管道的碰撞作用使较大的雾粒截留在雾化杯内，溢出的雾粒直径为2〜5pmo雾化前先清除鼻腔、口腔分泌物，清水清洗面部，然后受试者以平静、自然的潮气呼吸连续吸入雾粒。雾化液配备多采用药物原液或加9g/L盐水稀释，该法无需患者呼吸协调动作，吸入效果好，适宜于各年龄段患儿。2.2经压力定量气雾剂(pressurizedmetered-doseinhalers,pMDI)吸入使用前充分振摇pMDI，以使药液混匀，然后垂直倒置pMDI，嘱受试者深呼气至残气量位，然后开始经口进行深慢吸气，同步按下药罐底部将药液释放出来。吸气速度不宜过快，吸气时间持续1〜2s,直至深吸气末(肺总量位)，再屏气10So因为药物释出初始速度快，上呼吸道惯性沉积多，所以药物在下呼吸道的沉积率仅约为10%o该法操作的关键步骤是按压气雾剂和吸入2项动作同步，仅适用于能配合规范吸入操作的学龄期受试患儿。2.3经储雾罐衔接pMDI吸入通常6岁以下患儿不会主动配合pMDI吸药，故需用储雾罐辅助吸入,以便药物可以沉积到呼吸道。使用前直立气雾剂，用力快速上下摇荡至少5次，后将气雾剂罐底向上插入储雾罐后部椭圆孔内并与之吻合。然后，将储雾罐面罩紧扣住患儿口鼻，注意不能漏气，按下药罐顶部将药液释放出来，让患儿保持潮气呼吸至少30s，完成吸入药物。储雾罐增加了pMDI吸嘴和口腔的距离，有利于药雾流速减缓和雾粒变小，吸药不需要配合呼吸同步过程，可使药物的肺部沉积率增高，提高吸入效果。2.4支气管舒张剂的剂型和剂量选择[7]支气管舒张剂类型常选用SABA，包括沙丁胺醇及特布他林，剂型和吸入途径可采用雾化溶液经雾化途径给药或pMDI剂型经储雾罐途径给药，具体见表1心丈气许带形制田岚精，用营可时情TI ha|ii>mj|Grfii!'iiisjiad iifEli2Trn*i|liH-nHir*叫石a3»HUSK-J O.3KJ U.彻 L.tWI230 2,S»tfTfKPHIT相间*即 网皆 成状仙时Qi当E?斯蜗洎iftW 林待■N *Ird*if.址十囤12KL山it-a®antjaskJi ijlimil®ff用，弟主，司H的胃Hl?湃摧fl上莒此月胃福H棉宝际世用叶,快E(lk-jJ>hi fejiaian!ife«d£T-<jT!«■j-b-idlJLliaurridiumlnl*hImliiaLi-ixIkJfA^inrlJnuIIILrnrauluirillui科《1尸NpaJin^-*JuJJLrqvn|mnl.9>■■'!.M.iiirr?4thMbrHiUnJllullrJmwdhfl^dhindulmlw4IddrfJ*-ArnL*clm-hmI各类支气管舒张剂的规格、剂型和剂量Table1Specification，dosageformanddosageofdifferentbronchodilator3肺功能检查方法根据受试者年龄选用适宜的肺功能检查方法，主要包括以下 3种[8,9,10,11,12]。3.1常规肺通气方法[9,10]适用于6岁以上儿童的肺功能监测，主要通过肺量计来测定呼吸过程中肺容积和肺容量，并描记流量与容积关系曲线的一种方法。检查前仔细确认肺功能仪各部件已清洗消毒并安装合格后，按照标准操作手册依次完成肺功能仪的开机、预热、环境定标和容积定标。检查前向受试患儿耐心示范说明方法及注意事项，而后嘱其放松、立正站直或坐直于带椅背的无轮硬质椅子上，头稍上抬，口唇包紧于连接传感器的一次性口器上，夹上鼻夹，在所用肺功能仪的流量容积曲线测定模块下，指导受试患儿平静呼吸，显示至少5个稳定的潮气呼吸波形后，让受试患儿做最大吸气至肺总量位后以最大的用力、最快的速度呼气直至达残气位，再次吸气至肺总量位；最后仪器自动计算并获得测定参数，重复测试至少3次，选取最佳值并保存结果。3.2脉冲振荡(impulseoscillometry,IOS)方法适用于3岁以上儿童的肺功能监测，IOS肺功能检测是基于强迫振荡技术的基础上发展起来的，将振荡源产生的矩形电IOS信号通过外置的扬声器叠加在受试者的自主呼吸上，测定呼吸系统的各项呼吸力学参数的方法。测试时确保受试患儿安静状态下取站位或坐位，放松，头保持水平位或微微向上，含住咬口，双唇裹紧，夹上鼻夹，双手轻压两颊，儿童作均匀平静呼吸，待基线平稳后进行数据采集，每次采样时间60〜90s。取患儿配合最佳的波形(时间不少于30s)进行数据分析并保存结果。3.3潮气呼吸方法适用于婴幼儿的肺功能监测，采用流量传感器获得流量信号，由流量信号积分获得容积信号，从而描绘出流量-容积曲线的方法。测试需充分镇静后，婴幼儿取仰卧位，然后选用合适的面罩扣紧口鼻，保证不漏气，面罩与流量传感器相连，受试者潮气呼吸的流量和容积信号实时显示在屏幕上。呼吸平稳后连续记录5次，每次记录至少20个潮气呼吸流量-容积环，仪器自动取其平均值作为最终结果后保存。4操作步骤在支气管舒张剂吸入前和吸入后15min测定肺功能，计算所选用肺功能检查方法主要参数的改善率。参数改善率计算公式，以常规通气法的第1秒用力呼气容积(FEV1)为例，改善率计算公式为[FEV1(吸入支气管舒张剂后)-FEV1(吸入支气管舒张剂前)]/FEV1(吸入支气管舒张剂前)％。IOS法所选参数为呼吸总阻抗(respiratoryimpedance,Zrs)、呼吸道总阻力(respiratoryresistanceat5Hz,R5)、中心呼吸道阻力(respiratoryresistanceat20Hz,R20)和夕卜周弹性阻力(respiratoryreac-tanceat5Hz,X5)。潮气呼吸法所选参数为达峰时间比(thetimenecessarytoreachthepeakexpiratoryflowintidalbreathingoverthetotalexpiratorytime,TPTEF/TE)和达峰容积比(thevolumenecessarytoreachthepeakexpiratoryflowintidalbreathing,VPTEF/VE)O后2种肺功能检查法的相应主要指标的改善率计算同FEV1，将所对应的肺功能相关指标替代公式中的FEV1即可。5质量控制[3]5.1吸入支气管舒张剂质量控制采用雾化吸入途径时，雾化器释放的颗粒直径以1〜5pm最理想。采用pMDI,需观察受试者能否恰当和充分地吸入药物，若吸气深度不足、时间过短、与释雾不同步，推荐使用储雾罐。但也要避免过度吸入、深呼吸所致的不良反应，如受试者心悸、心律失常或发生肌肉震颤等。建议应用标准剂量的支气管舒张剂，尤其是对个体患者的连续监测或成组患者的比较时，应采用统一的吸入剂型、剂量及药物成分。5.2肺功能检查方法质量控制［8,9,10,11,12］应严格遵循各类肺功能测定方法的质量控制(参照相应方法的操作指南)，概述如下。常规肺通气方法以最大的力量、最快的速度迅速呼气，使最大呼气峰流量(PEF)尖峰迅速出现，外推容积＜5%。呼气无中断、无咳嗽、无声门关闭、无双吸气使曲线平滑。吸气相同样应尽最大努力，流速容积曲线(FVL)闭合。2次最佳用力肺活量(FVC)及FEV1的变异率应＜5%。呼气持续时间不同年龄段均不一致，应鼓励患儿呼气至最大限度(可伴儿童游戏程序)，出现呼气平台，并尽量能超过1s［9］。IOS方法、潮气呼吸法检测过程中保持呼吸曲线平稳，避免咳嗽、发声、吞咽等动作；患儿舌应置于咬口之下；避免穿过紧的衣服，测试过程中不能漏气［3］。潮气呼吸肺功能检测过程在患儿平静呼吸状态下进行，其检测的质量控制主要在于技术人员的操作过程。测试时应保证检测系统密封性，需选择合适的面罩、调整好面罩的位置和角度、避免在检测过程中患儿有头面部活动，影响密封性，开始检查后及检查过程中，随时观察潮气量等参数，潮气量太低(降低幅度＞10%预计水平)，或患儿潮气量等参数波动过大，如单位公斤体质量潮气量(VT/kg)、TPTEF/TE、VPTEF/VE的差异＞10%，应重新检查检测系统，确定是否漏气。6结果判定标准和报告规范6.1阳性结果判断标准使用常规肺通气方法测定时，FEV1改善率＞12%作为BDT阳性判定标准［3,7,9］。部分临床研究结果提示，IOS方法对3〜4岁以上患儿应用有较高敏感性，以Zrs、R5下降＞20%,X5下降＞30%为呼吸道阻力显著改善，有较高的敏感度和特异度［13,14］。有研究表明低频电阻抗面积(Alx)的变化倍数是哮喘诊断准确性较好的参数，但具体标准尚待验证性研究确立［14］。潮气呼吸法对2岁以上婴幼儿哮喘具有一定诊断价值，有研究者提出TPTEF/TE或VPEF/VE任意一个改善率＞15%为呼吸道功能显著改善［15,16,17］。另外，尝试应用体积描记法行BDT的临床资料结果报道适于4〜18岁患儿，敏感性和特异性均高于潮气呼吸法，呼吸道总阻力(sRtot)改善率＞25%为呼吸道功能显著改善［18,19,20］,但具体标准尚需进一步研究验证。6.2结果报告BDT结果报告规范包括肺功能测定方法、所用药物、用药方法和结果描述等。示例：1例8岁支气管哮喘合并变应性鼻炎患儿，使用支气管舒张剂前肺功能显示阻塞性通气功能障碍，舒张前报告见图1；雾化吸入0.20%硫酸沙丁胺醇1.8mL,15min后复测肺功能，使用支气管舒张剂后舒张结果显示BDT阳性，见图2

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丁成-6-±101«|*\像gwREmSLw3zfi5L«Lm威w图1支气管舒张试验用药前肺功能Figure1BaselinepulmonaryfunctionresultbeforebronchodilatoradministrationM卒#ttH腿IFI3-I口JtJlM卒#ttH腿IFI3-I口JtJl矽此kt氏值皿无窒sksaarllaJIL

名槌£&」图2支气管舒张试验阳性1例检查结果Figure2Onecasewithpositivebronchialdilationtest7临床意义7.1诊断与鉴别诊断支气管哮喘BDT阳性是呼吸道可逆性气流受限的客观指标之一，已作为支气管哮喘的诊断标准之一。临床疑诊哮喘但症状不典型者，BDT阳性提示存在可逆性气流受限，有助于哮喘诊断［21］。此外，部分临床控制的哮喘患儿，可表现为基础肺通气功能正常而BDT阳性，提示患儿存在潜在呼吸道痉挛因素和应用支气管舒张剂有益［22］。阴性结果除了不存在可逆性气流受限这一临床结论之外，并不代表呼吸道缩窄必不可逆，如果临床考虑哮喘，此时可采用其他方法了解气流受限可逆性，若存在下述任一试验阳性仍符合哮喘诊断，包括：(1)采用呼气峰流速仪连续2周监测患儿PEF的日变异率［PEF日变异率=(PEFmax-PEFmin)/(PEFmax+PEFmin)x1/2］,儿童变异率＞13%时提示存在可逆性气流受限［23］;(2)抗炎治疗后肺通气功能改善，给予吸入糖皮质激素和/或抗白三烯药物治疗后4〜8周，FEV1增加＞12%(计算方法见前述)亦可说明存在可逆性气流受限［2］。7.2指导治疗BDT还可用于评价某种支气管舒张药物的疗效，以指导治疗。如某些患者联合SABA与异丙托溴铵雾化吸入，可达到BDT阳性标准，可据此指导患者正确用药，提高治疗依从性［24］。7.3阴性结果分析不存在可逆性气流阻塞。轻度呼吸道缩窄，肺功能接近正常，用药后呼吸道舒张的程度较小。较多的分泌物堵塞呼吸道，如重症哮喘患者支气管腔内常有大量黏液栓，影响吸入药物在呼吸道的沉积和作用。此种情况通常建议行抗哮喘呼吸道炎性治疗4〜8周后比较肺功能变化程度。质量控制存在疑问，包括药物吸入方法不当、使用药物剂量不足、试验前未按照检查前准备停用支气管舒张剂或影响结果的药物。(6)缩窄的呼吸道对该种支气管舒张剂不敏感，但并不一定对所有舒张剂均不敏感，此时应考虑联合用其他支气管舒张剂再作检查，如尝试联合应用异丙托溴铵。异丙托溴铵雾化溶液推荐剂量为体质量＜20kg患儿每次给药250pg，体质量＞20kg患儿每次给药500pgo应用异丙托溴铵气雾剂时，药物说明书(https://)推荐3-12岁患儿单次用量为17〜34pg[不含氟利昂(CFC-free)配方