儿保门诊常规

儿保门诊诊疗常规儿保门诊常规一、 健康检查的次数0〜6月，每月一次；6〜12月，三月一次；12月〜3岁，半年一次；3岁以上，一年一次。二、 儿保门诊的工作内容挂号预诊凡健康无传染病的小儿，可给挂号。初诊时填写健康检查卡首页项目，根据出生年月，编排保健号填入登记本。复诊时按保健号抽取记录卡。门诊结束及时整理记录卡。测量体重：测量要求迅速轻放，记录到0.01kg，衣服要求脱到单衣单裤，测量过程注意小儿保暖和安全，与前次比较有疑问时重称一次进行复核。身长：脱去鞋袜，不戴帽，穿单衣裤。3岁以内，仰卧于卧式身长板中线上，小儿头顶触及头板，测量者左手按住小儿双膝，使双下肢伸直，并紧贴板面，右手移动活板，使触及足底，读二侧刻度，读到0.1cm°3岁以上站立于儿童身长立尺前，足跟并拢，脚尖稍分开，脚跟、臀部和两肩胛间几个点同时靠着立柱，头部保持正直位置，视线向前，移动身长尺上端小木板，放平于头顶，读数。坐高：量顶臀长，3岁以内用卧式量板，小儿仰卧与测身长时相同，测者一手握小儿二足，使小儿二腿弯曲成直角不用尿布，移动活板，使压紧臀部，操作时注意小儿背部，不能离开底板平面岁以上小儿坐于坐高计凳上，坐时两大腿靠拢紧贴凳面与躯干成直角，膝关节屈曲成直角，头与肩部位置与量身长时要求相同，移下头板与头顶接触，读数。头围：将软尺零点固定于头部一侧齐眉弓上缘，将软尺紧贴皮肤，绕经枕骨结节最高点回至零点，读数。精确到0.1cm，量时卷尺紧贴头皮。胸围：3岁以下小儿仰卧或立位，3岁以上取立位，两手自然平放或下垂。用软皮尺经二肩胛骨下角至乳头下交界于胸骨中线第四肋骨水平上，读呼与吸之间的平均胸围，精确到0.1cm。问诊了解喂养史(包括以往与目前)，生活史、户外活动、睡眠情况等，上次检查到这次检查间患过什么病，以及治疗情况。体格检查一般外表头颅：形态、骨缝、前囟、后囟，头皮有无皮脂渗出，毛发有否枕秃，颅骨有否软化、乒乓感等。(3)颈部：有无淋巴结肿大，有无斜颈。皮肤：有无红臀、湿疹、褶烂及破损等，要注意有无黄疸、皮疹或瘀点。眼、耳、鼻有无分泌物，炎症，砂眼等。口腔：有无溃疡、鹅口疮，舌系带是否过短，咽部扁桃体有否红肿，有无龋齿。胸部：检查胸廓有无畸形、肋串、鸡胸、赫氏沟等，以及心肺部听诊。(8)腹部：肝脾情况，有无腹块，肝、脾触诊。生殖器：注意有无疝气，鞘膜积液，隐睾等。髋部与臀部：注意有否髋关节脱位(分臀试验，臀纹对称情况)。四肢：注意有否畸形，多指，有否手镯，脚镯，“O”形腿，"X”形腿等。精神、神经发育情况观察：包括动作发育、语言发育和社会适应能力等，与正常儿相比，是否落后，有无智力不正常现象。化验：6个月和1岁时测定血红蛋白和红血球计数。发育筛查：9个月和5岁进行智力筛查，可疑及异常者1〜3月后复查。听力筛查：9个月进行听力筛查，可疑异常者，作脑干听觉诱发电位检查。进行小儿生长发育评价，根据测量、体检等的结果，结合正常小儿生长发育的规律与正常生理过程，来评价小儿生长发育情况，并分析影响小儿生长发育因素，从而指导家长积极地创造条件以促进小儿的健康。10.进行科学育儿指导和宣教合理喂养：乳儿提倡母乳喂养，及时添加辅助食品，以维持营养平衡，并为断奶作好必要的准备，逐步培养良好的饮食习惯，幼儿应防止偏食，不吃零食，1.5~2岁应培养独立进食技能。合理安排生活日程，保证足够的睡眠。根据小儿神经精神发育顺序，指导家长进行早期教养，促进小儿智力发育。并应注意情感、意志、品行、道德等的培养，重视心理卫生。体格锻炼，多做户外活动，接触新鲜空气，多接触阳光。衣着宜宽大、轻便、柔软，防止束胸，衣着勿过多。清洁卫生宣教。疾病防治知识宣教，可根据发病季节，进行防病宣教。进行必要的矫治与疾病处理。11.预约下次检查日期。维生素D缺乏性佝偻病防治常规参照上海市婴幼儿缺D性佝偻病防治方案一、 诊断标准应根据病史、症状、体征，结合年龄、季节、喂养、生活管理等情况综合分析，有条件者应作血生化及腕部X线片检查，必要时测血25(OH)D含量。病史中应注意婴幼儿，尤其是早产、双胎、以及平时阳光直照时间少或维生素。摄入不足，及生长速度过快的婴幼儿。冬春季节是该病高发季节。另外，应注意有慢性胃肠道或肝肾疾病的小儿。二、 症状主要症状：夜惊，指睡眠时经常惊跳，外界轻微刺激突然惊醒、惊哭、惊叫一夜在三次以上；多汗，指除哭闹、哺乳时出汗外，每次睡后枕头湿、内衣湿、汗味异臭。与衣着、室温、气温无关。次要症状，烦躁不安，不易入睡(有缺D可能时，应除外其他原因)。三、 体征主要体征：乒乓头，指检查时，用大拇指固定于小儿额部，其余四指轻压小儿枕骨和顶骨中央部位时，可感觉颅骨内陷，多见于2-6个月婴儿。方颅，骨样组织增生使额骨及顶骨双侧呈对称性隆起，多见于8-9个月以上婴儿。肋串珠，指肋骨和肋软骨交界处可触及或看到钝园形隆起，以两侧第7-10肋最明显，上下排列呈串珠状。鸡胸或漏斗胸(排除先天性因素)，指胸骨前凸或胸骨剑突部向内凹陷。典型肋膈沟，指膈肌附着处肋骨受膈肌牵拉而内陷，同时其下部因腹大而外翻，形成一条沿肋骨走向的横沟。手镯、脚镯，指手腕、脚踝处可扪及甚至看到肥厚的骨骺形成的钝圆形环状隆起，称为佝偻病手镯或脚镯。“X”、“O”型腿，检查患儿下肢时，两膝关节靠拢，两踝关节不能靠拢而分离，为“X”形腿，如果两足跟靠拢，两膝关节不能靠拢而分离，为“O”形腿；分离距离＜3cm者为轻度、3-6cm为中度、＞6cm为重度。开始行走后出现下肢畸形。佝偻病还会引起其他骨骼改变，如扁平骨盆，脊柱后突或侧弯。次要体征：枕秃，肋外翻，囟门晚闭(指18个月以上未闭，还应除外其他因素)，萌牙迟缓(乳牙10个月以上未出，除外其他因素)。四、 血生化钙磷乘积＜30提示活动期，30-40提示可疑。碱性磷酸酶，金氏法＞30u提示活动期，20-30U提示可疑；酶偶联法或动力学法＞235.0u/L。五、 腕部X线片干骺端毛刷状或杯口状改变为中重度活动期，干骺端临钙线稍模糊或消失为早期，侧刺应结合临床。六、 评定方法（一） 分期：根据症状轻重分期。活动期：（1）一项主要症状加主要体征中任何二项。（2）一项主要症状加主要体征中任何一项及次要体征中任何二项。（3）近期任何一项主要症状明显或加剧而有次要体征中任何二项，又无其他原因时，虽不列为佝偻病诊断，但应加强防治。（4）X线腕片改变明显，单项亦可诊断，但应查找病因。（5）未满三个月婴儿出现“乒乓头”体征者，应有二个主要症状，大于三个月“乒乓头”有一个主要或次要症状。恢复期：症状减轻或消失，体征减轻，或X线腕片干骺端密度增高、增厚。后遗症期：仅残留体征，而无症状，血生化及X线腕片无活动性改变。（二） 分度：活动期佝偻病根据骨骼改变程度分度轻度：＜3个月可触及乒乓头，范围＜1.5cm；＞6个月顶方、额方或四方头。中度：＞3个月乒乓头范围＞1.5cm；或有轻度鸡胸，轻度X、O型腿。重度：除外呼吸系统疾病影响，而有明显鸡胸，有明显X、O型腿，手镯，脚镯。七、 预防（一）重点对象孕母体弱，妊娠后期未经维生素D及钙剂预防，冬春季出生的新生儿，以及早产、多胎、体弱多病（尤其是反复腹泻）儿，体重不足或生长过速、户外活动较少的2足岁以下小儿（部分宜预防至3足岁）。（二）方法在争取日照、科学喂养、加强生活管理、增强体质、防治疾病的基础上，必要时应用药物预防。对1岁以内，而无腹泻的一般小儿可口服儿童用浓缩鱼肝油（每克含维生素A10000IU,维生素D5000IU）每日3-5滴，不宜过多，或使用贝特令、伊可新（每日一囊，不可多服）。口服钙粉，元素钙300〜400毫克/天，但应扣除膳食中的钙摄入量。重点对象在生后1月至1岁内可于冬（10-12月）、春（1-3月）各肌注维生素D320-30万IU,或口服英康利（胆维丁乳）1支，亦可于10月至次年3月，每月口服维生素D。纯制剂5-10万IU，必要时第二年仍可同样应用。八、治疗活动性佝偻病轻度肌注维生素D330万IU，或口服英康利一支即可；中度隔一个月后再肌注30万IU已足，绝大多数在半个月后症状减轻，但X线腕片骨改变恢复正常需待二个月以上，故不必操之过急。如疗程结束尚在冬春季节可改预防量。至于中度佝偻病，上海市已极少见，如经上述治疗仍未见效，应进一步作血生化等检查，以资鉴别，排除抗维生素D佝偻病等。轻度骨骼畸形可通过体格锻炼矫正。只有严重的骨骼畸形于4岁后请骨科诊治。小儿营养不良一、 诊断标准：病史：喂养不当：蛋白质及热量供给不足。疾病：腹泻病，反复呼吸道感染，先天畸形等所致消化吸收利用障碍。先天不足：早产儿，小样儿等。诊断方法：按上海地区1993年5月制定的营养不良诊断方法。轻度：按年龄测体重(W/A)低于第10百分位数，按身高测体重(W/H)低于第10百分位数。重度：按年龄测体重(W/A)低于第3百分位数，按身高测体重(W/H)低于第3百分位数。二、 治疗寻找病灶，去除病因，积极治疗原发病。调整饮食，合理选择食物，保证能量供应，如轻度营养不良可逐渐增加热卡到每天120-150kcal/kg，待体重接近正常后，再恢复到正常生理需要的热量。促进消化和改善代谢功能药物疗法：给予各种消化酶以助消化，口服各种维生素及微量元素。病情严重者，可酌情选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等静脉注射。中医治疗：健脾益气，消积导滞，推拿捏脊等。治疗并发症：及时发现和纠正电解质紊乱和酸中毒；纠正同时存在的严重贫血及营养素缺乏症。三、 电脑营养分析：有条件的可通过计算机对一日的膳食情况，进行营养分析，并进行针对性的指导。四、 随访间隔时间：一岁以内每月随访一次。一岁以上，轻度每2〜3个月一次；重度每月一次(器质性疾病除外)。五、 好转标准体格评价按身高测体重大于等于第10百分位数和/或年龄测体重大于等于第10百分数。六、结案标准6个月内婴儿，达到好转标准后，再随访一次。6〜12个月达到好转标准后，再随访二次。12个月以上达到好转标准后，再随访三次。心理行为障碍精神发育迟滞精神发育迟缓（mentalretardation,MR）又称智力低下，是一组由生物、心理、社会多种因素引起的疾病。病原及发病机制复杂。一、 诊断要点发生在儿童时期，起病年龄小于18周岁；一般智力功能明显低于一般水平，智商（IQ）在X-2SD以下；社会适应存在明显缺陷，较相同文化背景的同龄儿显著低弱；以上1〜3条为诊断MR所必需。辅助检查神经影像学检查（如CT、MRI）、内分泌、神经生化、染色体和分子遗传学分析、脑电图、脑干诱发电位检测等可能有阳性结果，也可能无异常发现。病因诊断较困难。但根据病史、体检和有关实验室检查，可明确是否存在某些异常代谢性疾病，如苯丙酮尿症、Down’s综合症、甲状腺功能低下等。二、 分级MR分级方法有多种，现一般将MR分为四级，见下表。精神发育迟滞的分级（以wechsler量表为例）等级智商接受教育能力适应能力轻度50〜69可教育经教育可独立适应中度35〜49可训练简单技能，半独立生活重度20〜34难以训练完全监护下生活半自理极重度<20需全面照顾完全监护，不能自理三、治疗病因治疗对有治疗可能的病因应及早治疗，愈早愈好。如甲状腺功能低下、苯丙酮尿症等。对症处理纠正缺陷，纠正视、听障碍，控制癫痫发作。教育和训练加强教育和训练极为重要，根据患儿智力水平，采取相应的教育方法。包括家庭教育，特殊教育、普通小学教育和康复训练等。药物治疗除了特殊病因外，其他神经细胞营养药物作用尚不明确，常用的有脑复新、脑活素、维生素B「B6等。此外，应积极创造良好的社会和家庭环境，普及儿童发育及儿童心理学知识，提高父母及教师水平。口吃是一种表现为语言节律异常的言语障碍。一、 诊断要点讲话出现发声或单词的重复、停顿或发声延长，明显影响说话的流畅性；须除外神经系统疾病；须与正常儿童相鉴别，正常儿童在2〜4岁期间说话时为了选择词汇，常常出现停顿、犹豫不决的现象，但不伴有发育器官的肌肉痉挛。二、 治疗父母指导减少应激性因素，创造自然宽松的说话环境。心理治疗支持性心理治疗等用以消除紧张，增加自信。语言训练学龄前儿童不必进行特殊的语言矫正。学龄儿童必须进行言语矫正训练。药物治疗对焦虑情绪明显者，可用一些抗焦虑药物。多动性障碍（儿童多动综合征）多动性障碍也称儿童多动综合征，是儿童期较常见的一种行为障碍。以注意损害和多动为主要特征，伴冲动性，常有不同程度的学习困难，而智力正常或基本正常。男孩多于女孩，比例为4〜9:1。一、 诊断要点年龄6岁以上；注意损害和多动症状持续6个月以上，可伴有冲动、任性、学习困难、认知功能障碍，可有行为问题；智力正常或基本正常，无明显神经系统阳性体征；排除其他行为和情绪障碍；需与精神发育迟滞、儿童焦虑症、儿童孤独症等相鉴别，此外应注意勿将初入小学适应不良者以及正常儿童误诊为多动性障碍。二、 治疗应采取综合性措施家庭与学校配合；行为治疗；注意力训练；药物治疗 主要用中枢兴奋剂，如哌醋甲酯(利他林)、匹莫林。此外三环类抗抑郁剂丙咪嗪也有一定疗效。学习困难一、 定义学习困难问题复杂多样，不同学科的研究者总是从自己的观点和立场来考察学习困难，往往只涉及问题的一部分。目前我国学者的定义包括一些几点：学习困难儿童的智力是正常的，即智商在正常范围内；造成学习困难的原因既可以是知觉缺陷、脑损伤、多动性障碍、失读症、发展性失语症，也可能是情绪障碍、环境或教育不利；学习困难具体表现在听、说、读、写、拼音、推理或数学计算方面能力不足，注意范围狭小、持久性也短，社会交往有困难，还可能存在一定的行为障碍。二、 诊断内容儿童早期经历 出生史、体格生长史、疾病史、饮食和睡眠习惯、发展史(包括运动、语言、社会交往、适应能力)及教育史；社会文化背景家庭背景、学校背景；儿童的一般智力水平，注意力集中情况；儿童运动能力的发育情况；儿童学习现状；儿童社会情绪与行为。三、 指导训练训练特征综合性全面整体训练；生态性训练模式一一小组教学与个别化训练相结合；家庭、父母参与；愉快的游戏性学习；以鼓励为主的评价方式。训练内容⑴运动能力训练；⑵认知能力训练；注意力训练；语言能力训练；⑸自我意识与社会情感的训练。儿童恐怖症儿童恐怖症是只对某些物体或某些特殊环境明知不存在对自身具有真实的危险，却产生异常强烈的恐怖，伴有焦虑情绪及自主神经系统功能紊乱症状，并有回避行为以期达到解除恐怖所致的痛苦。一、诊断要点患儿对某物(人)或处境感到害怕，出现强烈的焦虑反应或回避反应；症状严重干扰了患儿生活、学习和人际交往；患儿为此感到苦恼，自知力存在；除外其他精神疾病。二、治疗心理治疗是治疗恐怖症的主要方式。包括行为治疗，如系统脱敏法、示范法、冲击疗法，肌肉松弛训练；药物治疗如多虑平、氯丙咪嗪、小剂量抗焦虑剂、SSIR等。学校恐怖症学校恐怖症是儿童对学校特定环境异常恐惧，强烈地拒绝上学的严重情绪障碍。一、诊断要点去学校产生严重困难；严重的情绪焦虑；父母明知病儿在家是因恐怖不去上学；无明显的反社会行为。二、治疗支持性心理治疗；家庭治疗；药物治疗：抗焦虑、抗抑郁药物。吸吮指癖吸拇指癖指小儿长时间地、非常顽固地吸吮拇指的习惯。周岁内婴儿多见。可持续至2〜3岁，极少数可至13岁以上。矫治去除病因，对小儿多加关爱和照顾；分散注意；厌恶疗法。习惯性擦腿动作习惯性擦腿指小儿摩擦会阴部的习惯动作，摩擦时两颊潮红、双眼凝视，有时额部或全身微汗。常在睡前、醒后或独处时出现。多数为2岁以上小儿，女孩多于男孩。矫治寻找病因，对因治疗（局部湿疹、蛲虫、炎症等）；家长不要在小儿面前流露焦虑情绪，更不能责罚或歧视小儿；说服教育，预防解释；培养良好生活习惯与睡眠习惯。幼托机构常规一、 健康检查入托前体格检查：小儿入托幼机构前，必须经过医务人员全面的体格检查，并进行听力筛查、查血Hb。一年中有菌痢史及一周内有腹泻史者应作大便培养。凡有肝炎、结核等接触史者，不论年龄大小，均应进一步检查，证明其目前为健康儿童，才能入所。如可疑传染病接触者，必须检疫，经潜伏期、隔离期满后不发病方能入所。定期体格检查：1岁以内婴儿每3个月体检一次，1〜3岁幼儿每半年一次，3岁以上每年1次。可系统了解小儿生长发育状况，提出建议，早期矫治发育偏离。二、 托幼机构管理督促、培训托幼机构工作人员，共同搞好传染病预防及管理、生活日程的安排和合理教养、饮食管理、环境卫生及工作人员的个人卫生的管理、小儿体格锻炼的合理管理。通过培训及宣教工作，采取多种方式，丰富家长的科学育儿知识，配合托儿所工作人员，一起把小儿保健工作做好。智力测验常规一、 智测对象儿保体检小儿于9个月及5岁时进行智能筛查，第一次测试结果可疑或异常（DQ/IQ<85）者定期进行复查。除上述年龄外，体检中如发现小儿动作、语言、理解等方面有偏离正常之可能，应进行智测以利早期诊断与早期治疗。因各种原因要求作智测者，如学习困难、发育落后、脑积水、癫痫等。其他科室诊疗需要作智力评估者。二、 智测环境室内布置简洁，只需一桌二椅。墙上不应张贴画片或图表，桌面上不放与智测无关的物品，尽量减少不必要的刺激物。并保持环境安静。三、智测注意点智力测验是一种科学方法，是一项专业性技术，必须由经过专门训练的、对小儿发育熟悉、对测验方法有足够知识，并且有一定实践经验的人员来进行。按不同年龄，不同智力情况及不同需要选择适合的智力量表。严格按指导语进行测试，按标准进行评定。使小儿适应测验场合，因测验过程需小儿主动合作，主试应尽量与被试（小儿）建立良好关系，以激发其最佳动因。婴儿受试可坐在家长腿上，儿童应坐在椅子上，靠近桌边，使他在测试时易于接触测试物。测验开始，检查者只留需要的一或数样测试物，其余物品都应从桌面上移去，以免小儿分散注意力。测试过程无论小儿回答（或表现）正确与否，都应对其进行表扬（“好”），不能指出“对”或“错”，以使小儿保持良好情绪。对家长的解释：测验开始前，向家长讲明该测验的作用，并要求其在小儿测试过程中保持沉默与镇静，切忌对小儿提示或责备，以免干扰测试进行，影响结果。测试结束，婉转对家长说明测试结果，如有疑问，应耐心作解释。对弱智儿的家长给予必要的指导。智力测验智力测验能评出IQ或DQ，具有较为准确的参考价值。测试所需时间较长，一般需1小时左右。而且需要一定设备，测试工具都须标准化。本科室目前开展的智力测验如下：一、韦氏学龄前与学龄初期儿童智力量表（WPPSI）适用年龄为4〜6.5岁。内容分语言和操作二大类。语言性的包括问答、词汇、算术、类同及理解5个分测验；操作性的有动物房、图画填充、迷宫、几何图形及木块图案5个分测验。计算方法①每一分测验评出初分，再从初分和量表分换算表中查得每一分测验的量表分；②将语言及操作二类分测验的量表分分别相加，求得语言量表分与操作量表分；③将语言和操作量表分相加得总量表分；④由量表分和智商的换算表中查出语言IQ，操作IQ及总IQ。计算IQ采用离差法，均数为100,标准差为15。智力分类见下表，智力分类表IQ 类别N130极优120〜129优秀110〜119中上90〜109中等80〜89中下70〜79边缘W69弱智二、 韦氏儿童智力量表（WISC-R）适用年龄为6〜16岁。内容分语言和操作两大类，语言性的有常识、类同、算术、词汇、理解、背数6个分测验；操作性的有填图、排列、积木、拼图、译码、迷津6个分测验。一般情况测验者只需完成语言和操作各5个分测验（另2个为备用测验）。计算方法也是先评初分，再由初分查出量表分，最后从量表和智商的换算表查出语言IQ、操作IQ及总IQ。韦氏量表的均数为100，标准差为15。智力分类同WPPSIo三、 盖泽尔（Gesell）发育诊断方法适用年龄4周〜36个月。有8个枢纽龄（4周、16周、28周、40周、52周、18月、24月、36月），规定了与小儿发育相适应的项目。分属动作能、应物能、言语能和应人能四个能区。测试时选择检查程序应按小儿的发育规律。测试完毕，评出4个能区的MA，再按公式DQ=MD/CAx100计算出四个能区的DQ。最后综观全局，以应物能与言语能区的表现为主，评出中MA，算出总DQ。DQN85为正常，如DQ<85时可能表明机体存在某种损伤，如DQ明显低于65〜75时，则可能有严重的落后。四、 希一内学习能力测验（中国常模）希一内学习能力测验（Hiskey-Nebraska学习能力测验）简称H-NTLA，由美国M.S.Hiskey教授在1941年为聋哑人设计。适用于3〜17岁儿童，也可用于成年人。在1957年又发表了正常听力儿童的常模。该测验用手势语（聋哑儿童）或少量指导语（正常听力儿童）从12个分测验评价聋儿学习能力。1986年由山西医学院引进我国，并进行了中国常模的修订。1.12个分测验及适用年龄（1） 穿珠（3〜10岁）（2） 记颜色（3〜10岁）（3） 辨认图画（3〜10岁）（4） 看图联想（3〜10岁）（5） 折纸（3〜10岁）（6） 短期视觉记忆（所有年龄）（7） 摆方木（所有年龄）（8） 完成图画（所有年龄）（9） 记数字（10） 迷方（11岁以上）（11） 图画类同（11岁以上）（12）空间推理（11岁以上）评定方法（1） 小年龄组测前8个分测验，初分用中位数得出智龄，再与实际年龄结合得到智商。（2） 大年龄组测后7个分测验，初分转换成量表分，由量表分得到智商。智商的均数为100，标准差为15。五、智力筛查智力筛查是简缩的智力测验，其项目多从经典的智力测验中挑选出来，要求能反映出被试的智力水平，又能快速完成，并有较明确结果。本科室目前开展的智力筛查如下：丹佛发育筛选检查（DDST）适用于出生〜6岁小儿（4岁以下较适）。共有105个项目，分属四个能区：应人能、精细动作、语言能和大运动（粗动作）。测试前先计算出小儿年龄（1岁以下早产儿应作相应调整），在测验表上严格划出年龄线。测试时每个能区先进行年龄线前左测项目（因为那些项目小儿容易成功），在逐渐移向右侧，项目难度逐渐增加，直到小儿在该能区年龄线右测有3项失败。DDST仅作筛查之用，结果评为正常、可疑、异常。如不合作项目为数太多，将其误评为失败项目会导致“可疑”或“异常”的结果，则不能草率作评定，而应该用“无法测定”来表示。若测试结果是“异常”、“可疑”或“无法测定”者，应于1〜3月后复试。如复试结果仍不能评为“正常”，则应作进一步检查。图片词汇测试法（PPVT）以美国PPVT为兰本，经翻译、修改并在上海市儿童中作了标准化。修改后的PPVT共有120组黑白图片（每4张组图成一组），每一组图片中每一图代表1个词汇。图片的顺序按所测词汇从易到难排列。测试时由主试说一个词，叫小儿从一组图片的4幅图中指出代表这个词的一幅图，与答案符合得1分，否则不得分。根据得分数可在量表中查得小儿的智龄、智商和百分位数。适用年龄3岁3个月〜8岁，智力低下儿可至9岁。PPVT也可作为诊断语言障碍中词汇听觉联想能力的单项测验方法。采用离差智商，均数为100，标准差为15。绘人试验绘人试验是一种简单易行的智能筛查方法。测试时只需给儿童一枝铅笔、一张纸、一块橡皮，嘱他画一个人像，无需其他指导语。一般有绘画能力的儿童均能适用，时间约10〜20分钟。适用于5〜12岁儿童，最适年龄为5〜9岁。绘人试验简单方便，用于集体智能筛选更显得简便、省时，但其有一定局限性，因此绘人试验结果评价时应慎重，尤其对受过绘画训练的儿童。评价方法：先根据儿童绘出的人进行评分(最高分为50)，再按儿童年龄和绘人分数，从“绘人智商表”中查出相对应的智商值。评价智商按5级法，高智能IQN130；中上智能115WIQ<130；中等智能85WIQ<115；中下智能70WIQ<85；低智能IQ<70。瑞文测验原名“渐进矩形”是一种非文字的智力测验，是测验一个人的观察力及清晰思维的能力。现我们常用的是瑞文测验联合型(CombinedRaven’sTest简称CRT)。适用年龄5〜75岁。该测验由六个单元构成，每单元包括12个测试题，六单元共72题。每个测验由一张抽象的图案或一系列的图形构成一个方阵，方阵右下方缺失一块，要求受试者从呈现在下面另外6小块或8小块图片中选一块符合方阵整体结构的图片填补上去，使图案或方阵成为一个完美的整体。测题排列顺序从易到难，矩阵结构越来越复杂，要求的思维操作也是从直接观察到间接抽象推理的渐进过程。评分为二级评分，答对一题得1分，否则为0分。由得分可转化为离差IQ分数。智力分类见下表。智力分类表IQ类别N130极优120〜129优秀110〜119中上90〜109中等80〜89中下70〜79边缘<70弱智0〜6岁发育筛查测验(DevelopmentalScreeningTestforChildundersix,简称DST)DST由上海医科大学儿科医院编制，采用运动、社会适应及智力三个能区的模式。运动能区主要测定神经肌肉成熟状况、全身运动的发展、运动协调和平衡等；社会适应能区主要测定对现实社会文化的个人反应能力和料理自己生活的能力；智力能区包括语言和应物/操作二部分，通过测定各种感知和认知活动了解儿童智力发展水平。DST共有120个项目，在运动能区和社会适应能区各有30个项目，在智力能区则有60个项目，测验从0个月〜96个月共分29个年龄组，适用年龄是出生〜83个月，即用于6岁以下儿童。虽然测验表中的项目一直延伸到96个月，但这仅是为了使6岁以下儿童超过平均水平的能力也得到合理的评价。评分每通过一项得1分，先计算智力能区原始分和原始总分，然后在常模表中分别查出智力指数(MI)和发育商(DQ)。MI和DQ采用离差法，均数为100，标准差为15。此外还能用定性方式表达，具体标准为：DQ或MIN85为正常；70〜84为可疑；＜70为异常。NJ22注意力缺陷测试常规一、 测试仪操作步骤预置测试仪各开关和功能键及测试程序。在测试工作前15分钟开启上面板右上角电源开关，电源指示灯亮，作为测试仪预热，同时开启热笔开关。在测试前先置关闭、预备、记录开关在关闭的位置，记录器两个信号开关置关位置（白点朝上）。测试者用酒精棉球擦净被测者左右太阳穴及额头偏中间部位，然后用棉球擦净探头，在金属片上涂上导电胶，用医用橡皮胶将探头贴在被测者用酒精棉球擦净的三个部位上，然后将探头的三芯插头插入已预热的仪器面板右下角的插座上。测试时按下慢走纸键，按下快扫视键，将正弦显示键揿下。开始一分钟记录仪不工作，一分钟后开启二个记录仪信号开关，同时揿下关闭、预备、记录键中的记录位、描记正式开始。测试一分钟变速，一分钟匀速，一分钟凝视。测试后必须揿下关闭键，关掉二个记录仪信号开关，撕下记录纸。二、 测试注意点儿童在测试注意力缺陷之前先让他平静下来（约5分钟），儿童若面部有汗水应擦干。探头粘贴部分，必须擦净油脂，贴时要贴紧，防止间隙。注意将右探头按记号对应贴入。儿童应坐在离光点面板35cm处的正中处，嘱儿童双眼注视光点运动，注视时只可左右转动眼球，头部不得前后左右转动。测试前应根据儿童身高，调整仪器光点面板于儿童视线适合的高度。测试仪适用于6岁半至10岁半智力正常的儿童。三、 注意力缺陷分值判别将记录纸上记录的测试曲线与标准曲线进行对照，得到注意力缺陷分值。变速及匀速的跟踪峰幅度过低某处峰一峰高度小于测试的峰一峰平均高度的2/3为一次缺陷。波形突变一个周期内与参考波形比较，偏离的垂直分量＞8mm，水平分量＞5mm为一次缺陷。波形直线上升或下降一个周期内出现二处或二处以上大于上述标准80%的突跳为0.5次缺陷。曲线平坦，起伏W30mm范围内。曲线上下起伏＞10mm者为一次缺陷。曲线突跳在16mm范围内，高大于8mm，宽度大于4mm的突跳当顶部不是尖的或园的，即为一处缺陷。四、使用注意事项及维护测试仪必须安放在安静、干燥环境，温度5〜35©相对湿度W80%，周围无强烈的电磁干扰和机械震动，无腐蚀气体。供电电源电压220土22V，频率50土IHZ。供电电源有良好的接地线，不允许在两眼插座上工作。不测试时，严禁揿下关闭、预备、记录键中的记录键。记录纸斗与仪器是配对的，不能用不配对的记录纸斗。记录纸上纸芯园筒必须在记录纸中央，不能偏向一头。探头导线不允许用力拉动。记录笔压力不能过大或过小，可以转动记录笔尾部螺帽来调节记录笔的压力，若笔松动可旋紧笔侧面的固紧螺丝。探头插头去掉，开机后揿校正键即为定标测试，若画出的方波高度小于15mm的应送到生产单位校正。调节光点曲线增益钮，若参考曲线幅度不变化，应送生产单位校正。脑干电位测定常规一、 测试前病人准备测试前一天晚上洗净头发、前额、耳垂、乳突等部位。72小时内未用镇静剂。要求患者心肺功能处于稳定状态，能适应一般仪器测试。二、 年长儿如能合作可在不使用镇静剂情况下进行测定。测试前晚让小儿少睡、早起（具体时间随年龄不同而异），以利测试时小儿易于入睡，不合作小儿可使用镇静剂使其入睡。用水合氯醛，口服：第一次剂量40mg/kg，如有必要，30〜45分钟后可再增加10mg/kg。注意事项：①询问肝、肾脏疾病史、药物过敏史，以及以前用水合氯醛后有无睡眠呼吸暂停（窒息）病史。②服水合氯醛前二小时应少睡少吃。三、 双耳注意有无中耳渗出液。应去除盯聍，听力差的应先作耳科检查。四、 使用水合氯醛后，要求抱着小孩，以免跌倒。五、 安放电极前，局部清洁皮肤，应用丙酮及95%酒精脱脂，再安上已涂导电膏的电极。电极取镀银盘状电极，电阻应＜5KQ（最好＜2KQ），电极安放于前额正中，及两侧耳垂（6月以下的安放于双乳突）。六、 检测过程中随时注意小儿状态，密切观察仪器设备运行情况及时观察记录。七、 检测室内应具备一定的急救药品。心理咨询精神发育迟滞(mentalretardation)精神发育迟滞是一组由生物、心理、社会多种因素引起的以智力发育明显落后于正常水平和适应生活能力缺陷为主要特征的发育障碍性疾病。病因和发病机制复杂。一、精神发育迟滞(mentalretardation)智力水平比同龄正常儿明显低下，智商(IQ)低于70。社会适应能力较其相同文化背景的同龄儿显著低弱。起病在发育阶段，即18岁之前。分级：根据智商和社会适应能力划分。一般IQ50-69：轻度；IQ35-49：中度；IQ24-34：重度；IQ20以下：极重度。病因诊断：较困难，但根据病史及体检及有关的实验室检查，可明确是否存在某些遗传代谢性疾病，如苯丙酮尿症、DOWN’S综合征、甲状腺功能低下等。二、 治疗病因治疗：如系遗传代谢性疾病引起，可根据病因作相应治疗。药物治疗：可选用脑复康、脑复新、脑磷脂等。脑活素治疗：脑活素5-10ML加入5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每天1次，10次为一个疗程。需要时可重复数疗程。对伴有的兴奋、冲动、自伤及伤人行为，可采用适量抗精神病药物治疗，如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等。康复治疗和训练：包括针灸、推拿、运动治疗、作业治疗、语言治疗及生活能力训练。教育：包括家庭教育及特殊教育。儿童孤独症儿童孤独症是广泛性发育障碍的一种。以社会交往障碍、言语发育障碍和兴趣范围狭窄以及刻板、僵硬的行为方式为特征。一、诊断步骤和方法：收集详细病史，包括孕育史、家族史、教养史等。仔细的精神检查，包括直接观察和智能检查。体格检查和实验室检查，如脑电图、脑干诱发电位、染色体检查等。量表检查：如ABC量表、儿童期孤独症评定量表。二、 诊断标准：起病于3岁以前，病前无明显正常发育期。症状标准：严重的社交障碍、不同程度的社交用语和/或语言发育障碍、重复刻板单调的动作或行为。排除其他精神障碍：如婴儿痴呆、精神发育迟滞儿童精神分裂症等。三、 治疗：行为治疗：治疗重点在于促进患儿的社会化，减少病态行为，治疗形式可采取个别治疗和小组治疗。语言训练：促进语言功能的发育和人际交流。父母教育指导和家庭心理支持。药物治疗：对患儿的冲动、刻板、退缩、自伤等行为，可采用抗精神病药物和中枢神经兴奋剂治疗，如氟哌啶醇、氯丙嗪、舒必利、利他林等。其他治疗。神经性厌食神经性厌食是指主动拒食，导致体重明显减轻，伴体象障碍的一种进食障碍。常引起营养不良、代谢和内分泌障碍，可伴有间隙性发作性多食。一、 诊断要点：主动拒食或限制自己的饮食。体重明显减轻，体形消瘦，至少低于标准15%以上。体象障碍，已经明显消瘦，仍觉太胖。存在下丘脑-垂体-性腺轴广泛的内分泌紊乱。排除其他器质性疾病，如脑垂体功能低下、结核病、溃疡病等。二、 治疗心理治疗：包括支持性心理治疗和认知行为治疗，纠正曲解的认知，逐步恢复热卡的摄入。营养支持和药物治疗：存在严重营养不良时，需通过静脉输注的途径进行营养支持，并纠正内分泌紊乱。抗焦虑药和抗抑郁药也有助于症状的改善。康复后需定期随访，防止复发。功能性遗尿功能性遗尿指5岁以后仍经常出现原因不明的不自主排尿，主要表现为夜间尿床。一、 诊断6岁以下每月至少有2次遗尿，6岁以上每月至少有1次遗尿，并排除有明确病因和能够自行控制的遗尿情况。二、 治疗一般治疗：包括定时作息，控制晚餐后液体摄入量，在尿床前定时唤醒等。消除引起患儿紧张的心理因素。指导父母避免采用粗暴惩罚的方法对待。行为治疗：采用各种操作性处理技术，通过反复训练，形成膀胱充盈一自我唤醒一排尿的条件反射，消除遗尿。膀胱功能训练：排尿过程中，中断排尿5-10秒后再继续。药物治疗：可采用氯米帕明或口服抗利尿激素制剂治疗。睡眠障碍一、诊断要点夜醒：儿童不能连续整夜睡眠、夜间哭闹。诊断需除外躯体疾病所致夜间哭闹。睡惊症：反复发作从睡眠中惊醒，并有强烈的焦虑、躯体活动及植物神经系统活动亢进，如心动过、呼吸急促、出汗等。通常发生于夜间睡眠的前1/3阶段，持续1-10分钟。对他人试图干涉发作过程的努力相对缺乏反应，几乎总有定向障碍。对反复发作很少有记忆或记忆有限。除外脑瘤、癫痫等躯体疾病梦魇：从夜间睡眠或午睡中惊醒，能清晰回忆强烈恐怖的梦境。通常发生于下半夜。一旦从恶梦中醒来，患儿即意识清晰、定向良好；梦境本身及其引起的睡眠障碍使患儿非常痛苦。睡行症：（1） 睡眠中起身下床，徘徊几分钟至半小时，通常发生于睡眠前1/3阶段。（2） 发作过程中，表情茫然、目光呆滞、对他人的干涉或交谈相对无反应，并难以被唤醒。（3） 清醒后对发作遗忘。（4） 尽管从发作醒来的最初一段时间内会有茫然及定向障碍，但并无精神活动及行为的任何损害。（5） 除外痴呆、癫痫等器质性疾病。二、治疗对存在环境、躯体及抚育因素的，应消除诱发因素。避免患儿及父母的过分紧张情绪。轻症一般无需特殊治疗。重者可在此基础上行行为治疗和短期的药物治疗，如安定等。并注意睡行症儿童的安全。选择性缄默选择性缄默是指已获得语言功能的儿童，因精神因素的影响而出现的一种在某些社交场合保持沉默不语的现象，其实质是社交功能障碍而非语言障碍。一、 诊断要点起病于3-5岁之间，病前获得了语言能力，病后在某些环境下拒绝说话，而在其他环境下则能进行正常语言交流。语言的理解和表达能力正常，智力正常。神经系统检查正常二、 治疗主要为心理治疗，包括支持性心理治疗、家庭治疗、行为治疗等。针对不同病因制定个体化方案。口吃口吃是一种表现为语言节律异常的言语障碍。一、诊断要点讲话出现发声或单词的重复、停顿或发声延长，明显影响说话的流畅性;须除外神经系统疾病；须与正常儿童相鉴别，正常儿童在2-4岁期间说话时为了选择词汇，常常出现停顿、犹豫不决的现象，但不伴有发音器官的肌肉痉挛。二、治疗父母指导，减少应激性因素，创造自然宽松的说话环境。心理治疗：支持性心理治疗等用以消除紧张，增加自信。语言训练：学龄前儿童不必进行特殊的语言矫正。学龄儿童必须进行言语矫正训练。药物治疗；对焦虑情绪明显者，可用一些抗焦虑药物。多动性障碍多动性障碍是一类较常见的儿童行为问题，主要表现为行为障碍、注意障碍、易激惹、好冲动、坐立不安等。男多于女，二者之比为2-9：1。一、 诊断要点起病年龄＜6岁，症状持续存在超过半年。症状标准：（1）必须的临床症状：注意损害和活动过度两大类，必须同时存在，缺一不可。（2） 常见的可协助诊断的症状：易冲动、行为鲁莽、做事不顾场合、不重视社会和学校的规范等。但这类症状不是诊断本症所必须。排除标准：排除其他行为障碍、情绪障碍或明显智力低下者。二、 治疗药物治疗：（1）中枢兴奋剂：如利他林、匹莫林等。（2）三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪等。（3） a受体拮抗剂：可乐定。行为治疗注意力训练认知训练家庭治疗品行障碍品行障碍指儿童期出现的反社会行为：如逃学、离家出走、说谎、偷盗、；及攻击性行为：如斗殴、争吵、破坏物品、虐待他人或动物、放火、械斗、抢劫、性攻击、损害他人等行为。以上行为严重时损害他人生命、财产或社会治安。一、 诊断要点发生于儿童少年期，一般应在7岁以上，持续半年以上。至少有上述不端行为中的一项。不是由其他精神疾病引起。二、 治疗行为治疗：包括阳性强化法、惩罚疗法、问题解决技巧训练等。家庭治疗：包括家庭功能治疗、父母管理训练。社区治疗：即利用社区资源，树立行为样板，实施干预。药物治疗：针对症状，用相应药物加以控制。儿童焦虑症儿童焦虑症是在儿童时期无明显原因下发生的发作性紧张、莫名恐惧与不安，常伴有自主神经系统功能的异常。一、诊断要点（一） 分离性焦虑不现实地强烈地忧虑主要依恋人可能遇到伤害，或害怕他们一去不复返；不现实地强烈地忧虑回发生某种不幸事件，如迷路、被人绑架、被人杀害、住院等，使得他与主要依恋人分开；因为害怕分离而总是不愿意或拒不上学；持久而不恰当地害怕独处，或白天没有主要依恋人陪同就害怕呆在家里；反复出现与离别有关的梦；当与主要依恋人分手，如离家去上学时，反复出现躯体症状（恶心、胃痛、头痛、呕吐等）；在与主要依恋人分手前、中或分离后马上出现过度的反复发作的苦恼（表现为焦虑、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或社会退缩）。（二） 惊恐障碍反复的惊恐发作，并不是与特定处境或物体相关，常长为自发性。发作并非由于过度用力或面临危险或危及生命的处境。一次惊恐发作必须具有以下所有特点：（1）是一次强烈的害怕或其他难受的独立发作；（2）突然开始；（3）在几分钟内即达到顶峰，持续至少数分钟；（4）伴有至少4种以下症状，且其中之一必须出自前4项：心悸、心慌或心跳加快；出汗；震颤或发抖；口干；呼吸困难；窒息感；胸痛或不适；恶心或腹部难受；头昏或站立不稳、头重脚轻；感觉物体不真实或感到自身疏远；害怕失控、发疯或昏倒；害怕会死；燥热、潮红或寒战；针刺、麻木感。排除其他精神障碍所致。（三）广泛性焦虑在至少6个月的时间内，至少有一半的日子出现强烈的焦虑和担心，至少见于几件事情或活动。患儿女发现难于控制这种担心。伴有下列症状中的三条：（1）烦躁不安，感到紧张或已到崩溃边缘；（2）因担心焦虑而感疲倦、精疲力竭或易疲劳；（3）注意集中困难，或心里“一片空白”；（4）易激惹；（5）肌肉紧张；（6）因担心焦虑而睡眠紊乱。多种焦虑与担心至少出现于两种场合、活动、境遇或环境之中。在社交或其他重要方面造成具有临床意义的功能紊乱或损害。除外物质（如药物等）及其他疾病或精神障碍所致。二、治疗心理治疗：支持性心理治疗、认知行为治疗、家庭治疗，包括暴露、角色扮演、放松训练等。生物反馈治疗抗焦虑药物：如苯二氮卓类，SSIR。儿童恐怖症儿童恐怖症是只对某些物体或某些特殊环境明知不存在对自身具有真实的危险，却产生异常强烈的恐怖，伴有焦虑情绪几自主神经系统功能紊乱症状，并有回避行为以期达到解除恐怖所致的痛苦。一、诊断要点患儿女对某物（人）或处境感到害怕，出现强烈的焦虑反应或回避反应。症状严重干扰了患儿生活、学习和人际交往。患儿为此感到苦恼，自知力存在。除外其他精神疾病。二、治疗心理治疗：是治疗恐怖症的主要方式。包括行为治疗，如系统脱敏法、示范法、冲击疗法，肌肉松弛训练。药物治疗：如多虑平、氯丙咪嗪，小剂量抗焦虑剂，SSIR等。学校恐怖症学校恐怖症是儿童对学校特定环境异常恐惧，强烈地拒绝上学的一种情绪障碍。一、 诊断要点去学校产生严重困难；严重的情绪焦虑；父母明知病儿在家是因恐怖不去上学；无明显的反社会行为。二、 治疗支持性心理治疗家庭治疗药物治疗：抗焦虑、抗抑郁药物。强迫症儿童强迫症是儿童时以强迫观念和强迫动作为主要症状，伴有焦虑情绪和适应困难的一种心理障碍。一、 诊断要点至少有2周时间在大多数日子里存在强迫思维或强迫行为。强迫思维或强迫行为造成患儿女痛苦严重影响患儿的学习生活。除外其他精神障碍所致。二、 治疗支持性心理治疗。行为治疗：如系统脱敏法。森田疗法。放松训练。药物治疗：氯丙咪嗪、SSIR等。癔症（分离转换性障碍）癔症（分离转换性障碍）是由明显精神因素造成的精神障碍，主要表现为感觉或运动障碍，或意识状态改变，症状无器质性基础。一、 诊断要点心理社会因素与症状存在病因学关系；表现为各式各样躯体功能的改变、丧失或意识状态改变、遗忘症、神游症、多重人格等症状;暗示和自我暗示在症状发生和消退中起不可忽视的作用；并非器质性或躯体疾病所致。二、 治疗支持性心理治疗：暗示治疗环境治疗：包括家长指导。行为治疗药物治疗：对痉挛性发作，可给予安定肌内注射，但不宜长期用药。抽动障碍抽动障碍起病于儿童和青少年期，主要表现为不自主的、反复的、快速的一个部位或多部位肌肉运动抽动和发声抽动，并可伴有注意力不集中、多动、强迫性动作和思维或其他行为症状。一、诊断要点（一）暂时性抽动障碍起病于童年或少年早期，以4-5岁儿童常见。有复发性、不自主、重复、快速、无目的的单一或多部位运动抽动和发声抽动，以眨眼、扮鬼脸或头部抽动较常见。抽动能受意志克制短暂时间，入睡后消失，检查未发现神经系统障碍。抽动一天出现多次，几乎天天如此，至少持续两周，但连续期不超过一年；已排除锥体外系神经疾病和其他原因引起神经痉挛。（二） 慢性抽动障碍有复发性、不自主、重复、快速、无目的抽动，任何一次抽动不超过三组肌肉；病程中，发声抽动和运动抽动不同时存在；在数周或数月内，抽动强度不变；抽动能受意志克制几分钟至几小时；病期至少持续一年以上；21岁以前起病；除外其他病变引起。（三） 发声与多种运动联合抽动障碍有复发性、不自主、重复、快速、无目的抽动，影响多组肌肉；病程中，发声抽动和运动抽动同时出现于某些时候，但不一定必须同时存在；在数周或数月内，抽动强度有变化；抽动能受意志克制几分钟至几小时；抽动一天出现多次，几乎天天如此，病期超过一年以上，且在同一年中症状缓解不超过二个月以上；21岁以前起病，大多数在2-15岁之间；除外其他病变引起。二、治疗药物治疗：常用氟哌啶醇、泰必利、可乐定、利培酮等。心理治疗：包括支持性心理治疗、行为治疗、家庭治疗等。儿童抑郁症儿童抑郁症是以持久的显著的情绪低落为基本症状的一种精神障碍。可伴有行为障碍和躯体症状。一、诊断要点以心境低落为主要特征且持续至少两周。有下列症状至少4条：（1）对日常活动丧失兴趣，无愉快感；（2）精力明显减退，无原因的持续疲乏感；（3）精神运动性迟滞或激越；（4）自我评价过低，有自责，或有内疚感，可达妄想程度；（5）联想困难，或自觉思考能力显著下降；（6）反复出现想死的念头，或有自杀行为；（7）失眠或早醒，或睡眠过多；（8）食欲不振或体重明显减轻。严重程度必须达到以下之一：（1）社会能力明显受损（2）本人感到很痛苦而无法解脱。排除精神分裂症或其他药物或躯体疾病所致。二、治疗药物治疗：三环抗抑郁药，SSIR支持性心理治疗认知行为治疗家庭治疗防消极意外作业治疗一、 对象精细运动发育迟缓或功能障碍儿童感知障碍儿童生活活动能力障碍高危新生儿精细运动发育早期筛查二、 评估1、 Peabody发育评估2、 儿童自理能力评估3、 视觉感知障碍评估4、 精细运动功能评估三、 治疗（一）早期干预治疗抑制性技术：在训练治疗中抑制异常姿势和错误运动模式，尤其是对异常紧张性姿势反射的抑制。促通性技术：促使正常刺