中大癫痫康复治疗学讲座：指南解读儿童癫痫综合管理

儿童及青少年癫痫综合管理副标题NICE2012及ILAE2013指南解读儿童癫痫的特点儿童癫痫发病率高于成人，儿童癫痫的发病率为151/10万/年发病率高诊疗与成人不同

认知功能备受关注小儿处于生长发育阶段，其病因及临床表现、诊断、治疗、预后等与成人有所不同儿童癫痫易影响患者精神心理发育，治疗时更加关注认知功能的保护临床诊疗指南-癫痫病学分册。人民卫生出版社，2006.LoringDW,SeptemberPT.PsychiatricTimes,2005,22(10).儿童和青少年是癫痫高发人群20世纪90年代初中国五省市387例癫痫患者患病率调查分布百分比(%)癫痫患者起病时年龄分布王志文等.中华医学杂志.2002;82(7):449-452.儿童癫痫的危害—认知障碍纳入1999年6月-2001年12月初诊的癫痫患儿35例，对照组纳入35例健康儿童智力测验采用中国修订版韦氏儿童智力量表进行标准智力测试，根据测查分数计算言语商(VIQ)、操作商(PIQ)和总智商(FIQ)P＜0.01韦氏智力量表评分候梅等.中国康复理论与实践.2002;8(11):649-651.传统药物苯巴比妥主要影响认知速度和记忆功能苯妥英钠易使患者注意力下降卡马西平易使患者注意力下降新型药物托吡酯对认知的损害最明显，表现为词语记忆力和注意力的下降，思维速度减慢，影响智商丙戊酸钠对儿童认知的影响纳入2004年12月-2007年12月新诊断的116例癫痫患儿，其中男60例，女56例。认知功能测验采用韦氏儿童智力量表中国修订本作为评定工具抗癫痫药物也会导致认知功能障碍代表左脑功能的知识分提高，提示其言语理解和领悟无误，甚至有提高韦氏儿童智力量表评分P＜0.05李冠慧等.中国误诊医学杂志.2009,9(24):5823-5824各种抗癫痫药物对认知功能的影响LoringDW,SeptemberPT.PsychiatricTimes,2005,22(10).理想的儿童癫痫治疗药物应：广谱疗效确切安全性好保护认知功能依从性好理想的儿童抗癫痫药物儿童癫痫的综合管理如何决策？

试验证据ExperimentalEvidence专家意见ExpertOpinion行动Action个人经验

PersonalExperience

诊断药物选择认知损伤NICE2012指南框架2012年NICE指南更新英国国家健康与临床优化研究所1.1决策原则1.5诊断1.6检查1.9药物治疗1.12生酮饮食1.11精神心理学干预…………1.17青少年癫痫………………NICE2012

——儿童及青少年的定义儿童出生28天到11岁的癫痫患者青少年12岁到17岁的癫痫患者NICEclinicalguideline137NICE2012有关儿童癫痫诊断的建议儿童癫痫的诊断必须由癫痫专家或经过相关培训的儿科医师做出患者、家属及护理人员应和专科医师一起共同参与患者的诊断脑电图检查参与人员对于儿童和青少年患者，当有必要进行脑电图检查时，一般在第二次癫痫发作后进行。部分情况下，在经专科医师评估后也可在首次癫痫发作后进行当标准脑电图对癫痫诊断或分类没有帮助时，可考虑进行睡眠状态脑电图检查。对于儿童和青少年患者，可通过睡眠剥夺或使用褪黑素进行睡眠状态脑电图检查NICEclinicalguideline137NICE2012有关儿童癫痫诊断的建议对于儿童和青少年，进行血、尿生化检查有助于专科医师排除其他诊断，以及判断癫痫的病因血生化检查对于儿童和青少年，癫痫诊断不明确时可进行12导联心电图检查心电图诊断不明确时，应请心内科专家会诊心电图检查NICEclinicalguideline137NICE2012有关儿童癫痫诊断的建议所有癫痫患者均应进行神经心理学评估、其中学习能力及认知功能是最重要的评估项目以下情况应及时转诊进行神经心理学评估：癫痫患者在接受教育、从事职业工作方面存在困难癫痫患者主诉存在记忆或认知功能下降或障碍MRI检查提示认知功能相关脑部区域存在异常神经心理学评估NICEclinicalguideline137癫痫类型一线用药全身强直阵挛发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平强直或阵挛发作丙戊酸钠失神发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、乙琥胺肌阵挛发作丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯部分起源癫痫发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平、左乙拉西坦NICEclinicalguideline137NICE2012不同癫痫类型的治疗推荐癫痫综合征类型一线用药BECTS丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平Panayiotopoulos综合征丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平Gastaut型丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平特发性全面性癫痫丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯Dravet综合征丙戊酸钠、托吡酯Lennox–Gastaut综合征丙戊酸钠JME丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦儿童失神发作等失神综合征丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯青少年失神发作等失神综合征丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯NICEclinicalguideline137NICE2012癫痫综合征的治疗推荐NICE2012药物治疗建议选择药物时需个体化选药抗癫痫药物的选择应根据癫痫类型、癫痫综合征类型、合并用药、合并症、患者的生活方式、患者及其家属与看护者的意愿综合考虑单药治疗换药治疗联合治疗应尽可能进行单药治疗，如果起始治疗不成功，可先考虑更换另一种药物继续单药治疗若因不良反应或癫痫继续发作导致药物治疗失败，添加药物可逐步加至耐受剂量后先前药物方可逐步减量仅当单药治疗的尝试无法控制癫痫发作时方可考虑联合治疗，若联合治疗的尝试未能带来预期收益，应换回患者既往最易接受的治疗方案因生物利用度和药代动力学差异，同一药物长期治疗过程中不建议更换不同商家的药物NICEclinicalguideline137NICE2012精神心理学干预精神心理学干预可作为药物治疗的补充精神心理学干预包括放松疗法、认知行为治疗和生物反馈治疗癫痫患者接受了最佳的药物治疗仍不足以控制癫痫时可以联合精神心理学干预精神心理学干预能够提供部分患者的生活质量精神心理学干预可用于治疗耐药的儿童和青少年癫痫患者精神心理学干预作为辅助疗法不能替代药物治疗，目前尚不能证明其能够减少癫痫发作频率NICEclinicalguideline137NICE2012生酮饮食转诊到三级医院的儿童和青少年在接受合适的药物治疗后仍未无明显治疗反应的患者可考虑生酮饮食生酮饮食是2012更新的新增内容NICEclinicalguideline137高脂低碳水化合物

适当蛋白质

ILAE指南：儿童癫痫治疗的循证证据2013年ILAE指南更新国际抗癫痫联盟国际抗癫痫联盟(ILAE)是一个由40多个国家的抗癫痫协会组成的全球性抗癫痫机构ILAE每四年选举一届新的管理委员会来负责机构的工作。管理委员会负责组织世界各地的专家，就癫痫的分类、诊断、抗癫痫药(AED)治疗、癫痫的外科治疗等问题开会讨论。治疗策略方面ILAE设有几个分委会，其中包括制定治疗指南的分委会。

ILAE证据级别证据级别分级标准I级代表性人群的前瞻性随机对照研究及其meta分析，且符合以下六项标准：主要观察指标为继续治疗或癫痫无发作治疗疗程大于48周双盲设计优效性研究：优效性已说明；非劣效性研究或失败的优效性研究：符合方案集中与一定样本量对照组的疗效相比，试验组的疗效降低不超过20%研究退出：癫痫突发时接受事先决定的治疗，不强制退出恰当的统计学分析II级前瞻性随机对照研究及其meta分析，符合以下六项标准：主要观察指标为继续治疗或癫痫无发作治疗疗程24周到48周双盲设计优效性研究：优效性已说明；非劣效性研究或失败的优效性研究：符合方案集中与一定样本量对照组的疗效相比，试验组的疗效降低幅度为21%—30%研究退出：癫痫突发时接受事先决定的治疗，不强制退出恰当的统计学分析Epilepsia,**(*):1-13,2013.doi:10.1111/epi.12074ILAE证据级别证据级别分级标准III级不符合I级和II级证据标准的随机对照试验，例如：开放性研究有强制退出标准的研究失败的优效性研究，但符合方案集的数据未提供非劣效性研究或失败的优效性研究：符合方案集中与一定样本量对照组的疗效相比，试验组的疗效降低幅度超过30%非劣效性研究对照组样本量不足IV级非随机前瞻性对照研究、非对照研究、病例报告、专家意见Epilepsia,**(*):1-13,2013.doi:10.1111/epi.12074ILAE主要推荐级别定义推荐级别分级标准结论A级超过1项I级的研究或meta分析或超过2项II级的研究或meta分析起始单药治疗有效B级1项II级的研究或meta分析起始单药治疗很可能有效C级超过2项III级的双盲或开放性研究起始单药治疗可能有效D级1项III级的双盲或开放性研究或超过1项IV级的临床研究专家委员会报告、专家意见起始单药治疗有潜在疗效Epilepsia,**(*):1-13,2013.doi:10.1111/epi.12074ILAE指南2013儿童癫痫治疗分类推荐儿童部分起源的癫痫儿童全身强直阵挛发作儿童失神发作儿童良性中央回-颞叶棘波癫痫（BECTS）青少年肌阵挛癫痫（JME）儿童全身强直阵挛发作推荐级别更新推荐级别ILAE2006ILAE2013A级无无B级无无C级VPA,CBZ,PB,PHT,TPMVPA,CBZ,PB,PHT,TPMD级——OXC儿童全身强直阵挛发作2006-2012年间无新证据更新Epilepsia,**(*):1-13,2013.doi:10.1111/epi.12074ILAE指南2013儿童癫痫治疗分类推荐儿童部分起源的癫痫儿童全身强直阵挛发作儿童失神发作儿童良性中央回-颞叶棘波癫痫（BECTS）青少年肌阵挛癫痫（JME）儿童失神发作2项RCT（I级证据1项III级证据1项）1项meta分析1项系统综述

新证据汇总（2006-2012）

获得新的I级或II级证据

获得新的III级证据VPA,ESM,LTGLEVEpilepsia,**(*):1-13,2013.doi:10.1111/epi.12074儿童癫痫重要研究证据更新随机双盲优效性研究共纳入453例儿童失神发作癫痫患者比较了丙戊酸钠、乙琥胺和拉莫三嗪三种治疗失神发作的抗癫痫药物疗效、耐受性及神经心理学影响主要转归：16周治疗后癫痫无发作次要转归：注意力障碍GlauserTA,CnaanA,ShinnarS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):790-799.儿童癫痫重要研究证据更新研究使用的药物剂量若癫痫在疗程中未能控制，相应药物剂量在16周内每1-2周进行加量最大剂量限制：乙琥胺2000mg/d拉莫三嗪600mg/d丙戊酸钠3000mg/dGlauserTA,CnaanA,ShinnarS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):790-799.丙戊酸钠和乙琥胺疗效优于拉莫三嗪

丙戊酸钠、拉莫三嗪、乙琥胺治疗16周时癫痫无发作率丙戊酸钠58%拉莫三嗪29%乙琥胺53%治疗20周时癫痫无发作率：丙戊酸钠66%拉莫三嗪39%乙琥胺58%治疗16、20周丙戊酸钠与乙琥胺疗效相当，显著优于拉莫三嗪GlauserTA,CnaanA,ShinnarS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):790-799.不良事件评估评估17种不良事件8例严重不良事件乙琥胺4例拉莫三嗪2例丙戊酸钠2例13例因中重度皮疹导致治疗失败GlauserTA,CnaanA,ShinnarS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):790-799.次要转归：神经心理学评估（注意力障碍）Connorscontinuousperformancetest（CPT）丙戊酸钠的CPT评分显著高于乙琥胺和拉莫三嗪GlauserTA,CnaanA,ShinnarS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):790-799.儿童失神发作推荐级别更新推荐级别ILAE2006ILAE2013A级无VPA,ESMB级无无C级ESM,LTG,VPALTGD级——无Epilepsia,**(*):1-13,2013.doi:10.1111/epi.12074ILAE指南2013儿童癫痫治疗分类推荐儿童部分起源的癫痫儿童全身强直阵挛发作儿童失神发作儿童良性中央回-颞叶棘波癫痫（BECTS）青少年肌阵挛癫痫（JME）儿童部分起源的癫痫2项RCT（III级证据2项）4项meta分析

新证据汇总（2006-2012）

获得新的I级或II级证据

获得新的III级证据无CBZ,VGB,ZNSEpilepsia,**(*):1-13,2013.doi:10.1111/epi.12074儿童部分起源癫痫推荐级别更新推荐级别ILAE2006ILAE2013A级OXCOXCB级无无C级CBZ,PB,PHT,TPM,VPACBZ,PB,PHT,TPM,VPA,VGBD级——CLB,CZP,LTG,ZNSEpilepsia,**(*):1-13,2013.doi:10.1111/epi.12074ILAE指南2013儿童癫痫治疗分类推荐儿童部分起源的癫痫儿童全身强直阵挛发作儿童失神发作儿童良性中央回-颞叶棘波癫痫（BECTS）青少年肌阵挛癫痫（JME）BECTs推荐级别更新推荐级别ILAE2006ILAE2013A级无无B级无无C级VPA,CBZVPA,CBZD级——GBP,LEV,OXC,STM2