二级综合医院评审标准解读最新课件

二级综合医院评审标准解读最新(ppt)二级综合医院评审标准解读最新(ppt)

2012年7月12日，自治区卫生计生委下发了《关于进一步做好医院评审工作的通知》，要求各医院在完成至少半年以上自评工作的基础上，填写《内蒙古自治区医院评审申请书》，完成自评报告，一式三份，向各盟市卫生局提出评审申请。另外该文件还要求：“各盟市卫生局组织初评，初评后将各医院提交的《内蒙古自治区医院评审申请书》及评审结论，一式两份，报自治区卫生计生委。前言2012年7月12日，自治区卫生计生委下发了《关于进第一部分评审相关工作内容解读第一部分评审相关工作内容解读医院等级评审原则、重点、原理

政府主导、分级负责、社会参与、公平公正以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”主题符合医改政策与医改的总体目标涵盖了近几年来的法律办法规范；采用了国际公认的医院评价标准；以病人为中心，以质量安全和运行管理为主线遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增（划分等级）标准只升不降，内容只增不减医院等级评审原则、重点、原理

政府主导、分级负责、社会参与PPPPDDDDCCCCAAAAPDCA

PDCA（戴明环）循环图PDCA循环四个阶段：1．P阶段，计划阶段2．D阶段，实施阶段3．C阶段，检查阶段4．A阶段，总结阶段PDCA循环四个特点：1．循环往复不断2．大循环套小循环，相互促进3．螺旋循环持续改进ＰlanＤoＣheckＡctionPPPPDDDDCCCCAAAAPDCA一、基本标准：未加特殊说明或标注的条款二、重点标准：涉及公立医院改革重点工作及医疗安全、患者权益的核心条款（“★”标注）。三、可选项目：由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定开展的项目（“可选”标注）。四、单项否决指标：由自治区卫生厅规定。评审标准实施细则项目分类说明

一、基本标准：未加特殊说明或标注的条款评审标准实施细则项目分评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。A-

优秀B-

良好C-

合格D-

不合格E-

不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-

合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

评审表述方式

评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。评审表述方式每条C、B、A中有若干款，只要一款不达标即降到下一档。几名专家考核同一条款，结果不一致时，以低档计成绩评审表述方式

木桶原理（短板原理）：就低不就高每条C、B、A中有若干款，评审表述方式木桶原理（短板原理）一、检查方法说明1.资料查阅（制度、规范、记录等）2.调查访谈（询问、问卷、应知应会）3.实地访视（设施、设备，布局、流程）4.追踪法（个案、系统追踪）5.考核、考试（操作、试卷、提问、病历）注：等级医院评审采用五种检查方法，评审时可根据实际情况调整改变相应的评审方法评审检查方法相关说明二、条款颜色说明1.黑色为资料查阅2.红色为调查访谈3.蓝色为实地访视4.粉色为追踪法5.绿色为考核、考试注：评价要素、考核点与检查方法的颜色一致一、检查方法说明评审检查方法相关说明二、条款颜色说明一、医院评审周期为4年。各级综合医院2012年至2015年为新一周期。二、医院在评审周期内前三年可以选择在任何一年内向属地盟市卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审前两年医院统计信息，按照评审标准实施细则第七章规定的统计指标填写；医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。三、盟市卫生行政部门在受理评审申请后，应当向医院发出受理评审通知，明确初评、评审时间和日程安排。四、医院在评审周期三年内没有申请评审的，视为放弃评审申请。《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》相关事宜《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》相关事宜评审的实施（周期性评审）

一、书面评价（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受自治区以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等评价结果；（四）接受盟市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。

二、医疗信息统计评价（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》相关事宜评审的实施（周期性评审）《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行评审的实施（周期性评审）

三、现场评价（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况：1、评审方法：按照评审要点不同分为E、D、C、B、A五个级。E为不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目；D为不合格；C为合格，有机制且能有效执行；B为良好，符合C级要求，有监管有结果；A指优秀，符合B级要求，有持续改进，成效良好。2、评审结果：达到同级甲等医院，第一章至第六章基本标准评审要点C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%，同时核心条款C级达到100%，B级≥70%，A级≥20%。达到同级乙等医院，C级≥80%，B级≥50%，A级≥10%，同时核心条款C级达到100%，B级≥60%，A级≥10%《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》相关事宜评审的实施（周期性评审）《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行评审的实施（周期性评审）（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）评审标准实施细则中规定的单项否决指标完成情况。

四、社会评价（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）现场评价患者满意度调查结果。

五、评审结论甲等、乙等、不合格

评审要点B级要求监管、评估，A级要求持续改进，成效良好。主要通过质控检查及质控结果、质控结果使用表达。《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》相关事宜评审的实施（周期性评审）《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行高角态

度度度

决决决

定定定

视观表

野念现高角态

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决决决

定定定

视观表

医院等级评审目的意义

改变发展方式：由规模扩张型转向质量效益型改变管理模式：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理改变投资方向：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：改善医务人员生活待遇，调动医务人员积极性执行价格政策，控制医疗费用衡量医院规模功能的唯一准绳为医务人员合理流动提供资质参考依据作为特殊医疗技术项目资质准入的依据医院等级评审目的意义

第二部分评审准备工作和相关说明第二部分评审准备工作和相关说明如何理解评审标准实施细则《内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》C级条款大多提到组织领导体系、规章制度、工作流程、应急预案、具体措施及诊疗规范等内容，具体责任划分如下：1、组织领导体系：委员会、院级层面领导小组由医院负责，其他小组由各部门、科室按照文件要求设立。如：医院必备质量安全管理委员会由医院负责设置；科室质量安全管理小组由各科室负责设立。2、规章制度、工作流程、应急预案、诊疗规范、操作规程：由医院相关职能部门负责完成。但专业工作流程（如急诊抢救患者专业流程）、专项应急预案由相关部门和科室完成。3、具体措施：由各部门、科室按照相关制度要求分别制定。如何理解评审标准实施细则《内蒙古自治区二级综合医院评审标准实如何理解评审标准实施细则第七章“临床科室技术水平标准”：（一）技术指标设置：设23个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况。（二）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统随机调取评审前两年相关数据，根据需要进行现场病历核对。（三）技术指标相关说明1.标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。2.标准中所列的病种，有诊断且有相应的治疗才计入。3.标准中以门诊为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。4.部分开展是指第一完成人为非本院医技人员。如何理解评审标准实施细则第七章“临床科室技术水平标准”：如何理解评审标准实施细则第七章“临床科室技术水平标准”：1、所列项目过时或要求方法落后、淘汰者，可以用同等先进项目、方法代替，评审时向有关专家说明。2、同一个科室几个部分（护理单元）只要开展技术项目总项目数和总例数达到要求，即视为全部开展。如：神经内科。3、重点科室应同时达到一般科室标准。4、统计评审前两年临床科室技术项目（2012年-2013年），要求每年每项完成10例以上。若确属不够每年每项完成10例者，注明完成例数。5、评审时请各科将备审技术项目病历调出，将住院号打印成表（每年每项＞10例）备查。如何理解评审标准实施细则第七章“临床科室技术水平标准”：如何理解评审标准实施细则重点实验室或质控中心：统计、记录承担培训、检查项目次数，覆盖机构数量，人群数或病例数（三年数据资料：2011年-2013年）。质量管理组织：院级质量管理委员会：医院质量管理委员会及医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、伦理委员会、临床路径管理与单病种质量控制委员会、实验室生物安全管理委员会、价格管理委员会，应按照要求提供定期召开委员会会议的相关记录。科室质量安全管理小组：有相关会议记录和科室自查、整改记录。如何理解评审标准实施细则重点实验室或质控中心：

评审标准考核单元一、管理组:14个单元

第一章坚持医院公益性（6个单元）一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的公立医院管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育与科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）评审标准考核单元第六章医院管理（8个单元）一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理七、医德医风管理十、院务公开管理十一、社会评价第六章医院管理（8个单元）二、临床药事组：39个单元第二章医院服务（8个单元）一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理二、临床药事组：39个单元第三章患者安全（10个单元）一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第三章患者安全（10个单元）第四章医疗质量管理与持续改进（14个单元）一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第四章医疗质量管理与持续改进（14个单元）第四章医疗质量管理与持续改进（医技治疗科室7个单元）十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进二十一、医用氧舱管理与持续改进二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进第四章医疗质量管理与持续改进三、护理院感组：6个单元第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第四章医疗质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进三、护理院感组：6个单元六、药事组:1个单元第四章医疗质量管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进七、后勤装备组:2个单元第六章医院管理八、后勤保障管理九、医学装备管理八、财务绩效组:1个单元第六章医院管理六、财务与价格管理六、药事组:1个单元第七章日常统计学评价指标条款分解

一、管理组一、医院运行基本监测指标（一）资源配置（七）科研成果（评审前五年）二、临床组一、医院运行基本监测指标（二）工作负荷（三）治疗质量（四）工作效率二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标（8项）四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）

第七章日常统计学评价指标条款分解一、管理组三、医院感染控制组六、医院感染控制质量监测指标四、药事组五、合理用药监测指标（一）抗生素处方数/每百张门诊处方（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（三）药费收入占医疗总收入比重（四）抗菌药占西药出库总金额比重（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例五、财务绩效组一、医院运行基本监测指标（五）患者负担（六）资产运营二级综合医院评审标准解读最新课件如何分解评审标准实施细则

《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则》所有章节均按照考核事宜内容划分，并未按照医院部门职能划分，同一条款可能涉及不同部门和科室，因此，在分解标注时分责任部门——主要负责梳理、整合本条书面材料；配合部门——有需要该部门完成的条款内容，并责任提供资料

1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（责任部门：医务处，配合部门：护理部、总务处、院办、保卫处、医学工程处及各科室）1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。应急管理（分管工作小组：临床组）如何分解评审标准实施细则《内蒙古自治区三级综合医院评审标等级医院复审准备工作成立等级医院复审领导小组（委员会），负责等级医院评审工作的总体部署和协调；下设办公室，负责督导。工作小组：按照《二级综合医院评审标准（2011年版）》内容对应成立综合管理组、临床药事组、护理院感组等，负责等级医院复审工作的准备和自查、互查、模拟考核等工作医院将《二级综合医院评审标准（2011年版）》内容逐条分解，单元到小组，责任到科室，组织认真学习，具体落实

等级医院复审准备工作成立等级医院复审领导小组（委员会）等级医院复审准备工作材料准备：按《二级综合医院评审标准（2011年版）》考核单元分装材料。由责任部门将每考核单元内容逐条梳理，把所需书面材料放在一起；由于内容有交叉，涉及配合部门的材料，提供复印件，需要原件者，再借阅《二级综合医院评审标准（2011年版）》中许多条款主要通过记录考核。这正是创建等级医院重在过程的体现和现代医院管理的要求（写我所做，做我所写）。但毋须每项记录都建立一个本，应该按要求内容整合归类记录即可各项原始记录（包括：会议记录、培训记录、演练记录、签到簿、考试卷等）一定要完整保存。并留存影像资料等级医院复审准备工作材料准备：按《二级综合医院评审标准（20等级医院复审准备工作

在评审工作开始后，医院各工作小组人员对应陪同，负责联络协调，准备资料、答疑解惑

等级医院复审要考核职工应答应知应会的内容，医院要组织全院职工进行相关培训。专家提出问题，有据则答，无理勿辩，虚心接受，不吝赐教专家索要资料，全力配合，迅速调取；若有缺失，实事求是专家问询员工，一定积极应答，切忌回避躲闪，久不到场工作人员统一着装按时到场，体现医院团队形象

等级医院复审准备工作在评审工作开始后，医院各工作小组人员一、医院中长期发展规划、计划主要内容。二、科室规划、计划主要目标、指标。三、医院宗旨、愿景、目标、院训、院徽、院歌的主要内容。四、各专业病种应急救治流程，急诊科重点病种的急诊抢救流程

。五、相关职能部门、医务人员在应急医疗救援中的岗位职责。六、应急预案（包括停电、停水等）相关工作流程。七、员工本岗位职责八、本岗位保护患者隐私的主要内容。九、本职工作岗位职责。十、医疗安全核心制度。需要知晓应答的内容一、医院中长期发展规划、计划主要内容。需要知晓应答的内容十一、“危急值”报告程序和内容。十二、医疗安全（不良）事件报告程序和内容。十三、患者跌倒、坠床等意外的处置及报告程序。十四、预约诊疗制度与流程。十五、病人转诊、转科工作流程十六、维护患者合法权益内容

十七、处理医疗纠纷流程、内容十八、患者身份查对制度和流程十九、其他相关法律、法规（抗菌药物管理、）二十、“三基三严”、院感知识、单病种质量指标（第八章第三节）等需要知晓应答的内容十一、“危急值”报告程序和内容。需要知晓应答的内容会议记录——记录医院召开的各种会议内容，科室召开的各种会议内容质控记录——记录科室质量安全管理小组进行自查发现的问题及奖惩与改进措施，至少每月一次业务学习培训记录——记录院、科两级各种技术培训、考核、演练、业务学习等方面的内容政治学习记录——记录院、科两级各种法律法规培训、学习、考核、竞赛等方面的内容疑难、危重病例讨论记录——记录各科室对疑难、危重病人病情进行讨论的记录，不得打印、粘贴。死亡病例讨论记录——记录各科室对死亡病人进行讨论的记录，不得打印、粘贴。科室管理主要记录会议记录——记录医院召开的各种会议内容，科室召开的各种会科室交接班记录——分别记录各班次医护人员对本科室住院患者的病情进行交接的内容职业损伤记录——记录医护人员在诊疗、护理工作中自身受到的职业伤害医疗安全（不良）事件记录——按照我院相关要求记录本科室医护人员在临床医疗护理工作中发生的差错事故及患者在用药过程中发生的各种不良反应等方面的内容。医院感染监测、控制记录——记录科室消毒、灭菌、院感监测等内容出院病人登记本——记录本科室出院病人的个人基本信息及诊疗信息“危急值”报告记录——根据我院《“危急值”报告制度》，相关临床、医技科室应做好相关记录（可以是电子版），保存2年科室管理主要记录交接班记录——分别记录各班次医护人员对本科室住院患者的病情进科室管理主要材料核心制度及与本科室工作相关的各种规章制度本科室本专业医疗、护理诊疗指南及操作规范具有本科室专业特点的质量安全管理措施防止发生医疗、护理差错事故的控制措施根据医院应急预案相关内容制定的应急管理措施、应急流程、应急演练记录。科室（包括护理）年度计划、总结护理工作记录医院转发、印发的各类文件上述所列举的各种原始记录技术项目病历科室管理主要材料核心制度及与本科室工作相关的各种规章制度

各种记录的格式、内容一、会议记录会议名称时间地点主持人记录人参加人缺席人员会议内容各种记录的格式、内容会议名

各种记录的格式、内容二、质控记录检查日期检查人员

检查内容及存在问题整改意见各种记录的格式、内容检查日期

各种记录的格式、内容三、业务（政治）学习记录学习时间地点主持人记录人参加人缺席人员学习内容各种记录的格式、内容学习时间

各种记录的格式、内容四、疑难、危重（死亡）病例讨论记录患者姓名性别年龄床号住院号入院时间年月日时分讨论时间年月日时分诊断主持人参加人讨论记录科室：病区：疑难□危重□记录人签名：各种记录的格式、内容患者规划、计划、总结考核及书写要求规划考核要点：⒈与医院功能与任务相一致，不能偏离医院办院方向、发展战略⒉体现安全、质量、服务、管理、绩效⒊具有操作性、可行性、可及性、先进性、前瞻性计划考核要点：与医院规划内容相符总结考核要点：内容要紧扣计划规划、计划、总结考核及书写要求规划考核要点：

规划（计划）书写格式⒈标题：医院（科室）名称、规划（计划）内容、规划（计划）时间三要素。⒉正文：基本情况：包括规划（计划）目的、指导思想、总任务。简明叙述过去一段工作的经验教训。任务要求：规划（计划）的中心内容。明确具体说明要达到的目标和指标，表明要做什么，分条目写，用小标题加以体现。包括绩效指标、学科建设、人才培养、科研教学、业务开展、技术水平、质量管理、基本建设、设备更新、服务行风等方法步骤：即具体措施，表明做法，程度、完成时间、步骤、次序。⒊结尾：署上制订规划（计划）的医院（科室）名称和制订时间，标题有规划（计划）单位名称时，后面不再署名，只写时间。规划（计划）总结书写格式⒈标题：医院（科室）名称、时间、事由和文种。如：东胜区医院2006年工作总结。⒉正文：（1）简要介绍总结的基本情况，包括时间、地点、过程、依据、要成绩、体会或重大失误等，为下文写作奠定基础。（2）主体部分：详略得当，有所侧重，概括做了哪些工作，完成情况怎样，成绩效果如何，存在什么问题，有何经验教训。（3）简要写明今后打算，设想或努力方向，改进措施、意见建议。⒊落款：署名和日期。标题已注明单位名称者，只注写作日期。总结书写格式⒈标题：科室项目名称病历号普外科单纯阑尾炎07364、06432、08436、06843、02816胆囊结石06589、09871、07945、10896、10547………………………………………………心内科病毒性心肌炎07986、07234、07847、08912、09123冠心病08241、08762、08751、07347、10243………………………………技术项目病历统计表科室项目名称病历号普外科单纯阑尾炎07364、06432第三部分评审标准实施细则解读第三部分评审标准实施细则解读第一章坚持医院公益性医院功能任务定位明确规模适宜主要承担常见多发部分疑难诊疗兼顾预防保健康复24h急危重症诊疗科目设置人员梯队符合要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求第医院功能任务定位明确规模适宜一、医院设置、功能和任务符合区二级综合医院功能与规模功能：（一）旗县医院为政府举办的县域内医疗卫生中心。（二）服务范围主要覆盖多个社区或整个旗县区的医疗机构。（三）有一定水平的临床学科技术能力，主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力（四）承担一定的医学院校教学和科研任务。（五）承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。规模：床位、人员、设备、诊疗科目设置符合二级医院基本标准。二级综合医院功能与规模功能：坚持公立医院公益性质，维护人民群众健康权益开展住院医师规范培训，制度师资经费场所落实规范诊疗临床路径管理，单病质控推动质量改进优化医疗服务系统流程，缩短等候时间和住院日规范医师处方用药行为，确保基本药物合理使用控制医院特需服务规模，满足基本医疗服务需求二、医院内部管理机制科学规范《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》

坚持公立医院公益性质，维护人民群众健康权益二、医院内部管理机对口支援工作纳入院长目标年度计划—

制定实施方案、专人负责根据相关法律法规承担传染疾病任务—

包括发现救治、报告、预防开展健康教育健康咨询公益社会活动—

采取多种形式、社会效益完成运行状况诊疗信息用药监测报送—

具体保障措施、数据真实三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

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对口支援工作纳入院长目标年度计划—三、承担公立医院与基二级综合医院评审标准解读最新课件双向转诊我院需开展的工作依据城镇医疗保险制度、新型农村合作医疗制度与社区卫生服务机构、基层医院签订协议，并根据协议制定双向转诊制度，下发全院社区卫生服务机构、基层医院应履行的职责将社区卫生服务机构、基层医院没有能力诊治的患者优先转到我院诊治社区卫生服务机构、基层医院尚未开展而我院已具备的检查、治疗项目，应优先将其患者介绍到我院进行此类项目的检查、治疗双向转诊为了方便患者，社区卫生服务机构、基层医院具备资质的医生开具的检查、治疗单和处方，在其医院收费后，凭相关票据可直接在我院进行检查、治疗和取药我院应履行的职责将接近康复的患者优先转回协作的下级医院诊治根据医保制度、新农合制度及与社区卫生服务机构、基层医院签订的协议，逐步推广转院患者直报制度根据双方协议和社区卫生服务机构、基层医院患者在我院发生的金额，我院将对该部分患者予以一定优惠或定期与下级医院结算，并折返一定比例或数额的资金为了方便患者，社区卫生服务机构、基层医院具备资质的四、应急管理★遵守法律，严格执行各级政府制定应急预案服从指挥，承担突发公共事件紧急救援任务积极配合，完成突发公共卫生事件防控工作加强领导，成立医院应急工作领导组织体系落实责任，建立完善医院应急工作管理机制明确策略，应对突发事件风险评估分类排序完善预案，制定相关应急流程开展应急演练技术培训，提升整体应急能力提高员工素质停电事件，应急预案设施供电范围员工知晓物资保障，应急物资设备储备紧急供应协议四、应急管理★遵守法律，严格执行各级政府制定应急预案1总则1.1编制目的1.2编制依据1.3分类分级1.4使用范围1.5工作原则2应急组织体系及职责2.1

应急领导小组——工作职责2.2

常设办公机构——工作职责2.3

医疗救护小组——工作职责2.4

疫情检测小组——工作职责2.5专业培训小组——工作职责2.6消毒灭菌小组——工作职责2.7

宣传报道小组——工作职责2.8

物资保障小组——工作职责2.9

纪检督察小组——工作职责应急预案要求3应急监测、预警、报告4应急响应和终止5善后处理6应急处置保障7附则设计记录表格标明演练时间模拟突发事件确定事发地点通知参演人员准备救护车辆现场实战救治记录操作过程查找存在问题制定整改措施留存影像资料应急演练1总则应急预案要求3应急监测、预警、报告设计记录表格内蒙古自治区人民医院应急演练记录演练时间演练内容组织科室参加科室参加人员演练过程存在问题整改意见注：后附相关图片内蒙古自治区人民医院应急演练记录演练时间演练内容组织参加参加对应急流程图的要求应急流程图要简约、直观、实用、全面。要根据医院所在地域特点，分别制作常见灾害事故和突发公共卫生事件流程图。由医院统一印制应急流程图，在急诊科、医务科、总值班室醒目位置张贴。应急流程图涉及的相关部门、人员联系方式另附。对应急流程图的要求应急流程图要简约、直观、实用、全面。必要时急诊科节假日夜间医务科时间抢救参考查验毒源排除投毒提供支持值班院长工作总值班群体食物中毒可疑食物保留呕吐物保卫科相关部门医生护士组织抢救提供支持组织抢救维持秩序维持秩序派出所疾控中心新闻媒体必要时上级领导相关科室分诊黑红黄兰国伤际标检志群体食物中毒救治流程必要时节夜医务科时抢救参考查验毒源排除投毒提值班院长工总值必要时急诊科节假日夜间医务科时间提供支持值班院长工作总值班重大交通事故保卫科相关部门医生护士组织抢救提供支持组织抢救维持秩序维持秩序交警部门新闻媒体必要时上级领导相关科室分诊黑红黄兰国伤际标检志重大交通事故救治流程勘验现场责任认定必要时节夜医务科时提值班院长工总值班重大交通事故保相医组提感染性疾病科发热门诊节假日夜间医务科时间提供支持院领导工作总值班突发公共卫生事件保卫科相关部门医生护士组织救治提供支持组织救治维持秩序维持秩序疾控中心新闻媒体必要时主管部门控制患者现场流调突发公共卫生事件处置流程现场流调定点医院防护措施诊断筛查密切接触者相关检查节夜医务科时提院领导工总值班突发公共卫生事件保相医组提组维维火119专人迎候火场火灾大小火灾原因消防车辆第一发现人医务科总值班关闭电梯湿巾捂口鼻低体位靠墙组织病员楼梯撤离后续治疗灭火自救危险物品贵重物品一般物资专人看管协助灭火组织人员院内救火流程消防系统隔离火区喷淋灭火火119专火场火火消防车辆第一发现人医务科总值班关湿低组织病二级综合医院评审标准解读最新课件看哥的应急反应！看哥的应急反应！教学师资设备设施配置齐全参与承担编撰高等学校教材省级临床专科技术培训中心

承担本科以上学历教育授权完成医学院校学生教学实习住院医师规范培训条件支持县级医院骨干医师培养评价

继教管理考核学分项目达标指导培训下级医院卫技人员规划条件项目评价资料齐全制定制度鼓励员工开展科研提供适当经费条件设施支持五临床医学教育与科研教学师资设备设施配置齐全五具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（一）承担公立医第二章医院服务一、开展预约诊疗服务

多种形式预约诊疗分时服务制定预约诊疗工作制度流程门诊出院复诊患者定期预约提高复诊患者预约就诊比例（A50%）分析评价持续改进预约工作

开展基层医院预约转诊服务建立协议规范流程指导评价信息系统支持病历协同传输

第一、开展预约诊疗服务多种形式预约诊疗分时服务二、门诊流程管理

优化门诊布局结构开展就医咨询导诊完善门诊管理制度指导患者准确挂号

落实便民服务措施帮助患者有效就诊减少患者就医等待根据门诊患者流量改善患者就医体验合理调配医疗资源急危重症患者优先科室之间协调配合公开门诊诊疗信息开展多科综合门诊医务人员按时开诊政策鼓励错时出诊二、门诊流程管理优化门诊布局结构开展就医咨询导诊服务台工作人员提前做好准备导诊员大厅等候特殊检查传达各种通知门诊咨询服务维持门诊秩序接听各方来电健康教育宣传保持大厅卫生准备开水轮椅协调各科专家发放宣传资料帮助重病检查指引病人就诊助办住院手续护送病人住院查询就诊病人解答患方问题内外电话转接解答疑难问题反馈门诊情况指导流向指导挂号指导就诊发放化验结果判断服务范围邮寄化验结果留取顾客意见预约挂号特殊处置疾病咨询病人防盗诊疗信息宣传患者用药咨询门诊就诊流向住院专业科室患者疾病咨询临床药师门诊服务台工作流程服务台工作人员提前做好准备导诊员大厅等候特殊检查传达各种人员设备设施符合要求抢救床位EICU配置达标医护人员经过专业培训落实检诊分诊首诊会诊抢救登记完善病历完整入院转诊转科病情交接

完善急诊网络支持系统保证患者信息高效共享建立重点病种服务流程紧急会诊优先入院抢救

（创伤、急性心梗、脑卒中）根据突发事件应急预案制定大型抢救工作流程

三、急诊绿色通道管理★

《急诊科建设与管理指南（试行）》《急诊医师、护士技术和技能要求》

人员设备设施符合要求抢救床位EICU配置达标三四、住院、转诊、转科服务流程管理完善入院出院转科转院服务建立制度标准改进服务流程急诊患者合理便捷入院流程危重患者优先抢救及时入院强化转诊转科患者交接工作及时传递病历信息连续服务转科转院服务流程人员知晓职能部门评估交接制度流程加强出院患者健教随访预约提高患者健康康复知识水平每项要求职能部门检查督导落实持续改进措施应见成效四、住院、转诊、转科服务流程管理完善入院出院转科转院服务五、基本医疗保障服务管理制定基本医疗保障制度完善相应医疗保障措施严格医疗收费服务管理减少患者医药费用预付公开医疗价格收费标准公示医疗保障支付项目提供医疗保险相关信息医保以外项目知情同意要求职能部门检查督导落实改进措施应见成效五、基本医疗保障服务管理制定基本医疗保障制度完制定维护尊重病人权益服务规范病情诊断医疗措施风险知情选择员工接受维护患者权益教育培训医师患方沟通履行书面同意手续开展临床医疗实验遵守国家法规建立制度审核程序患者书面同意保护患者隐私尊重民族习惯信仰部门督导落实改进措施应见成效六、患者的合法权益★

制定维护尊重病人权益服务规范六、患者的合法权益★七、投诉管理★

认真执行首诉负责制度专门部门处理医患投诉制度健全处理流程明确投诉场所音像设施完善医疗纠纷界定范围明确法律顾问律师提供支持

公布投诉部门地点电话明确接待时间联系方式建立健全投诉档案记录进行纠纷防范处理培训

要求职能部门检查督导落实改进措施应见成效七、投诉管理★认真执行首诉负责制度专门部门社会来访协调表来访者姓名来访时间来访内容首接部门接待人处理意见主管部门接待记录处理意见来访者意见来访者签名

主管部门接待人注：接待记录由主管部门存档社会来访协调表来访者姓名来访时间来访内容首接部门接待人处理意医疗纠纷处理流程图决医疗纠纷处理流程图决医疗纠纷投诉处理登记表投诉人与患者关系被投诉科室被投诉责任人住院号患者单位患者住址身份证号联系方式投诉时间投诉内容及要求医务科调查结果院方处理意见患方意见结果反馈医疗纠纷投诉处理登记表投诉人与患者关系被投诉科室被投诉责任人专人负责咨询服务设置便民服务中心建筑平面引导标志清晰易懂服务标识图文明示患者权利提供饮水电话健教残疾人无障碍设施轮椅推车标志醒目制定预防意外措施服务设施警示标志工作人员佩戴胸卡科室之间路径明示急救绿色通道明晰电梯配备专人操控建筑符合就诊流程布局满足院感要求诊疗区域面积适宜设置侯诊叫号系统每床单元设施齐全床头调节防滑扶手诊疗环境保护隐私病室病床间隔设施

禁烟计划措施具体开展咨询健康教育落实平安医院要求措施具体培训到位职能部门检查督导落实措施应见成效七、就诊环境管理专人负责咨询服务设置便民服务中心七、就诊环境管理第三章医院安全重大医疗过失医疗事故防范处理预案流程严格查对制度身份识别准确提高用药安全严防手术患者手术部位术式发生错人错位防范患者坠床减少滑倒事件保障患者安全执行手部卫生落实感控要求防止院内感染特殊意外情况医务人员沟通正确执行医嘱第三章医院安全重大医疗过失医疗事故防范处理预案流程一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份★

就诊患者施行唯一标识管理（医保卡、新农合医疗卡编号、身份证号码等）同时使用姓名性别核对患者确保患者身份无误操作正确有创诊疗医生履行知情告知完善关键流程患者识别措施（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）健全病人转科交接登记制度使用腕带标识识别患者身份重点科室意识不清输血抢救（ICU、新生儿科、手术室、急诊）语种语言交流障碍患者使用医疗护理职能部门督导记录一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份★就诊患者施行唯一住院患者常规诊疗书面方式下达医嘱紧急抢救口头医嘱护士完整重述确认双人核查方可执行抢救结束及时补记接获危急重要报告规范完整准确记录患者信息检查结果报告人员姓名电话复述核对准确无误方可提供医师使用二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱住院患者常规诊疗书面方式下达医嘱二、严格执行在特完成术前检查评估各项工作择期手术手术医嘱方可下达建立手术部位标示制度流程以及手术安全核查风险评估三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误★完成术前检查评估各项工作三、严格执行手术安全核查，防止手术手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位等内容进行核对的工作。二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应佩戴标有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写<手术安全核查表>。五、实施手术安全核查的内容及流程。1、麻醉实施前:三方按<手术安全核查表>依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术手术安全核查制度部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料2、手术开始前:三方共同核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、手术部位与标识、,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师、麻醉医师报告。3、病人离开手术室前:三方共同核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者的去向等内容部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤4、三方确认后分别在<手术安全核查表>上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者<手术安全核查表>应归入病历中保管,非住院患者<手术安全核查表>由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并落实。4、三方确认后分别在<手术安全核查表>上签名。四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求配置手卫生设备设施制定手卫生监管措施执行手卫生国家规范遵循六步法程序洗手麻醉精神放射毒性特殊药品严格执行使用管理规章制度用药医嘱处方转抄执行核对转抄执行人员必须签名确认五、规范特殊药物的管理，提高用药安全四、严格执行手卫生规范，配置手卫生设备设施制定手卫医院据实确定“危急值”具体项目建立执行临床“危急值”制度流程六、建立临床“危急值”报告制度★医院据实确定“危急值”具体项目六、建立临床“危急值”报告制度“危急值”定义

“危急值”是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医师需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，否则可能出现严重后果、失去最佳抢救机会。“危急值”定义“危急值”是指当这种检查结果出现时，表明患“危急值”报告目的避免病人发生意外，出现严重后果。增强医技人员的工作主动性和责任心，积极参与临床诊断，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。落实卫生部患者安全十大目标“危急值”报告目的避免病人发生意外，出现严重后果。危急值处理流程医技科室报告“危急值”临床科室接到“危急值”临床科室响应并处理事件病历记录处理情况《质量管理记录》记录处理情况信息系统报告科室电话报告科室并登记5分种无响应危急值处理流程医技科室报告“危急值”临床科室接到“危急值”临“危急值”报告项目检验科： 16项心电检查： 5项超声检查： 8项CT、MRI和普放： 6项病理科： 2项内窥镜检查： 2项“危急值”报告项目检验科： 16项检验科危急值项目生化*K+

血凝*PT*Glu

*APTT*Ca2+

INRCO2-CP

FIB*pO2（动脉血）

血常规*白细胞计数*pCO2（动脉血）

*血小板计数*pH

细菌脑脊液

血培养

其他血液科白细胞计数低值<2.0检验科危急值项目生化*K+

血凝*PT*Glu

*APTT*心电检查“危急值”报告项目1.心脏停搏2.急性心肌缺血3.急性心肌损伤4.急性心肌梗死5.致命性心律失常心电检查“危急值”报告项目1.心脏停搏超声检查“危急值”报告项目1.急诊外伤见腹腔积液疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。2.急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。3.考虑急性坏死性胰腺炎的患者。4.怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血的患者。5.晚期妊娠出现羊水过少的孕妇。6.考虑宫内妊娠怀疑胎盘早剥的孕妇。7.怀疑已有破裂的主动脉夹层患者。8.大量心包积液合并心包填塞。超声检查“危急值”报告项目1.急诊外伤见腹腔积液疑似肝脏、脾1.中枢神经系统①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期②硬膜下、外血肿急性期③脑疝、急性脑积水④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗塞程度加重，与近期片对比梗塞面积或出血量增加15%以上。2.脊柱、脊髓疾病X线检查诊断为脊柱骨折脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。CT核磁普放等检查项目“危急值”报告项目1.中枢神经系统CT核磁普放等检查项目“危急值”报告项目3.呼吸系统①气管、支气管异物②液气胸尤其是张力性气胸③肺栓塞、肺梗死。CT核磁普放等检查项目“危急值”报告项目6.颌面五官急症①眼眶内异物②眼眶及内容物破裂、骨折③颌面部、颅底骨折。5.消化系统①食道异物②消化道穿孔、急性肠梗阻③急性胆道梗阻④急性出血坏死性胰腺炎⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。4.循环系统①心包填塞、纵隔摆动②急性主动脉夹层动脉瘤。3.呼吸系统CT核磁普放等检查项目“危急值”报告项目6.颌面其他科室“危急值”报告项目病理科“危急值”报告项目1.恶性肿瘤出现切缘阳性。2.送检标本与送检单不符。内窥镜“危急值”报告项目1.上、下消化道急性出血。2.上、下消化道穿孔。其他科室“危急值”报告项目病理科“危急值”报告项目门、急诊患者报告1.挂号室在为病人挂号时原则上应留下最方便的联系方式。2.门、急诊医师在诊疗过程中如疑似存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式，并在检查中重点关注患者是否存在“危急值”。3.医技科室工作人员发“危急值”情况时，应及时通知医师，医师及时通知病人或家属取报告并及时就诊。4.门、急诊医师一时无法通知病人或家属时，应及时向门诊部（工作时间）或总值班（夜间、节假日）报告。必要时门诊部或总值班应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医师须将诊治措施记录在门（急）诊病历中。门、急诊患者报告1.挂号室在为病人挂号时原则上应留下最方便的住院患者报告病区：当病区工作站电脑弹出“危急值”报告图像、语音预警时，医师或护士接到并处理。病区医护人员接到患者“危急值”结果通知时，必须进行复述确认，在最短时间内提供给主管医师或值班医师使用，并做好“危急值”详细登记。临床医师接到“危急值”报告后应立即核实病情，并对采取相应措施。主管医师应于6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。住院患者报告病区：住院患者报告医技科室：检验科工作人员在“危急值”报告发出5分钟后未收到接到处理信息反馈，须立即电话通知病区医护人员，将“危急值”项目逐项报告病区医护人员并复核。对不具备电脑工作站条件发送“危急值”报告的医技科室，当发现“危急值”情况时，须立即电话通知病区医护人员，将“危急值”逐项报告病区医护人员并复核。住院患者报告医技科室：体检中心报告1.医技科室检出“危急值”后立即打电话报告体检中心。2.体检中心医护人员接到电话通知患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医师使用。3.体检中心接到“危急值”报告后需立即通知受检人员速来医院接紧急诊治，并帮助病人联系相关专业的医师。4.参与紧急诊治的医师在了解情况后应先予病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实，并做好相关记录。体检中心报告1.医技科室检出“危急值”后立即打电话报告体检中“危急值”报告登记“危急值”报告与接收均遵循“谁报告接收谁记录”原则。“危急值”报告人员和接收人员必须互报姓名，便于双方记录，报告及接收时间以全院信息系统显示时间或接电话时间为准（精确到分钟）。各临床、医技科室应将“危急值”处理的过程和相关信息完整记录到“危急值”报告记录本中。特定情况下：相关医技科室可调整特定患者报告频次，减少不必要的报告。“危急值”报告登记“危急值”报告与接收均遵循“谁报告接收谁记保存与修订定期检查危机值报告记录本，记录本使用完之后应保存2年。各相关临床、医技科室应每年评估“危急值”界限，根据“危急值”发生数及临床救治效果调整界限值。保存与修订定期检查危机值报告记录本，记录告知患者跌倒坠床危险采取措施防止意外发生制定跌倒坠床报告制度完善处理预案工作流程七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生建立压疮风险评估报告制度建立医疗安全事件隐患缺陷报告制度工作流程制定患者压疮诊疗护理规范教育培训员工知晓百张床位年度报告数层递增实施预防压疮有效护理措施激励报告改进医院管理体系运行机制规章制度九、主动报告医疗安全（不良）事件针对患者疾病提供健康知识教育协助患方正确理解选择诊疗方案主动邀请患者参与医疗安全活动身份识别手术部位确认药物使用十、鼓励患者参与医疗安全告知患者跌倒坠床危险采取措施防止意外发生七、防范医疗安全（不良）事件定义：在临床诊疗活动或医院运行过程中，影响病人诊疗结果、加重病人痛苦或负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常进行或影响医务人员人身安全的因素和事件分类：一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。范围：1、病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、烫伤、误吸或窒息及其它与安全有关的护理意外。2、诊疗失误导致出现严重并发症、菲正常死亡、严重功能障碍及住院时间延长、住院费用增加等医疗事件。3、严重药物不良反应或输血不良反应。4、因医疗设备器械原因给医患带来的损害。5、因医务人员或陪护人员给患者带来的损害。6、严重院内感染。7、门急诊、保卫、信息等不良事件。医疗安全（不良）事件定义：在临床诊疗活动或医院运行过程中，影二级综合医院评审标准解读最新课件二级综合医院评审标准解读最新课件二级综合医院评审标准解读最新课件二级综合医院评审标准解读最新课件医院安全(二)建筑、设施、设备安全符合医院建筑规范、设备设施安全运转消防通道畅通无阻、设有消防预警系统制定火灾应急预案、定期组织防火演练对外通讯联络便捷、安全疏散路线畅通大型设备配置许可、关键设备保持完好供电供水供氧供暖、应急保证重点部门医院安全(二)建筑、设施、设备安全符合医院建筑规范、设备设医院安全(三)危险物品、要害部门安全规章制度健全、管理严格规范措施落实到位、定期监督检查制定预案流程、人员持证上岗危险物品剧毒试剂医用放射性物质要害部门财务科、放射科、检验科、同位素、医用氧舱配电室、压力容器、危险品仓库、氧气供应室、电梯、营养部等医院安全(三)危险物品、要害部门安全规章制度健全、管理院长主抓医疗质量管理，负责制定质量管理方案健全院科质量管理体系，定期研究医疗质量安全主任负责科室质量管理，完成质量安全管理任务医疗护理管理职能部门，组织实施质量管理方案负责指导检查考核评价，记录分析反馈落实整改专职部门负责质量监管，建立质量管理协调机制一、质量与安全管理组织

第四章医疗质量安全管理与持续改进院长主抓医疗质量管理，负责制定质量管理方案一、质量与安全管理医院质量管理委员会医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、药物与治疗学委员会医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、伦理委员会临床路径管理与单病种质量控制委员会质量管理科、各相关职能部门科室质量管理小组质量管理架构图个人自我质控医院质量管理委员会质量管理架构图个人自我质控质量管理组织护理质量管理委员会单病种质控委员会医院质量与安全管理委员会输血管理委员会病案管理委员会药事管理与药物治疗学委员会临床路径管理委员会医院感染管理委员会医疗质量与安全管理委员会伦理委员会质量与安全管理组织质量管理护理质量管理委员会单病种质控委员会医院质量与安全管理质量管理组织架构

一级二级质量管理质量管理组织架构组织实施医疗质量管理持续改进方案建立质量管理制度标准办法指标流程制定质量关键环节重点部门标准措施制度符合法律法规规章规范标准院况重点落实核心制度定期修订督导检查补充完善临床技术规范临床诊疗指南三基培训制度内容计划经费设施保障指定部门专人负责培训考核覆盖全面医院建立医疗风险防范控制追溯机制按规报告医疗安全不良事件隐患缺陷医院管理部门应用全面质量管理原理通过适宜质管方法技术工具持续改进定期组织实施全员医疗质量安全教育建立医疗质量控制安全管理信息数据提供制订质量管理目标评价改进依据二、医疗质量管理与持续改进

组织实施医疗质量管理持续改进方案二、医疗质量管理与持续改进医疗质量安全核心制度1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.疑难、危重病例讨论制度4.死亡病例讨论制度5.危重患者抢救制度6.会诊制度7.术前讨论制度8.交接班制度9.手术分级管理制度10.查对制度11.分级护理制度12.临床用血审核制度13.病历书写基本规范与管理制度医疗质量安全核心制度全面质量管理工作流程图院感控制质量诊疗标准落实核心制度落实医技质量检查医保工作检查各种病历检查临床路径检查科室经济效益科室工作数量科室质量考评科室服务考评科室业务开展医疗质量分析护理质量分析季度工作数量季度经济效益季度服务质量季度院感分析院务工作总结医疗工作总结职能科室总结总务财务总结医保工作总结月质量奖惩通报护理工作总结质控办组织有关部门医疗质量管理委员会质量控制办公室:医务,护理,院感,总务,信息,经管办月质量会:领导,质控,医疗护理,院感总务,经管,信息等年度质量总结参加人员同季度分析会季度质量会议:全院领导职能科室,科主任,护士长等临床路径管理科室医护质量落实人员培训科室服务质量终末质量分析医疗质量分析医德医风检查制度职责检查依法执业检查医疗运行情况医疗纠纷处理核心制度落实临床路径管理临床流程优化保障供应情况经济运行情况工作总结情况通报计算机管理系统医院各科质量小组信息科统计室医务处科教处院办公室总务财务季度质量分析通报党政联席会议护理质量检查科室管理考评医德医风总结党委办人事处科室经济分析运行质量分析教学科研检查员工培训计划协调工作情况持续改进全面质量管理工作流程图院感控制质量诊疗标准落实核心制度落实医质控办公室病历质量临床质量控制标准医技质量标准医德医风检查运行病历出院病历门诊病历诊断质量治疗质量制度考评满意程度诊断质量报告质量质量控制计划工作质量满意程度工作质量质量管理委员会考评结果汇总月质量控制会质量奖、惩医疗质量控制月份质量通报半年、年总结服务质量医德医风专项治理医疗纠纷季度质量总结进入HIS系统持续改进急诊病历医疗服务质量控制流程图质控办公室病历质量临床质量控制标准医技质量标准医德医风检查运基础质量

通常包括人员、技术、设备、设施、物资、环境、制度、时间、信息文化等要素。环节质量指医疗全过程中的各个环节质量，医疗服务的环节质量管理通常涉及临床、医技和门急诊等部门。包括：诊断质量、治疗质量、护理质量、医技质量、药事管理质量、后勤保障质量、经营管理质量等终末质量终末质量主要以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣，包括治愈好转率、平均住院日、死亡率、分娩死亡率、新生儿死亡率、会诊率、无菌手术感染率、手术合并症发生率、医疗事故发生数、门诊出院诊断符合率、住院病理诊断符合率、院内感染率、急诊危重病人抢救成功率、住院危重病人抢救成功率、无菌切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、法定传染病漏报率等。医疗质量三个环节

基础质量医疗质量三个环节我院编发的制度体系系列文书我院编发的制度体系系列文书熟悉质量标准和

要求掌握管理和控制的方法

科室质量管理小组质量管理熟悉质量标准和要求掌握管理和控制科室质量检查方案（计划）要素12执行医院全面全程质管标准突出科室工作重点合理安排科室质量检查方案（计划）要素12执行医院突出科室科室质控质量考核细则工作量指标质量指标业务管理科室质量管理小组科室行政管理主要依据自查内容科室质控质量工作量指标质量指标业务管理科室质量管理小科室行政管理自查内容科室员工管理（考勤，排班、交接班，按时出诊、手术）科室行风（服务态度，满意度，“红包”、回扣）管理科室档案建设相关材料科室文化建设（医患连心桥、科室简介等）科室总结、计划、安排（包括护理）科室环境管理（卫生、安全、消防等）科室后勤管理（水、电、暖等）科室设备管理（维护、使用、报修记录等）科室微机管理（操作、权限、维护、安全等）医院转发、印发的各类文件存档情况科室行政管理自查内容科室员工管理（考勤，排班、交接班，按时出门（急）诊量——对本科室每月、每人门（急）诊量进行统计。手术量——对本科室每月、每人手术（包括门诊）例次、手术级别进行统计。出（入）院病人数——对本科室每月、每人出（入）院病人数进行统计。科室工作量指标管理门（急）诊量——对本科室每月、每人门（急）科室工作量指标管理科室质量指标自查内容卫生部质量监测指标《内蒙古自治区人民三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》第八章日常统计学评价相关内容两级医保部门规定的相关质量指标医院与科室签订的质量管理责任制指标（医疗、护理、院感、药品等）科室分解到护理单元、医疗组、个人的质量考核指标其它指令性指标科室质量指标自查内容卫生部质量监测指标科室业务管理自查内容核心制度及与本科室工作相关的各种规章制度本科室本专业医疗、护理诊疗指南及操作规范具有本科室专业特点的质量安全管理措施防止发生医疗、护理差错事故的控制措施根据医院应急预案相关内容制定的应急管理措施、应急流程、应急演练记录。各种医疗、护理文书书写质量护理工作记录技术项目完成情况科室各种记录（见后面）科室业务管理自查内容核心制度及与本科室工作相关的各种规章制度科室全体会议科室质量管理会议科室主任科室质量管理小组按照每月安排及要求内容进行自查并汇总宣布相关考核结果和整改措施并具体布置落实传达医院质量考核通报相关内容依据科室质量考核方案制定整改措施，并兑现奖罚科室质量考核相关程序科室质量管理记录本记录相关内容科室全体会议科室质量管理会议科室主任科室质量管理小组按照科室质量与安全指标分析文字数据图表科室部分行政管理内容工作量指标质量指标科室科室科室业务管理各种指标同比环比科室质量与安全指标分析文字数据图表科室部分行政管理内容工作量医院提供功能任务相符医疗技术服务符合法律法规部门规章行业规范要求符合医院诊疗科目范围医学伦理原则符合医疗技术临床应用管理办法规定分类管理监督评价建立档案管理制度临床应用新型技术按照规定上报审批建立组织实施医疗技术风险预警机制制定医疗技术损害处置预案确保安全新近开展医疗技术全程追踪管理评价监管安全质量疗效费