中医体质家系问卷测评表

中医体质家系问卷测评表一、应用及其它说明：请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年来的实际情况或感觉，选择最符合您的选项圈 “0。如果某一个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。通过计算分支得岀个人的主要偏颇体质类型和次要偏颇体质类型。计分方法：通过回答中医体质分类判定标准中的问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。每个条目原始最低分是1分，最高分是5分，9个亚量表分别计算分数。先计算各亚量表的原始分数，即原始分数=各个条目分值相加。计算原始分数后再换算为转化分数 ，各亚量表的转化分数为 1-100分。 转化分数=（原始分-条目数）/（条目数M）＞100。判定标准：平和质转化分＞60分，且其它8种偏颇体质转化分均＜30分时,判定为“是”；平和质转化分＞60分，且其它8种偏颇体质转化分均＜40分时，判定为“基本是”；否则判定为“否”。偏颇体质转化分＞40分,判定为“是”；30-39分，判定为“倾向是”；＜30分,判定为否”。亚量表分数越高，该体质类型倾向越明显。测试实例示例A:某人各体质转划分如下：平和质75分、气虚质56分、阳虚质27分、阴虚质25分、痰湿质12分、湿热质17、瘀血质15分、气郁质18分、特禀质10分。根据判定标准，虽然平和质＞60分，其他8种体质转化分不都W40分，其中气虚质＞40，故不能判定为平和质，而应为气虚质。 示例B:某人各体质转划分如下：平和质75分、气虚质16分、阳虚质27分、阴虚质25分、痰湿质32分、湿热质17、瘀血质25分、气郁质18分、特禀质10分。根据判定标准，虽然平和质＞ 60分，痰湿质在30-39分之间，故此人最终判定结果为基本为平和质（主要偏颇体质类型），有痰湿质倾向（次要偏颇体质类型）。表中“有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病（NCD）”主要是了解不同体质类型与慢性非传染性疾病的关联。结果：自己的体质类型（年龄、性别） ；父母的体质类型（年龄）；祖父母和外祖父母的体质类型（各自的年龄）；有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病。二、中医体质问卷测评表1.平和体质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有根本不很少有一点有时有些经常相当总是非常1.您精力充沛吗？12345您容易疲乏吗？543213.您说话声音无力吗？543214.您感到闷闷不乐吗？543215.您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，54321夏天的冷空调、电扇等）吗？6.您能适应外界自然和社会环境的变化吗？123457.您容易失眠吗？\5432/18.您容易忘事（健忘）吗54321结果 是 \\基本是 否有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。2.阳虚体质：平时比较怕冷，手脚常冰冷，口唇的颜色也较白，不爱说话，而且睡眠也偏多请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是根本不有一点有些相当非常1.您手脚发凉吗？123452.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12345

3.您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？1 2 3 4 54.您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的空调，电扇等）吗？ /八\1 2 3 4 55.您比别人容易患感冒吗？1 2 3 4 56.您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？1\ 2 3 4 57.你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗 /1 2 3 4 5结果 是 基本是 否有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病\ 等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。阴虚质：常有热象表现，经常口渴，喉咙干、容易失眠、头昏眼花、容易心烦气躁、脾气差，皮肤枯燥无光泽、形体消瘦、盗汗、手足易冒汗发热、小便黄、粪便硬、常便秘等。请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是根本不有一点有些相当非常1.您感到手脚心发热吗？123452.您感觉身体、脸上发热吗？123453.您皮肤或口唇干吗？123454.您口唇的颜色比一般人红吗？123455.您容易便秘或大便干燥吗？123456.您面部两颧潮红或偏红吗？123457.您感到眼睛干涩吗？123458.您活动量稍大就容易岀虚汗吗？12345结果 是 基本是 否有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。气虚质：常形体消瘦或偏胖，身体容易疲倦乏力，面色也比较苍白，说话声音低怯，常自汗岀，且动则尤甚，心跳较快，食量偏少，舌头颜色淡、舌苔白，脉虚弱。请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是根本不有一点有些相当非常1•你容易疲乏吗？123452.您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？123453.您容易心慌吗？ \123454.您容易头晕或站起时晕眩吗？、123455.您比别人容易患感冒吗？ \123456.您喜欢安静、懒得说话吗？ \123457.您说话声音无力吗？ \123458.您活动量稍大就容易岀虚汗吗12345结果 是 基本是 \否有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。

痰湿体质：是目前比较常见的一种体质类型，多见于肥胖人，或以前偏瘦后来发胖的人。常表现有体形肥胖，腹部肥满松软，面部皮肤油脂较多，多汗且粘，胸闷，痰多，面色淡黄而暗，容易困倦请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题、没有根本不很少有一点有时有些经常相当总是非常1.您感到胸闷或腹部胀满吗？ ”/123452.您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？123453.您腹部肥满松软吗？/123454.您有额部油脂分泌多的现象吗？123455.您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？123456.您嘴里有黏黏的感觉吗？123457.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？123458.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？1234V5结果 是 基本是 否有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。6.湿热体质：湿热内蕴，以面垢油光、口苦苔黄腻等湿热表现为主要特征的体质状态。请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有根本不很少有一点有时有些经常相当总是非常1.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？123452.你容易生痤疮或疮疖吗？123453.您感到口苦或嘴里有异味吗？123454.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？123455.您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？123456.您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）12345或者您的阴囊部位潮湿吗？（限男性回答）结果 是 基本是 否有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。7.血瘀体质：是指血行不畅，肤色晦暗、舌质紫暗等血瘀表现为主要特征的体质状态。请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是根本不有一点有些相当非常1.您的皮肤在不知不觉中会出现12345青紫瘀斑（皮下岀血）吗？\2.您两颧部有细微红丝吗？ \123453.您身体上有哪里疼痛吗？123454.您面色晦黯或容易岀现褐斑吗？ \123455.您容易有黑眼圈吗？ \123456.您容易忘事（健忘）吗？123457.您口唇颜色偏黯吗？12345结果 是 基本是 否

有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病 等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。8.气郁体质：是指气机郁滞，以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征的体质状态。请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有根本不很少有一点有时有些经常相当总是非常1.您感到闷闷不乐吗？123452.您容易精神紧张、焦虑不安吗？123453.您多愁善感、感情脆弱吗？123454.您容易感到害怕或受到惊吓吗？123455.您胁肋部或乳房腹痛吗？123456.您无缘无故叹气吗？123457.您咽喉部有异物感，且吐之不岀、咽之不下吗？1234・5结果 是 基本是 否有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。9.特禀体质：是指先