(第20讲)糖尿病与女性课件

糖尿病与女性河南省人民医院内分泌科傅晓英糖尿病基础与临床学习班第二十讲

糖尿病领域的性别差异女性糖尿病与骨质疏松月经期血糖变化及注意糖尿病与妊娠相关问题更年期糖尿病注意事项糖尿病母亲对子女影响今日话题糖尿病发生风险的性别差异糖尿病死亡风险的性别差异患心血管病风险的性别差异糖尿病遗传因素的性别差异糖尿病代谢水平的性别差异糖尿病临床症状的性别差异一、糖尿病领域的性别差异糖尿病死亡风险的性别差异Atotalof498ameanfollow-upperiodof7.8years148patients(68men/80women)haddied(29.7%)

血糖控制差肌酐水平高高甘油三酯水平高尿酸水平（DiabetesCare2000May;23(5):602-5）男性女性（UKPDS-27：DiabetesCare1997Nov;20(11):1683-7）BMI28.3+/-4.9P<0.00130.8+/-6.7kg/m2FPG11.6+/-3.6P<0.00112.4+/-3.8mmol/LTC5.50+/-1.1P<0.0015.80+/-1.2mmol/LLDL-c3.60+/-1.0P<0.0013.90+/-1.1mmol/LHDL-c1.09+/-0.2P<0.0011.01+/-0.24mmol/LTG1.8(1.1-3.1)P>0.051.8(1.1-2.9)mmol/LThismayexplaininpartwhythecardiovascularriskishigherinfemalepatients.

糖尿病代谢水平的性别差异男性女性

多数女性冠心病有糖尿病或糖耐量减退

多数因冠心病住院的女性有糖尿病

（是无糖尿病妇女的4倍）

糖尿病妇女死于心血管疾病的危险是非糖尿病妇女的4倍

（MMWRMorbMortalWklyRep2001Nov2;50(43):948-54）

HbA1c水平

HDL-C水平年龄吸烟史糖尿病病史男性女性（ActaDiabetol1999Dec;36(3):147-153）糖尿病患心血管病风险的性别差异

外阴瘙痒：高糖刺激、局部感染、神经病变排尿障碍：神经性膀胱尿潴留、尿失禁感染增加：尤其尿路和生殖道感染、产褥期感染。妊娠风险：流产、死胎、巨大胎儿剖宫产血糖波动：青春发育期、月经期、更年期、情绪性功障碍：严重糖代谢紊乱造成停经、受孕率低骨质疏松：比正常妇女骨质疏松发生更早、更严重

糖尿病症状的性别差异

1、骨质疏松的形成与表现形成

骨代谢是一个十分复杂的生理生化过程，受很多因素的影响如激素、营养、年龄、种族、性别等。如果由于某种原因导致骨代谢的平衡失调，如破骨作用增强而成骨作用减弱，就出现了骨密度减低，进而发展成为骨质疏松症。骨组织中单位体积内骨量明显减少，导致骨强度降低、脆性增加、微结构损毁。分类：老年性、绝经后、继发性、特发性表现：轻者可无症状但易骨折。典型有足跟、腰背，髋疼痛、身长缩短、驼背等骨骼畸形，严重者在稍遇外力时极易发生骨折。骨折常见的部位是脊椎腰段，股骨上端和桡骨远端，一旦发生骨折会给患者的日常生活带来极大的不便，甚至会危及生命。因此及早预防骨质疏松症非常重要。诊断：无症状、有症状。骨密度仪测定骨量减少或骨矿密度下降到一定程度，即能明确诊断。注意测定方法的灵敏度：部位（脊柱、足部、手腕）、方法（双光子、B超、X线）。预防：除了普通人群的预防要点外，糖尿病患者要把血糖控制到较理想的程度，伴有肾功能损害的糖尿病患者更要警惕骨质疏松的发生。治疗：应用降钙素制剂（如益钙宁、密钙息）抑制破骨细胞活性，减少骨痛有较好疗效；或口服二磷酸盐类药物（如阿仑磷酸钠）抑制骨吸收，阻止骨质的进一步丢失。绝经后补充雌激素（如利维爱、维尼安）促进钙沉积，补充钙剂和维生素D制剂。还可应用氟化物类的药物（如）刺激成骨细胞活性，促进骨形成。3、骨质疏松的诊断、预防和治疗

妊娠期糖尿病：妊娠期发现或发生的糖尿病,由于妊娠使胰岛素抵抗的因素加强而出现的糖代谢紊乱。占糖尿病妇女妊娠的80%，占妊娠妇女总数的2-3%，妊娠期糖尿病产后三种转归：糖尿病消失、转变为糖尿病前期（IGT或IFG）和继续糖尿病。糖尿病合并妊娠：已患糖尿病的妇女怀孕。占糖尿病妇女妊娠的20%，糖尿病在前，妊娠在后，产后仍然是糖尿病。四、糖尿病与妊娠已诊断糖尿病妊娠期发生的糖尿病妊娠前未诊断的糖尿病妊娠糖尿病糖尿病妊娠妊娠与糖尿病80%20%1、妊娠期间糖尿病的概念

妊娠期糖尿病（GDM）的高危因素糖尿病家族史，尤其母亲、一级亲属糖尿病妊娠年龄大于30岁。体重指数大于27。有不明原因流产、死胎、死产史。曾有羊水多、胎儿大的妊娠经历。空腹晨尿糖阳性（尤其孕24-28周）。有口干、多饮、多尿症状者。反复霉菌性阴道炎、外阴瘙痒、皮肤感染。妊娠期糖尿病（GDM）的筛查与随访筛查对象：普通人群查尿糖和FBG，高危人群做OGTT筛查时间：孕24-28周初查，32-34周复查评判标准：OGTT75g，7mmol/L，11.1mmol/产后随诊：产后6-8周做75gOGTT重新评价2%

仍

DM8%为IGT其余NGT有资料显示产后20年GDM的转归（30例，协和）83%-DM10%-NGT因此建议GDM者每年查血糖特有的激素分泌：胎盘生乳素（HPL）；黄体酮；雌激素；胎盘胰岛素酶；垂体泌乳素；肾上腺皮质激素水平增高等造成妊娠期胰岛素抵抗，是妊娠期糖尿病的主要原因。分娩后抗胰岛素现象迅速消失。葡萄糖消耗量大：胎儿生长发育的能量均来自于母体葡萄糖供应，故母体葡萄糖消耗量大（足月胎儿消耗葡萄糖20-30mg/min），因此孕妇糖异生旺盛，如摄食不足易发生低血糖。游离脂肪酸水平高：脂肪分解旺盛，游离脂肪酸水平增高，易发生饥饿性酮症酸中毒。妊娠期肾糖阈降低：妊娠期肾血流量和肾小球滤过率增加50%，超出肾小管对葡萄糖再吸收能力，葡萄糖从尿中排除增加。1/4的孕妇出现肾性尿糖。2、妊娠期糖代谢的特点

妊娠前：重度糖代谢紊乱、胰岛素抵抗者（如多囊卵巢）受孕率低，不孕占2%。妊早期：流产率高15%。妊晚期：羊水过多（高糖刺激羊膜分泌增加）、妊高症5倍于非糖尿病妇女，是威胁孕妇和胎儿生命的主要原因、巨大儿引起难产机会增加。分娩期：早产、剖腹产、滞产、产后出血发生率高，故孕妇围产期死亡率高。3、糖尿病对妊娠的影响

血尿糖变化特点：肾糖阈降低；血糖随孕期波动：孕早期（前3个月）因妊娠反应易低血糖；孕中晚期尤其6个月后胰岛素抵抗明显，胰岛素用量可增加1倍以上；临产后因宫缩、进食减少、紧张等使血糖波动更大；分娩后极易低血糖，胰岛素需要量剧减。加速胰岛功能衰退：妊娠使NGT、IGT发展为DM，使DM糖代谢紊乱程度加重。加速慢性并发症进展：尤其是微血管病变加重（因高凝、高外周血管阻力、抗胰岛素因素、肾素血管紧张素分泌增加等）尤其可进展为增殖性视网膜病变致双目失明，糖尿病肾病可发展为尿毒症。易发生酮症酸中毒：1型糖尿病孕妇发生糖尿病酮症酸中毒的危险性明显增加；2型糖尿病的孕妇如果没有进食足够的碳水化物也可出现酮体水平增加。酮体能通过胎盘到达胎儿体内，可使血红蛋白与氧的结合能力下降，导致胎儿宫内缺氧，还可使胎儿神经组织受损，影响智力的发育。

5、妊娠对糖尿病的影响

监测：每天测定尿糖数次，不要求全部阴性。FBG+3次PBG/W：使血糖控制在4-9mmol/L之间。应进行2-3次糖化血红蛋白测定，使小于7.5%。酮体观察能了解孕妇的热能供应是否合理和体内胰岛素分泌是否充足。连续体重动态监测，孕期总体重增长不宜超过10公斤，每月不超过2公斤为妥。监测并发症：每日血压、每月尿蛋白了解有无妊高症。初期、中期和晚期各进行一次眼科检查、肾功能检查。产科监护：孕妇一般每两周去医院随访1次。妊娠34周后宜住院待产，进行胎儿成熟度、胎盘功能监护。6、妊娠期糖尿病的治疗

胰岛素治疗：饮食运动不能维持血糖于正常范围时人胰岛素：餐前R+睡前NPH或早晚餐前30R孕早期（前3个月），因胰岛素敏感性改变不很明显，胰岛素用量变化不特别大，具体可根据空腹及餐后血糖水平调整胰岛素的剂量（如0.3-0.6u/kg/d）

孕中期（尤其6个月以后）。胰岛素敏感性逐渐降低，胰岛素用量应逐渐增加（如0.6-0.9u/kg/d）

。孕晚期胰岛素用量比孕前增加2/3左右（如1u/kg/d）

临产前停用中、长效胰岛素，禁食者G+RI，ivgtt分娩后胰岛素用量锐减（1/3-2/3不等）。

（一般用量20-40u/d）-FBG14mmol/L-

（一般用量>40u/d)严防低血糖：若在胰岛素使用过程中，出现饥饿、出汗、心悸等低血糖症状时，应略进食物加以纠正。加强血糖监测是预防低血糖的关键。是否应当妊娠或继续妊娠根据国际通用WHITE分级标准

A级：糖耐量减退或仅需饮食控制的糖尿病，年龄、病程不限

B级：发病年龄20岁或病程<10年，无血管病变

C级：发病年龄10-19岁，病程在10-19年；无血管病变

D级：发病年龄<10岁或病程20年或背景性视网膜病或早期肾病

E级：发病年龄<10岁，病程20年，伴有盆腔动脉钙化

F级：临床期糖尿病肾病（尿蛋白>500mg/d）H级：有冠状动脉粥样硬化性心脏病

R级：伴增殖性视网膜病变或玻璃体出血

RF级：R级+F级同时存在

T级：糖尿病肾病发展到肾移植前期或有肾移植史。7、糖尿病妊娠的产科处理

糖尿病孕妇的新生儿处理按早产儿对待：糖尿病妇女所生婴儿的处理婴儿出生后，不管是否足月，均按早产儿对待。出生后给于保暖，吸氧。预防低血糖：出生后20分种内喂50％葡萄糖水1毫升，1小时后再喂2-3亳升，以后每1-2小时15-30毫升，24小时后，按常规每3-4小时喂乳一次。如果婴儿出现低血糖，根据婴儿低血糖情况可通过口服、鼻饲、静脉滴注给予。必要时可考虑肌注胰高糖素。更年期的一般变化：时间、停经、激素、心理、性格、各系统的不同表现（心血管、骨骼、胃肠道、泌尿道、神经系统）

49.7+/-1.7yearsforthewholegroup,49.6+/-1.6yearsforthenondiabeticgroup49.8+/-1.7yearsforwomenwithdiabetes.更年期糖尿病的变化：无糖尿病的妇女此时可发生糖尿病和高血压，也可以出现其他疾病如甲亢；糖尿病妇女可表现为血糖和血压波动。更年期症状与糖尿病症状的区别：出汗、心悸、饥饿感、焦虑与低血糖区别。心悸、胸闷、水肿、乏力、腿痛与并发症的区别五、更年期和绝经后的糖尿病糖尿病妇女更年期雌激素替代治疗问题：慎重对待：胰岛激素与垂体激素、类固醇激素及性激素之间，有一定的相互联系，使用雌激素替代治疗，部分病人可能会引起血糖增高。权衡利弊：利：减少骨丢失、减轻更年期症状、减少