台风内障（原发性开角型青光眼）诊疗方案

7台风内障（原发性开角型青光眼）诊疗方案一、概述：原发性开角型青光眼（简称OPAG）是指排除了其他原因的特发性青光眼类型，是由于眼压升高而引起的特征性的视神经损害的疾病。其发病隐匿，进展缓慢，不易被察觉。早期一般无任何症状，当病情发展到一定程度，可有轻度眼胀，视力疲劳和头痛，中心视力不受影响，而视野逐渐缩小。晚期，当视野缩窄至管状时，则出现夜盲及行动不便症状。属于中医“台风内障”范畴。二、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照《中医眼科学》（曾庆华主编，人民卫生出版社，2003年）。（1）常有眼胀不适，头晕头痛，或左右偏头痛，眉棱骨、前额、眼眶胀痛、视力逐渐减退。．（2）病变早期眼压时有升高，随病变发展眼压渐高；检测24小时眼压，可发现眼压高峰及较大波动值。．（3）眼底改变：视盘生理凹陷逐渐加深扩大，杯／盘加大（C／D>0。6），视乳头色泽变淡或苍白，血管向鼻侧移位，或呈曲膝状改变。（4）视野检查：旁中心暗点、弓形暗点、鼻侧阶梯，晚期管状视野。2．西医诊断标准：参照全国高等医药院校七年制教材《眼科学》（葛坚主编，人民卫生出版社，2005年）。（1）眼压异常：病理性眼压升高（一般认为两眼中至少一只眼的眼压持续≥21mmHg）或正常（眼压≤21mmHg），眼压24小时波动幅度大于8mmHg，或双眼眼压差值大于5mmHg。（2）视盘损害：视盘凹陷进行性加深扩大、盘沿变窄、盘沿切迹、视盘出血、视盘形态变化不对称、视网膜神经纤维层缺损。（3）房角检查：前房角开放，有时可见较多的虹膜突（梳状韧带）、虹膜根部附着偏前、小梁网色素较多等。（4）视野缺损：旁中心暗点、弓形暗点、鼻侧阶梯，晚期管状视野。必要时辅助检查：ERG，VEP、HRT、UBM、OCT。（）证候诊断1、肝郁气滞证：双眼先后或同时发病，眼胀头痛，视物模糊，视野缩小，性情急躁或抑郁，胸胁胀满，心烦易怒，舌红苔薄，脉弦。2、脾虚湿泛证：视物昏蒙，头重眼胀，胸闷泛恶，纳食不馨，舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉滑。3、肝肾亏虚证：双眼昏花，眼内干涩，视野缩小；头晕耳鸣，腰膝酸软，．五心烦热，舌红少苔，脉细。偏于脾肾阳虚者或见畏寒肢冷，小便清长，舌淡苔薄，脉沉细。4、气阴两虚证：双眼视物昏蒙，双眼干涩，视力下降，视野缩小，神疲乏力，气短懒言，舌淡少苔，脉沉细或弦。三、治疗方案（一）中医辨证论治1．肝郁气滞证治法：疏肝解郁方药：逍遥散加减。当归、柴胡、炒白芍、茯苓、白术、薄荷、甘草、生姜。中成药：逍遥颗粒、加味逍遥丸等。2．脾虚湿泛证治法：健脾利湿方药：参苓白术散加减。党参、炒白术、茯苓、炙甘草、山药、白扁豆、陈皮、慧苡仁、砂仁、桔梗、车前子、泽泻、泽兰、桂枝。中成药：参苓白术丸等。3．肝肾亏虚证治法：补益肝肾方药：六味地黄丸加减。熟地、山萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓。中成药：明目地黄丸等。4．气阴两虚证治法：益气养阴方药：生脉散加减。太子参、五味子、麦冬、枸杞子、石菖蒲。临床上，在以上证型的基础上，根据病情需要，酌加相应的活血化瘀药物。（二）静脉滴注中药注射剂根据病情，辨证选择中药注射剂。（三）针灸治疗辨证取穴，主穴：风池、睛明或上睛明、承泣、太阳、百会。配穴：实证：行间、大敦、光明、太冲。虚证：肝俞、肾俞、三阴交、足三里。根据病情，临床可选用针刺手法针疗仪。（四）其他疗法根据病情和临床实际，可选用中药离子导入、耳穴埋豆等疗法。（五）内科基础治疗如合并糖尿病、高血压病等疾病，按相应临床指南治疗。（六）护理执行眼科护理常规，辨证施护，并进行健康指导。四、难点分析及解题思路原发性开角型青光眼是一种难治性的眼病．最大的危害在于病程隐匿，早期病人无症状，医生难以早期诊断，到了晚期，视功能损失快，不可逆转，难以控制。导致青光眼致盲的原因是视神经损害。目前尽管半个世纪以来，眼科学者一直致力于青光眼的研究．对青光眼的认识有了较大的改变和提高，但是青光眼的发病机制仍然不十分明确。所以，如何有效的降低眼内压．改善视神经的功能及保护青光眼的视神经，是我们工作中的难点。难点之一：有效的降低眼内压近年来的研究表明．高眼压是原发性开角型青光眼的一个重要的危险因素，虽然不能仅仅依据高眼压作为诊断的指标，但是，当眼压持续高于30mmHg时，终会发生青光眼性视神经损害。所以，有效的控制眼压．显得极为重要。目前临床常用的降眼压中药眼药水有：槟榔碱眼药水、包甲素眼药水、丁公藤眼药水、葛根素眼药水；西药眼药水有噻吗心安、贝他根、贝特舒等，中西药眼药水均有一定降眼压作用，临床上可以选择一种或二种以上药物局部点眼。难点之二：改善视神经的功能大量的临床观察显示．POAG一经确诊，通常已经有视力的减退和视野的缺损，改善视力和扩大视野往往比较困难，目前现代医学尚无确切、特效的治疗方法。中医学认为本病多因脏腑功能失调，脉络不利，神水瘀滞，气血生化不足，精气不能上注于目而引起。因此，要想改善视功能，首先要从整体观念出发，通过辨证施治，使脏腑功能协调而达到治疗局部改善视功能的目的。在临床工作中，我们常常采用：活血利水、疏肝理气、健脾渗湿、滋补肝肾、滋阴潜阳等方法进行辨证论治予中药煎剂口服，并依据证型，分别给予葛根素液、灯盏花素液、当归注射液、复方丹参液、血栓通液等静滴。针刺与眼周穴位注射对本病的治疗亦十分必要，通常取穴的位置有：睛明、承泣、球后、健明、上明、足三里、足光明、肝俞等，予丹参注射液或者人参注射液行穴位注射，每日1次，每次2～3个穴位，10天为一个疗程。另外，对于青光眼的治疗，重在--“通”字，即开通玄府窍道，以畅达精气，发越神光。本病多发生在老年人，属虚证者较多，单用补益明目法往往效果不佳，加入开通窍道之品，补药方易于建功。临证中在辨证基础上，酌情使用加入各有关方中。常用的开通窍道药物有：麝香、冰片、石菖蒲、白僵蚕、全蝎、蜈蚣、细辛、麻黄、羌活。五、疗效评价有效：眼压控制，视野无恶化。无效：视野进一步损害。视野检查系主观的心理物理学检查，受多种因素的干扰。进入临床路径时以所具备的视野计先行患者视野基准建立。建立时应考虑到可靠性参数，并综合眼压、眼底的状况来作为初始判断。同一个患眼的重复检查要使用相同的测试策略，使治疗前后疗效间的比较更有意义。判断方法可通过比较灰度图的灰度变化、dB值的增减、