麻醉期超敏反应课件

麻醉、手术期间超敏反应与类过敏反应的特例

哮喘与支气管痉挛

天门市第一人民医院麻醉科陈新生案例女，4岁，拟行双侧扁桃体加腺样体切除术。往有丘疹型荨麻疹病史，现急性发作期ASA分级Ⅰ级。无术前用药，因患儿不配合，予氯胺酮0.1克肌注入睡后入室，常规心电监护，顺苯2毫克、异丙酚40毫克静脉诱导，常规气管插管，行高频通气，发现导管内无雾气，同时血氧饱和度下降，血压正常，听诊双肺几无呼吸音，拔除导管面罩通气，不能行有效通气，再度插管气道压力高，予地米3毫克，氨茶碱45毫克。气道压力降低，听诊双肺满布哮鸣音，行手控呼吸，气管导管内吸引，通气改善，血氧饱和度回升，患儿出现自主呼吸，听诊双肺呼吸音改善，出现湿啰音，气管导管内吸引，拔管，予佳苏伦20毫克，患儿出现哭闹，意识恢复，安送病房。问题的提出究竟发生了什么？如何识别？正确处理？如何预防？手术中出现严重问题比较罕见(0.4%)但其中的1/3与麻醉有关

过敏/类过敏反应是导致麻醉病人发生严重并发症和死亡的重要因素之一围麻醉期过敏反应特点1.用药种类多,过敏反应几率高2.复合用药多,致敏原难寻找3.过敏史比过敏试验更重要4.病人主诉少/无,诊断靠经验5.急救条件好,治疗成功率高Ⅳ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅰ型速发型变态反应细胞毒型变态反应免疫复合物型变态反应迟发型变态反应定义超敏反应也称变态反应，是指机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。一、超敏反应Ⅰ型超敏反应，又称速发型超敏反应，由IgE介导，为临床最为常见超敏反应常见药物致敏源：普鲁卡因、青霉素、琥珀胆碱等发生过程致敏阶段激发阶段效应阶段变应原进入机体刺激抗体产生IgE，IgE与肥大细胞、嗜酸性粒细胞等结合并致敏细胞机体再次接触变应原，变应原与IgE结合，激活致敏细胞，释放活性介质毛细血管通透性增加、血管扩展、平滑肌收缩等活性介质：组胺、PGD2、PGF2、PAF、缓激肽、趋化因子等二、传统途径

Ⅱ型超敏反应，又称细胞毒性超敏反应，由IgG、IgM介导，这种超敏反应可在药物第一次接触时就发生。常见致敏源：ABO血型抗原、青霉素等发生机制ABO血型抗原、Rh抗原、自身抗原、药物抗原等身体抗原-抗体结合激活补体经典途径细胞溶解抗原-抗体结合物与吞噬细胞受体结合被吞噬NK细胞、巨噬细胞、中性粒细胞的细胞毒作用杀伤靶细胞三、替代途径Ⅲ型超敏反应，又称血管炎性超敏反应，这种超敏反应可在药物第一次接触时就发生。机制特点体内不存在某种药物特异性抗体的情况下药物进入机体直接激活C3C3a引起肥大细胞、嗜碱性细胞脱颗粒释放化学介质血管炎性反应组织损伤类超敏反应中药物输注剂量、速度与组胺释放量关系组胺释放量注药剂量注药速度器官系统清醒病人症状体征麻醉状态下的体征皮肤面紅,瘙痒,皮疹,血管神经性水肿面紅,皮疹,血管神经性水肿(被覆盖,常不易发现)呼吸系统鼻炎气促喉水肿哮鸣音呼吸骤停支气管痉挛,哮鸣音Pawy↑PETCO2↑SpO2↓心血管系统HR↑心律失常BP↓循环衰竭HR↑心律失常BP↓循环衰竭肾尿量↓尿量↓消化系统恶心呕吐腹胀腹泻无法判断血液系统DICDIC

过敏反应临床表现［David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.］73.669.6100806040200循环皮肤

麻醉病人过敏反应症状发生率

44.2支痉(%)［David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.］警惕过敏反应的发生比实施过敏试验更重要！致敏原发生率(%)常见药物或器材肌松药69.2琥珀酰胆碱,阿曲库铵,罗库溴铵橡胶乳胶12.1乳胶手套,导管,止血带抗生素8.0青霉素,其他β-内酰胺类镇静催眠药3.7硫喷妥钠,丙泊酚胶体溶液2.7右旋糖酐,明胶类阿片类药1.4吗啡,哌替啶其他2.9抑肽酶,魚精蛋白,局麻药等

相关致敏原［Laxenaire,etal.（2yrsinFrance）BrJAnesth,2001,87：549-558.］

防止更多介质释放

H1受体阻断药：苯海拉明0.5-1mg/kgH2受体阻断药雷尼替丁150m

西米替丁400mgH3受体阻断药(H3受体存在于交感神经突触前末端,抑制内源性肾上腺素释放)

治疗

生命支持治疗

呼吸支持

给氧人工呼吸〔插管者宜维持24h〕

支气管扩張药：沙丁胺醇

循环支持:

〔输液,升压〕

糖皮质激素：

氢化考的松1-5

mg/kg治疗

麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的诱因

①气管内插管不当②麻醉深度不够③药物选择不当④分泌物等对气道的刺激⑤其它诱因，如硬膜外阻滞平面过广(交感神经阻滞，迷走神经功能相对兴奋)、输血、体外循环开放主动脉后等均可诱发气道痉挛临床表现

听诊肺部哮鸣音，或呼吸音消失(沉默肺或寂静肺)；气道阻力和峰压升高；自身PEEP；血氧饱和度持续下降；PaO2下降而ETCO2升高麻醉前评估及准备气道高反应性人群（1）---哮喘患者气道高反应性人群（2）---慢阻肺患者气道高反应性人群（3）---呼吸道感染患者气道高反应性人群（4）---其他长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸烟人群的5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，术前患者的戒烟时间应至少在3天以上近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加术前准备和治疗控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要的术前加强肺功能锻炼术前准备和治疗---药物治疗药物治疗目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性途径：吸入疗法优于全身用药支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性－仅用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物

－糖皮质激素是最强的抗炎药术前准备（1）戒烟戒烟后4周左右－减少气道分泌，降低气道反应性，增加纤毛运动2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量抗生素预防感染物理治疗：充分排痰术前准备（2）预防性吸入色甘酸钠至手术前解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使用沙丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生)用激素者不能停药入手术间前,提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量应用糖皮质激素消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹术中支气管痉挛的药物治疗（1）肾上腺素：年龄>40岁，注意增加心血管疾病风险气管内给药：静脉注射：首量2-5ug/kg（0.1-0.2mg)，继之将1mg稀释至250ml以1-4ug/min静滴皮下注射：1：1000溶液0.3-0.5ml，每20min1次，用3次酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液体中静滴a-受体阻滞剂，增加平滑肌内cAMP含量而致气道平滑肌松弛术中支气管痉挛的药物治疗（2）肾上腺皮质激素：琥珀酸氢化可的松：200mg静注，维持剂量最初24h可达400-800mg/天甲基强的松龙：40-80mg静注，1-2次/天;如果更大剂量，最好每6h一次，连用2-3天地塞米松抗炎作用较强，但因血浆及组织中的半衰期较长，对垂体—肾上腺轴抑制较强，仅适合于短期使用术中支气管痉挛的药物治疗（3）黄嘌呤类氨茶碱：负荷量：4mg/kg；15min 维持量：0.3－0.9mg/kg/h（0.25-0.5g加入5％葡萄糖静滴极量1g/天），氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很接近，血浆浓度大于20mg/L可产生心律失常及抽搐，不推荐和β受体激动药同时使用

喘定：0.25-0.75g静滴，一日总量<2g，作用强度为安茶碱1/10，副作用小，适合老年人及儿童使用小结充分的重视认真细致的术前准备避免有可能诱发支气管痉挛的诱