2015-泌尿系统课件

泌尿系统

UrinarySystem肾脏的功能

尿液的生成排除代谢产物调节水、盐和酸碱平衡内分泌作用肾素血管紧张素RAA

促红细胞生成素Epo

前列腺素PG肾脏的结构皮质髓质肾盂肾乳头ThisnormalglomerulusisstainedwithPAStohighlightbasementmembranes.Thecapillaryloopsoftheglomerulusarewell-definedandthin.

肾小球的正常结构入球动脉出球动脉小球旁器鲍氏曼囊毛细血管近曲小管系膜肾小球glomerulus肾球囊（壁层上皮）毛细血管丛

Urinaryspacecapillaryloops毛细血管

系膜区

capillarymesangium内皮细胞基底膜脏层上皮细胞（足细胞）系膜细胞系膜基质

Bowman‘scapsule滤过膜肾小球内的几种固有细胞内皮细胞系膜细胞肾球囊壁层上皮细胞脏层上皮细胞（足细胞）滤过膜病因和发病机制

抗原抗体反应引起的变态反应肾小球性抗原：GBM，内皮细胞，足细胞

非肾小球性抗原

内源性抗原：DNA抗原，甲状腺球蛋白肿瘤抗原等

外源性抗原：细菌，病毒，真菌，寄生虫等异种蛋白，血清，某些药物等

原位免疫复合物形成

InSituImmuneComplexDepositionInjurybyantibodiesreactinginsituwithintheglomerulus,eitherwithintrinsicglomerularantigensorwithmoleculesplantedwithintheglomerulus.抗肾小球基底膜肾炎anti-GBMHeymann肾炎抗刷状缘抗体抗体与种植抗原的反应抗肾小球基底膜肾炎IC沉积于基底膜内连续的线性荧光Heymann肾炎IC沉积于上皮下不连续的颗粒状荧光循环免疫复合物沉积

CirculatingImmuneComplexdepositionInjuryresultingfromdepositionofsolublecirculatingantigen-antibodycomplexesintheglomerulus抗原为非肾小球性(内源性/外源性)免疫复合物在血循环中形成可在肾小球的不同部位沉积granularpattern循环免疫复合物沉积

CirculatingImmuneComplexdeposition

免疫复合物引起的变态反应原位免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积抗肾小球细胞的抗体直接引起细胞损伤(Ⅱ型变态反应)

补体替代途径的激活细胞免疫性肾小球肾炎

病因和发病机制

细胞免疫介导的损伤作用越来越多的证据表明,在细胞介导的免疫反应中所形成的致敏T细胞可以引起肾小球损伤这一观点可以解释某些根本无检出免疫复合物或虽然检出了复合物但与肾小球的严重损伤程度不相称的肾炎病因和发病机制肾穿刺活检组织的病理学检查过碘酸－Schiff（PAS）银浸法免疫荧光和免疫酶标法电镜急性肾炎综合症急进性肾炎综合症肾病综合症nephroticsyndrome

大量蛋白尿低蛋白血症全身水肿高脂血症和脂尿无症状性血尿或蛋白尿慢性肾炎综合症

肾小球肾炎的临床表现

肾小球肾炎的病理类型急性弥漫性增生性GN急进性GN膜性GN脂性肾病系膜增生性GN膜性增生性GN局灶性节段性肾小球硬化IgA肾病慢性GN

1轻微病变性肾小球肾炎(脂性肾病,足突病)2局灶性/节段性:肾小球肾炎，肾小球硬化

毛细血管内增生性GN

Cap内系膜增生性GN

增生性

膜性增生性GN

3弥漫性Cap外新月体性GN

膜性GN（膜性肾病）非增生性硬化性GN急性弥漫性增生性肾小球肾炎

acutediffuseproliferativeglomerulonephritis

(毛细血管内增生性GN,感染后GN)

常见于儿童与病原体感染有关

(A组乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株)

循环免疫复合物在肾小球中沉积造成损伤急性弥漫性增生性肾小球肾炎大体:大红肾蚤咬肾

光镜毛细血管丛体积增大,球囊空间变小内皮细胞和系膜细胞增生肾小球内可见多量中性粒细胞浸润毛细血管腔变狭窄急性弥漫性增生性肾小球肾炎NormalPSGN肾小管内红细胞管型(redcast)蛋白管型(proteincast)IgG-ir急性弥漫性增生性肾小球肾炎免疫荧光:GBM和系膜区IgG和C3沉积,呈颗粒状荧光急性弥漫性增生性肾小球肾炎电镜:上皮下驼峰状电子致密沉积物Hump

Hump临床特点

急性肾炎综合症起病急,明显的血尿轻至中度的蛋白尿明显的水肿

少尿

高血压结局一般预后较好多数痊愈

急性弥漫性增生性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎

rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN

(快速进行性GN,新月体性GN)肉眼:双肾肿大苍白,皮质表面点状出血急进性肾小球肾炎

光镜:广泛的新月体形成（＞50%）crescent新月体crescent新月体crescent由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞组成,附着于肾小球囊壁,在毛细血管球外侧形成新月形或环状结构原因:肾小球基底膜严重损伤,纤维素渗出,刺激球囊壁层上皮细胞增生新月体性GN细胞性新月体细胞-纤维性新月体纤维性新月体新月体性GN分型:Ⅰ型(抗GBM)约占10~20%

病人血中存在抗肾小球GBM的抗体

1/3患者的抗GBM抗体可与肺泡基底膜发生交叉反应,出现肺出血,即Goodpasture’s综合症(肺出血-肾炎综合症)新月体性GNⅡ型(免疫复合物型)占40-70%

由其他免疫复合物型肾炎发展而来多见于红斑狼疮,过敏性紫癜等系统性疾病免疫复合物沉积,新月体形成Ⅲ型(免疫反应缺乏型)占20-40%

肾组织内无明显免疫复合物部分病人血清抗中性粒细胞抗体阳性见于显微镜下型动脉炎,Wegener肉芽肿等新月体性GN

免疫荧光Ⅰ型:连续线型

Ⅱ型:颗粒状等(与原发病有关)Ⅲ型:无,弱荧光

Ⅰ型Goodpasture’ssyndrome荧光沿肾小球基底膜呈连续线性分布新月体性GN

电镜:GBM严重损伤(缺损或断裂)新月体性GN临床特点

急进性肾炎综合症与急性肾炎综合症相似(血尿,高血压)

进展迅速,很快出现少尿,无尿,肾功能衰竭结局预后较差(Ⅰ型最差)

如不及时治疗,可于短期内死于尿毒症预后与新月体的数量,比例和新旧相关

表现为“肾病综合症”的肾小球肾炎

膜性肾小球病(膜性肾病)

膜性增生性GN

微小病变性肾小球病（脂性肾病）局灶性节段性肾小球硬化系膜增生性GN肾病综合症“三高一低”大量蛋白尿(>3.5

g/d)

低蛋白血症(<30g/L)

高度水肿

高脂血症

1.膜性肾小球病(膜性肾病)

membranousglomerulonephritis(membranousnephropathy)

是引起成人肾病综合症最常见的原因

85%为原发性,多见于30-50岁之间无明显固有细胞的增生及炎细胞浸润慢性免疫复合物性肾炎,自身抗体与位于脏层上皮细胞膜上的抗原反应（Heymann肾炎）膜性肾小球病(膜性肾病)

membranousglomerulonephritis(membranousnephropathy)上皮下免疫复合物沉积,基底膜增厚膜性肾小球病肾小球上皮下颗粒状IC沉积,GBM无明显增厚IC之间有GBM的物质长出,形成钉状突起,GBM开始增厚IC逐渐被溶解吸收,GBM出现虫蚀状缺损,后被GBM物质修复IC之间的GBM物质将IC包裹,GBM明显增厚膜性肾小球病肉眼:双肾肿大,色苍白,“大白肾”光镜:早期无明显改变,银染见基底膜外侧“钉突”形成(spikeprotruding)膜性肾小球病光镜:Ⅲ期,Ⅳ期基底膜明显增厚膜性肾小球病电镜:

上皮下致密沉积物基底膜物质形成钉突,逐渐包裹沉积物基底膜明显增厚上皮细胞足突融合膜性肾小球病免疫荧光:颗粒状荧光Ⅰ期Ⅱ-Ⅲ期膜性肾小球病临床特点

肾病综合症原因

毛细血管基底膜严重损伤滤过膜的通透性显著增高大量蛋白质包括大分子的球蛋白漏出

(非选择性蛋白尿)

结局发展缓慢,病程较长对肾上腺皮质激素不敏感

40%的患者在2至20年发展为肾衰预后不良

2.微小病变性肾小球病(脂性肾病)

minimalchangeglomerulonephritis(lipoidnephrosis)

大体:肿胀,色苍白,切面皮质有黄白色条纹

微小病变性肾小球肾炎(脂性肾病)

光镜:肾小球结构基本正常肾小管上皮细胞内大量脂滴沉积免疫荧光:阴性

微小病变性肾小球肾炎(脂性肾病)

电镜:足细胞足突广泛融合,消失无免疫复合物沉积

微小病变性肾小球肾炎

儿童肾病综合症最常见的原因(选择性蛋白尿)

肾小管上皮细胞常见脂类沉积(脂性肾病)

预后

多数较好,对肾上腺皮质激素敏感

90%的儿童病例病变在治疗后很快消失

<5%对皮质激素治疗不敏感,病情反复迁延3.局灶性节段性肾小球硬化Focalsegmentalglomerulosclerosis(FSG)

弥漫性diffuse:>50%的小球受累局灶性focal:<50%的小球受累球性global:一个小球50%以上的毛细血管袢受累节段性segmental:仅累及肾小球50%以下的部分毛细血管袢

局灶性节段性肾小球硬化光镜:

局灶性分布。肾小球内部分毛细血管袢硬化，局部细胞外基质增多，基底膜塌陷，玻璃样物质和类脂沉积。

局灶性节段性肾小球硬化

免疫荧光:

IgM，C3在硬化的节段处沉积

局灶性节段性肾小球硬化

电镜:

弥漫足细胞损伤足突融合，消失足细胞不同程度的变性足细胞脱落，基底膜裸露

局灶性节段性肾小球硬化临床特点

70%表现肾病综合症，伴血尿和高血压非选择性蛋白尿对皮质激素治疗不敏感硬化的血管球节段内有IgM和C3沉积预后预后差，进行性发展

50%的病人十年后进入肾衰4.膜增生性肾小球肾炎

Membranoproliferativeglomerulonephritis系膜细胞和基质高度增生并广泛插入到毛细血管壁中使其明显增厚银浸和PAS染色基底膜呈“双轨状”三种亚型:Ⅰ型较多见,Ⅱ,Ⅲ型罕见膜增生性肾小球肾炎

Ⅰ型IC沉积于内皮下Ⅱ型C3沉积于GBM致密层致密沉积物病Ⅲ型IC沉积于内皮下和上皮下膜增生性肾小球肾炎

光镜小球体积增大,细胞数增多系膜细胞和基质重度增生使毛细血管丛呈分叶状基底膜明显增厚银染呈“双轨状”tram-track膜增生性肾小球肾炎

免疫荧光:IgG和C3沉积于毛细血管壁和系膜区膜增生性肾小球肾炎

Ⅰ型内皮下沉积物Ⅱ型电子致密物GBM中带状沉积Ⅲ型电子致密物沉积于内皮下和上皮下膜增生性肾小球肾炎

临床特点

肾病综合症病情轻的出现轻度蛋白尿和血尿结局通常很差.呈慢性进展,可持续多年约40-50%发展为终末期肾衰

5.系膜增生性肾小球肾炎

mesangialproliferativeglomerulonephritis

一组常见的，病因和临床表现不尽相同的，以系膜增生为特点的肾小球肾炎多种类型的肾炎发展过程中的早期和起始阶段，常表现为系膜增生性GN

系膜增生性肾小球肾炎

光镜：系膜细胞增生系膜基质增多系膜区增宽

系膜增生性肾小球肾炎

电镜：系膜细胞增生系膜基质增多伴系膜区电子致密沉积物

系膜增生性肾小球肾炎

免疫荧光：IgM,IgG,C3系膜区沉积临床表现:多样化,血尿蛋白尿,肾病综合症结局:轻者预后较好,可消退重度系膜增生,系膜硬化,小球硬化

IgA肾病(Berger病)

IgAnephropathy

引起反复发作的镜下或肉眼血尿的最常见原因世界范围内最常见的肾炎类型主要累及儿童和青少年IgA肾病

光镜:差异很大,轻者可为正常肾小球,重者可为膜增生性GN.系膜增生型最多见

IgAnephropathywithminimalincreaseinmesangialmatrixandcells.Thediagnosismustrelyonadditionalimmunofluorescenceandelectronmicroscopicstudies

IgA肾病

IgAnephropathywithmoderatemesangialexpansionwithincreasedmatrixandcells

IgA肾病

免疫荧光:系膜区有IgA沉积,常伴有C3

ThediagnosisofIgAnephropathyrestsonthefindingofdominantorcodominantIgAmesangialdepositsIgAIgA肾病

电镜:系膜区电子致密沉积物

MesangialelectrondensedepositsandincreasedmesangialmatrixandcellularityinIgAnephropathyIgA肾病

临床表现:多样

血尿,常为发作性肉眼血尿

少数出现肾病综合症

预后:多样性

儿童病例预后较好

成人往往呈慢性进行性过程.病程

超过20年的有50%以上的病人发展

为肾衰竭

慢性肾小球肾炎(弥漫性硬化性GN)

chronicglomerulonephritis

各种不同类型肾小球病发展到晚期的共同改变,又称为“终末期肾”(end-stagekidney)

新月体性GN,膜增生性GN,重度系膜增生性GN,局灶节段性肾小球硬化易发展为硬化性肾炎部分病人起病隐匿,没有急性或其他类型肾炎的病史,发现时就已经进入慢性阶段弥漫性硬化性GN

大体:颗粒性固缩肾肾脏体积缩小,表面细颗粒状切面皮质变薄,皮髓质分界不清肾盂周围脂肪增多弥漫性硬化性GN

光镜:

肾实质萎缩肾小球纤维化,硬化肾小管萎缩间质纤维化小动脉硬化炎细胞浸润少数肾单位代偿性肥大Compensatoryhypertrophy弥漫性硬化性GN临床表现:慢性肾炎综合征少尿,无尿,肾功能衰竭,逐渐出现氮质血症和尿毒症

多尿,夜尿和低比重尿高血压,贫血结局:尿毒症晚期死于高血压,心力衰竭和脑出血机体全身抵抗力下降继发感染小结肾炎综合症相关GN

毛细血管内增生性,新月体性肾病综合症相关GN

膜性肾病,膜增生性,局灶性节段性,脂性肾病,临床表现多样的GN

系膜增生性,IgA肾病弥漫性硬化性GN第二节肾小管-间质性肾炎肾盂肾炎（pyelonephritis）主要累及肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎。急性和慢性病因和发病机制细菌感染血源性（下行性）感染：少见，金葡菌上行性感染：常见，大肠杆菌肾盂肾炎的诱发因素泌尿道粘膜的损伤尿路梗阻膀胱输尿管返流女性尿道的特点全身因素急性肾盂肾炎-细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症肉眼：单侧性或双侧性，体积肿大表面可见黄白色脓肿Microabscess急性肾盂肾炎切面：肾盂粘膜充血水肿,表面可有脓性渗出髓质内有黄色条纹并向皮质延伸光镜：肾组织的化脓性炎或脓肿形成肾小管内白细胞管型急性肾盂肾炎合并症肾乳头坏死（papillarynecrosis）肾盂积脓(pyonephrosis)肾周围脓肿(perinephricabscess)急性肾盂肾炎临床病理联系全身症状（发热，寒战等）泌尿道症状（腰酸痛，脓尿，蛋白尿，血尿，白细胞管型尿等）预后好肾间质炎症，肾组织疤痕形成肾盂、肾盏纤维化和变形发病机制

慢性肾盂肾炎（chronicpyelonephritis）慢性阻塞性肾盂肾炎尿路梗阻，感染反复发作反流性肾病先天性膀胱输尿管返流肉眼：双肾病变不对称，表面不规则疤痕肾盂粘膜粗糙,皮髓分界不清，肾盂肾盏变形慢性肾盂肾炎光镜：间质纤维化，淋巴和浆细胞浸润肾小管内胶样管型肾小球