(档案管理)脑瘫儿童康复训练档案

株洲市一医院康复科A（试行）姓名省 市（市区） 乡（街道）使用说明中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》一、康复训练档案的使用及填写说明、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记18儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在康复训练的中期进行，及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。“训练评估”由康复训练人员负责填写。脑瘫儿童康复训练档案分AB117复训练机构使用（。（三）训练计划康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计训练内容、训练安排等。康复训练人员负责填写“训练计划（四）训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。（五）评估与总结“评估与总结”包括阶段评估、末期评估与总结。脑瘫儿童康复训练每三个月进行一次阶段评估，转介其他机构或其他原因结束训练时进行默契评估，计算由初次评估至阶段评估提高的分数，小结（六）评估标准评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目中的项目及要求一致二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。儿童康复住院病历姓名: 性别: 邮编:出生: 籍贯:民族: 病历采集日:入院日: 病历可靠:病史陈诉: 父母工作单:父母姓名及职: 通讯地:主诉:病残史：既往史:其他史：（（母亲孕龄、怀孕周数、胎次）（感染、中毒、先兆流产（窒息、早产）（持续黄疸，颅内出血）发育： 出生体重： 抬头： （月）翻身： （月）认人： （月）独坐： （月）爬： （月）站立： （月）走路： （月）扶站： （月）说话： （月）出牙： （月喂养（母乳、人工、混合） 辅食添加：有 家族：父： 母：（流产、早产、死亡情况家中其它人的健康情况：社会生活史：家庭经济情况：地区流行病：生活环境：住家中（ ）托幼儿机构（）日托（）全托（ ）一、一般检查：身长：体重：头围：体温：脉搏：呼吸：血压：体位：步态：意识状态：清醒 、耆睡 、朦胧 、昏迷精神状态：正常 、兴奋 、烦躁 、谵妄 、狂噪 、淡行为智力情况：活动： 注意力： 情绪： 智商语言情况：流利 、吐字不清 、重复语言 、暴破语言 失语 （感觉性、运动性、混合性）二、体格检查：皮肤：黄染：皮疹： 皮下结节：血管痣：周身淋巴结：头：颅形：眼：眼距：前颅： 头发： 头颅叩诊：斜视： 眼角：血管杂音：鼻：耳：口腔：口唇： 牙齿： 舌质： 舌苔： 舌位置： 高颚骨颈：位置： 甲状腺： 颈A博动： 颈肌活动情况：胸部：外形：肺：心：腹部：脊柱腰臀：外形： 痛： 有无肿物四肢：肛门：三、检验及其它检查：四、问题小结：入院诊断：训练评估神经系统评定表姓名：性别：年龄：病案号：次1 2 34次 1 2 3 4项目日项目日期期上腹壁左右侧弯反射左右左中腹壁浅 右反 左射下腹壁射右提睾 左反射 右左跖反射右肱二 左头肌 右肱三 左深头肌 右反膝腱 左射反射 右跟腱 左反射 右内收 左反射肌 右左Hoffmann原 右始 左反 Babinski右射左及Chaddcd病 右理反 ATNR 左射 右STNRMoro

左原始 握持反射反射 右及病 左右理反 掌颌反射右射 左髌阵挛右左踝阵挛右左痛觉右左温度觉右感觉左触觉右左位置觉右左指鼻试验右共济 跟膝胫试验 运动 左Romb-Rg征右立直反应颈躯干平衡反应坐其它立降落伞反应感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。检查者签名：左侧月日左侧月日月日月日部位运动肌群右侧月日月日月日外展前锯肌上举斜方肌上部肩胛骨下掣斜方肌下部斜方肌中内收部菱形肌屈曲三角肌前部伸展背阔肌大圆肌外展三角肌中部肩水平外展三角肌后部水平内收胸大肌外旋外旋肌群内旋内旋肌群肘屈曲肱二头肌肱桡肌伸展肱三头肌前臂旋前旋后旋前肌群旋后肌群桡侧腕屈腕掌屈肌尺侧腕屈肌背伸桡侧腕长、MPMPPIP曲DIP曲MP短伸肌尺侧腕伸肌蚓状肌四指内收外展外展对掌MPIPMPIP拇指外展内收对掌指总伸肌肌肌肌拇短屈肌拇长屈肌拇短伸肌拇长伸肌拇短展肌拇长展肌拇收肌拇指对掌肌颈及躯干徒手肌力评价记录表左侧左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日前屈颈后伸屈曲旋转躯干后伸骨盆上提胸锁乳突肌后伸肌群腹直肌腹外斜肌腹内斜肌腰方肌下肢徒手肌力评价记录表左侧左侧部位运动肌群月日月日月日右侧月日月日 月日屈曲髋内收膝屈曲伸展背屈跖屈踝内翻外翻MP趾MPPIPDIPMPMP拇指IPIP髂腰肌臀大肌臀中肌股四头肌胫骨前肌腓肠肌比目鱼肌胫骨后肌腓骨长肌腓骨短肌蚓状肌趾长伸肌趾短伸肌趾短屈肌趾长屈肌拇短屈肌拇短趾伸肌拇长屈肌拇长伸肌注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节肌张力评定（改良Ashworth）右右部位日期躯干伸肌躯干屈肌屈肘肌群伸肘肌群腕屈肌群腕伸肌群左手屈肌群手伸肌群手屈肌群手伸肌群髂腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它上肢关节活动度评价记录表正常值（。）月a日p右月a侧日p月a日p~180~50~45~180~70~90~150伸展~0前旋前~90臂旋后~90掌曲~90腕背伸桡偏~70~25尺偏~55MP屈曲~90MP伸展~45四PIP屈曲~100指PIP伸展~0DIP屈曲~90DIP伸展~10MP屈曲~60IP伸展~80拇MP伸展~10指IP伸展~10内收外展~70月日a p月日a p左侧月日a p月a日p部位检查项目肩肘屈曲屈曲2“SP表示。颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表月日月日a p左侧月日a p月a日p部位检查项目正常值（。）~45~45~60~45~80~25~45~35~125~15~30~45~45~45~150~0~20~45~35~20~35~40~35~0~50~0月a日p右侧月日a p月日a p颈躯干髋膝踝足趾前屈ＭPＭPPIPPIPDIPDIP注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节2“SP表示。脑瘫儿童综合功能评定表分分项目月日数月日月日项目分 数月 月日 日月日一、认知功能6、站1、认识常见形状2、分辨常见概念3、认识基本空间概念4、认识四种颜色5、认识画上的东西6、能画圆、竖、横、斜线7、注意力可集中瞬间8、对经过事情的记忆9、寻求帮助表达意愿10能数数和做加减合 计二、言语功能1、理解如冷、热、饿2、有沟通的愿望3、能理解别人的表情动作4、能表达自己的需求52～3子6、能模仿口部动作7、能发b，p，a，o，ao等音8、能遵从简单指令9、能简单复述10能看图说简单的合 计三、运动能力1、头部控制2、翻身3、坐4、爬5、跪

7、走8、上、下楼梯9、伸手取物10、拇食指取物合 计四、自理动作1、开水龙头2、洗脸、洗手3、刷牙4、端碗5、用手或勺进食6、脱穿上衣7、脱穿裤子8、脱穿鞋袜9、解系扣子8、脱穿鞋袜合 五、社会适应1、认识家庭成员2、尊敬别人，见人打招呼3、参与集体性游戏4、能自我称谓和表达所有关系5、能与母亲离开6、知道注意安全不动电火7、认识所在环境8、能与家人亲近9、懂得健康和生病10、能简单回答社会性问题合 计总分：（1） （2） 功能状态总评：分标准（采用百分制）：分标准（采用百分制）：（1）分分每项完成一半：125脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM ）项目得分仰1头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部卧01232把手放在中线位，双手合拢01233抬头45度01234屈曲右侧髋、膝关节01235屈曲左侧髋、膝关节01236伸出右手越过中线01237伸出左手越过中线01238从右侧翻身到俯卧位01239从左侧翻身到俯卧位10抬头向上俯卧012311直臂支撑，抬头，抬起胸部012312右前臂支撑，左前臂伸直向前012313左前臂支撑，右前臂伸直向前012314从右侧翻身到仰卧位012315从左侧翻身到仰卧位012316用上肢向右水平转动90度012317用上肢向左水平转动90度0123坐位18抓住双手，从仰卧位到坐位，头与身体呈直线012319向右侧翻身到坐位012320向左侧翻身到坐位012321检查者支撑背部，保持头直立3秒钟012322检查者支撑背部，保持头直立在中线位10秒钟012323双臂撑地坐，保持5秒钟012324双臂游离坐，保持3秒钟012325前倾，拾起玩具后恢复坐位，不用手支撑012326触到在右后方45度的玩具后恢复坐位012327触到在左后方45度的玩具后恢复坐位012328右侧坐，双臂游离，保持5秒钟012329左侧坐，双臂游离，保持5秒钟012330从坐位慢慢回到俯卧位012331从坐向右侧转到四点跪位012332从坐向左侧转到四点跪位012333不用双臂协助，向左、右水平转动90度012334坐在小凳上，不需任何帮助，保持久10秒钟012335从站位到坐在小凳上012336从地上坐到小凳上012337从地上坐到高凳上012338俯卧位，向前爬行2米012339手膝负重，保持四点跪位10秒钟012340从四点跪位到坐位，不用手协助012341从俯卧位到四点跪位，手膝负重012342四点跪位，右臂前伸，手比肩高012343四点跪位，左臂前伸，手比肩高012344爬行或拖行2米012345交替爬行2米012346用手和膝、脚爬行上4级台阶012347用手和膝、脚后退爬行下4级台阶012348用手臂协助从坐位到直跪，双手放开，保持10秒钟012349用手协助从直跪到右膝半跪，双手放开，保持10秒钟012350用手协助从直跪到左膝半跪，双手放开，保持10秒钟012351双膝行走10步，双手游离0123站 立52从地上扶着高凳站起012353站立，双手游离3秒钟012354一手扶着高凳，抬起右脚3秒钟012355一手扶着高凳，抬起左脚3秒钟012356站立，双手游离20秒钟012357站立，双手游离，抬起右脚10秒钟012358站立，双手游离，抬起左脚10秒钟012359从坐在小凳上到站起，不用手协助012360从直跪通过右膝半跪到站立，不用手协助012361从直跪通过左膝半跪到站立，不用手协助012362从站立位慢慢坐回到地上，不用手协助012363从站立位蹲下，不用手协助012364从地下拾起物品后恢复站立0123走、跪、跳65双手扶着高凳，向右侧行走5步012366双手扶着高凳，向左侧行走5步012367双手扶持，前行10步012368单手扶行，前行10步012369不用扶持，前行10步012370前行10步，停下，转身180度，走回012371退行10步012372双手携带物品，前行10步012373在20厘米宽的平衡线中连续行走10步012374在2厘米宽直线连续行走10步012375右脚先行，跨过平膝高的障碍012376左脚先行，跨过平膝高的障碍012377前行跑5米，停下，跑回012378右脚踢球012379左脚踢球012380双脚同时向前跳5厘米高012381双脚同时向前跳30厘米高012382在直径60厘米的圆圈内，右脚跳10次012383在直径60厘米的圆圈内，左脚跳10次012384单手扶持，上4级台阶，一步一级012385单手扶持，下4级台阶，一步一级012386不用扶持，上4级台阶，一步一级012387不用扶持，下4级台阶，一步一级012388双脚同时从15厘米高的台阶跳下0123本测试采用4级计分评定：分：完全不能做１分：开始做（完成不到１０％）２分：部分完成（３分：全部完成计分方法如下：A：卧位和翻身项目部分/51×100=%B：坐位项目部分/51×100=%C：爬和跪项目部分/51×100=%D：站立项目部分/51×100=%E：走、跑、跳项目部分/51×100=%⑦脑瘫儿童精细运动功能测试FMFM（目前尚缺）⑧日常生活活动能力（ADL）评价表日常生活活动能力（ADL)评价表得分得分得 分动作月月月动作月月月日 日 日 日 日 日一、个人卫生动作 （七岁前）1洗脸、洗手1大小便会示意2刷牙2会招手招呼3梳头3能简单回答问题4使用手巾4能表达意愿5洗脚1奶瓶吸吮1奶瓶吸吮1翻身2用手进食仰卧位23用吸管吸引3位坐位位4用勺叉进食4独立坐位5端碗5爬6用茶杯饮水6物品料理7水果剥皮坐膝立三、更衣动作

八、移位动作1脱上衣1脱上衣1器2脱裤子2器3穿上衣3操作手闸4穿裤子4乘轮椅开头门5穿脱袜子5移动前进轮椅6穿脱鞋6移动手动轮椅7系鞋带扣子拉锁四、排便动作能控制大小便小便自我处理大便自我处理

九、步行动作（包括辅助具）1 扶站扶物或步行器行2走五、器具使用3 独站1电器插销使用4单脚站2电器开头使用5独行5M3开、关水龙头6蹲起4剪刀的使用7能上下台阶六、认知交流动作 8 独行5M以上（七岁后） 总 分11234书写与人交谈翻书页注意力集中评估医生10050能独立完成能独立完成、但时间长能完成，但需要帮助两项中完成一项不能完成每项2分1.5110儿童感觉统合能力发展评定量表从不这样5 很少这样4 有时候3 常常如此2 总是如此1（一）545432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。（二）15．害怕到新场合，常常没多久便要求离开。偏食，挑食，不吃青菜或软皮。害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。21．严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。5432122．早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不54321想回家。23．容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝54321上学。24．常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。5432125．换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。5432126．独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。5432127．不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和54321洗澡为痛苦。28．过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。5432129．怕玩沙土，水，有洁癖倾向。5432130．不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。5432131．对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈5432132．听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5432154543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。（三）36．顽固，偏执，不合群，孤僻。吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。懒惰，行动慢，做事没有效率。不喜欢翻跟斗，打滚，爬高。上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。上幼儿园（大，中班）荡秋千。对小伤物别敏感，依赖他人过度照料。不善于玩积木，组合东西，排队，投球。怕爬高，拒走平衡木。到新的陌生环境很容易迷失方向。（四）48．看来有正常的智慧，但学习阅读或做算术特别困难。 5432149．阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。 5432150．不专心，坐不住，上课常左右看。 5432151．用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。5432152．看书容易眼酸，特别害怕数学。 5432153．认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。5432154．混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。 5432155．对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。 54321（五）56．使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。 5432157．自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。 5432158．对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。 54321评定结果： 原始分标准分1．前庭失调（大肌肉及平衡）2．触觉过分防御及情绪不稳3．本体感失调（本体感不佳，身体协调不良）4．学习能力发展不足或协调不良5．大年龄的特殊问题感觉统合综合评定： 属感觉统合 度失调。构音器官结构与运动功能的主观评估：结构 功能悬雍垂呼吸构音器官结构与运动功能的客观评估：DR(pa)DR(pa)DR(ta)DR(ka)DR(pataka)DR(pata)DR(paka)DR(kata)口腔轮替运动速率（DR）情况：汉语构音能力测验汉语构音清晰度）： \37= (%)声调清晰度： 韵母清晰度： 声母构音清晰度汉语构音清晰度相对年龄：汉语构音能力测验（听觉感知分析记录表）出生年月： 评估日期：序号S1S21234567记录说明：正确/序号S1S21234567词目标音序号词目标音序号词目标音序号词目标音桌zh12鸡j25菇g38拔bzhuojiguba象iang13七q26哭k39鹅exiangqikue包b14吸x27壳k40一ibaoxikeyi抛p15猪zh28纸zh41家iapaozhuzhijia猫m16出ch29室sh42浇iaomaochushijiao飞f17书sh30自z43乌ufeishuziwu刀d18肉r31刺c44雨udaorouciyu套t19紫z32蓝an45椅itaozilanyi闹n20粗c33狼ang46鼻inaoculangbi8鹿lul21四sis34心xinin47蛙wa/