2021年度病史采集

【答题要点】ー、问诊内容（一）现病史1.主诉询问。2,与疾病鉴别诊断关于阳性或阴性体现询问。.诊断通过:（1）与否到医院就诊?作过哪些检查?成果如何?（2）用过何种药物及其她治疗?效果如何?.结合十问,重点理解当前与中医辨证关于症状（肢体酸痛、ロ干口渴、饮食、睡眠、二便）（二）有关病史.既往史、饮食口味偏等。.其她,如药物过敏史、个人史等。二、问诊技巧.条理性好,能抓住重点。.环绕主诉询问。.问诊语言不恰当。【发热】男性,20岁,发热伴鼻塞2天.(诊断:感冒:急性上呼吸道感染)现病史:.依照主诉及有关鉴别询问:(1)体温多少度?与否持续发热?有无寒战?(2)鼻塞性质和鼻分泌物状况。(3)发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其她随着症状。(4)饮食、睡眠、二便及体重变化状况。.诊断通过(1)与否到医院看过?做过哪些检査?(2)用过何种药物及其她治疗,效果如何?有关病史:.有否药物过敏史。.与该病关于其她病史:既往耳鼻侯科病史。【咳嗽与咳痰】女性,24岁,间断咳嗽、咳痰3年,咳大量脓痰3天。(诊断:咳嗽、肺痈;支气管扩张)现病史.依照主诉及有关鉴别询问(1)咳嗽性质，浮现时间与节律，如晨起或体位变化时加重,咳嗽音色.(2)痰性质、颜色痰量、气味与体位变化关系。(3)每次发作诱因,与否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。(4)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。.诊断通过(D与否到医院看过?做过哪些检查?(2)治疗状况如何?其她有关病史.药物过敏史。.既往有无或合并其她病史：如麻疹、百日咳、结核病等。【呼吸困难】男性,20岁,发作性呼吸困难伴咳嗽5天.(诊断:哮病、喘证、肺胀:支气管哮喘)现病史:.依照主诉及有关鉴别询问(1)咳嗽与否伴有咳痰、咯血、发热等。(2)与否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。(3)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化..诊断通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)治疗状况如何?其她有关病史.有无药物及其她过敏史。.既往有无类似发作,发作季节及家族史。【咯血】女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天.(诊断:肺痍、肺痈;支气管扩张)现病史:.依照主诉及有关鉴别询问(1)咯血特性:急、缓发生状况,咯血量、颜色。(2)痰性状:气味、颜色、量及体位变化状况。(3)随着症状：与否发热、咳嗽、胸病以及发病诱因。(4)饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。.诊断通过(1)与否到医院看过?曾经做过哪些检查?(2)治疗状况如何?其她有关病史.药物过敏史。.与该病关于其她病史：结核史、心脑病,既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。【惊厥】男性,2岁,髙热2天,惊厥发作半小时。(诊断：上呼吸道感染高热惊厥单纯型)现病史(1)体温多少度?与否持续发热?有无寒战?(2)发作体现(全身抽搐),发作时间(常在体温骤升24小时内),发作持续时间(普通10〜15分钟),发作后意识状况(不久恢复),共发作次数(1〜2次。(3)发病诱因,有无呼吸系统和消化系统等感染症状。(4)生长发育、饲养状况。2.诊断通过(1)与否就诊过?(2)治疗状况如何?其她有关病史.药物过敏史。.与该病关于其她病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生状况。【心悸】男性,32岁,间歇性心悸一年，再次发作半小时.(诊断:心悸;阵发性室上性心动过速)现病史(1)心悸发作间隔时间和持续时间?发作诱因、发作时脉率和脉律?发作时随着症状(头晕、心前区疼痛、乏カ、呼吸困难等),与否突发?如何恢复(如大吸气后憋住,用カ呼气或恶心、压眼球等)？血压如何?(2)本次发作与上述症状有何异同?(3)饮食、二便、睡眠及体重变化。2.诊断通过(1)与否到医院看过?做过那些检查?(2)治疗状况如何?每次如何缓和?其她有关病史.有否药物过敏史。.与该病关于其她病史:高血压、心脏病、甲亢和精神应激史,吸烟及饮酒状况。【胸痛】男性,59岁,间歇性左胸疼痛ー种月.(诊断:胸痹;冠心病、心绞痛)现病史.依照主诉及有关病史询问(1)左胸疼痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率，发作诱因及缓和因素。(2)胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽关系。(3)有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(4)饮食、睡眠、二便及体重变化状况。.诊断通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)治疗状况如何?其她有关病史.有否药物过敏史。.与该病关于其她病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。【恶心与呕吐】男性,44岁,重复上腹胀满2月,呕吐隔夜食物1周。(诊断:痞满、呕吐：幽门梗阻)现病史.依照主诉及有关鉴别询问(D呕吐时间、次数及与腹胀关系,呕吐物性质、气味和容量。(2)诱发因素及随着症状(与否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、ロ渴、尿少、乏カ、手足抽搐等)。(3)饮食、睡眠、体重、二便等状况。.诊断通过(1)与否到基层医院看过?(2)上消化道钢餐及胃镜检查所见。(3)内科治疗状况其她有关病史.胃肠道病史。.胆道病史。.手术及外伤史。.药物过敏史及用药史.【呕血】男性,65岁,腹胀,上腹不适3月,呕血1天。(诊断:血证、胃痛;胃癌)现病史.依照主诉及有关鉴别询问:(1)呕血性质、时间、次数,呕血量,呕血与否与胃液相混。(2)诱发因素及随着症状(与否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸)。(3)与否伴有食欲不振、消瘦、乏カ?(4)睡眠、体重变化,与否有黑便。.诊断通过(1)与否到医院看过?(2)上消化道钢餐及胃镜检查所见。(3)内科治疗状况。其她有关病史.肝、胆、胰病史。.手术及外伤史。.饮酒及用药史。【便血】男性,50岁,乏カ、消瘦2月,便血3周。(诊断:血证、虚劳、癌症)现病史.依照主诉及有关鉴别询问(1)血便性质、次数、量,便血与否与粪便相混。(2)诱发因素及随着症状(与否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块)。(3)与否伴有食欲不振、消瘦、乏カ，与否有排便习惯变化。(4)睡眠、体重状况等。.诊断通过(D与否到医院看过?(2)畏灌肠及结肠镜检查所见。(3)内科治疗状况。其她有关病史.消化性溃疡病史。.肝胆病史及用药史。【腹痛】女性,19,右下腹痛伴恶心5小时。(诊断:腹痛:急性阑尾炎)现病史.依照キ:诉及有关鉴别诊断询问(1)腹痛部位及放射部位,疼痛性质、限度,有无转移性腹痛,疼痛与进食关系,疼痛缓和方式。(2)腹痛诱发因素及随着症状(与否有发热、恶心、呕吐)。(3)有无腹泻、便血,有无尿频、尿急、排尿痛。(4)有无类似发作史。.诊断通过(D与否到医院看过?(2)诊断通过如何?其她有关病史1.胃肠道病史:尿道结石病史;妇科病史。【腹泻】女性,38岁,间隔腹泻3年。(诊断;腹痛、泄泻、痢疾;溃疡性结肠炎)现病史;.依照主诉及有关鉴别询问(1)大便次数,粪便颜色、形状、气味等。(2)随着症状(与否有腹痛,腹痛性质,腹痛与排便关系,有无发热、盗汗、腹部包块、里急后重)。(3)与否伴有食欲不振、消瘦、乏カ、贫血，与否有腹泻与便秘交替现象,排便习惯变化。(4)睡眠、体重状况。.诊断通过(1)与否就诊过?有何诊断及治疗?详细用药状况。(2)结肠镜检查成果。其她有关病史.急性细菌性痢疾及其她传染病病史。.手术史及用药史。.食物过敏史。【头痛】男性,49岁,间歇性头痛3年。(诊断:中风;髙血压病)现病史:.依照主诉及有关鉴别询问:(1)头晕、头痛:性质、限度、部位及发作时间。(2)随着症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。(3)诱因。(4)饮食、睡眠、二便及体重变化。.诊断通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)治疗状况如何?其她有关病史.有否高血压病史及家族史。.有否继发性高血压疾病因素：肾小球肾炎、嗜珞细胞瘤等。.吸烟和饮酒史、职业。.药物过敏史。【头晕】男性,56岁,头晕重复发作3年,左侧肢体无カ1天.(诊断:中风:脑梗塞、脑出血)现病史:.依照主诉理解从发病到就诊前疾病发生、发展变化、诊治通过及有关鉴别诊断。(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因。(2)理解头晕、肢体无力等重要症状发生、发展、限度、与体位关系等。(3)与否有头痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等随着症状。(4)结合中医十问理解当前疾病状况。.诊断通过：(1)与否到医院诊治?与否做过血流变、颅脑CT等检査?(2)用过何种药物治疗?效果如何?有关病史：.与否有烟酒嗜好?有无与该病关于其她病史：高血压、糖尿病、高血脂等病史。.既往类似病史、中风家族史、药物食物过敏史。【黄疸】男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。(诊断:黄疸：梗阻性黄疸)现病史.依照主诉及有关鉴别询问(1)有无肝炎接触史、药物中毒史。(2)随着症状(与否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水状况)。与否伴有食欲不振、消瘦、乏カ。(3)与否伴有皮肤瘙痒?黄疸发生发展状况。(4)仔细询问二便颜色。睡眠、体重状况等。.诊断通过(1)影像学诊断状况。(2)与否就诊过?有何诊断及治疗?详细用药状况。其她有关病史.肝炎、肝硬化病史。胆道病史。.药物过敏史。【水肿】男性,15岁,颜面水肿2天。(诊断:水肿;急性肾小球肾炎)现病史:.依照主诉及有关鉴别询问(D颜面部水肿发生时间(晨起时),与否下肢或全身水肿?(2)尿变化,涉及水尿、血尿等。(3)发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等随着症状?(4)饮食、睡眠、大便、体重变化状况。.诊断通过(1)与否到医院看过?做过哪些检査?(2)治疗状况如何?其她有关病史:.药物过敏史。.关于其她病史:心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。【关节痛】男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月.(诊断：痹证;风湿性关节炎)现病史.依照主诉及有关鉴别询问。(1)关节疼痛性质和特点:游走性大关节红、肿、痛。(2)关节外体现:发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环形红斑。(3)发病前上呼吸道感染病史O(4)小关节有无肿胀和晨僵。(5)饮食、睡眠、二便及体重变化状况。.诊断通过(1)与否到医院看过?做过哪些检査?(2)治疗状况如何?有关病史:.药物过敏史。.与该病关于其她病史:既往结核病、风湿病史。【消瘦】女性,31岁,多食、消瘦伴心悸3周。(诊断:甲状腺功能亢进症)现病史.依照主诉及有关病史询问(1)体重下降多少?每日饮食多少?比平时增长多少?与否与体力活动增长或妊娠关于?(2)心悸发生时间与活动关系,脉率快慢和与否规整,睡眠时脉率如何?(3)发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等随着症状。(4)二便及睡眠变化。.诊断通过:(D与否到医院看过?做过哪些检査?(2)治疗状况如何?其她有关病史.药物过敏史。.与该病关于病史:结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育史、家族史。【意识障碍】女性,30岁,农民,晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时.(诊断:一氧化碳中毒)现病史.依照主诉及有关鉴别询问(1)昏迷发生前病人状况，昏迷随着体现(如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒),发现时现场和周边状况(如室内煤火炉,药瓶,呕吐物等),有无同步发病者?(2)有无其她中毒或自杀也许?(3)有无二便失禁和外伤状况?.诊断通过(1)与否到急救站看过?(2)与否给氧治疗?其她有关病史.药物过敏史。.与该病关于病史:既往有无类似发作状况?肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。【谱妄】女性,65岁,农民,慢性咳嗽、咳痰30年,活动后心悸、呼吸困难3个月,加重伴谱妄1天.(诊断:慢性支气管炎急性发作、慢性肺源性心脏病、心功能III级、慢性呼吸功能衰竭、肺性脑病)现病史.依照主诉及有关鉴别询问(D澹妄起病方式(逐渐发生),澹妄症状(失眠、昼夜颠倒、烦躁、躁动),随着症状(如发紺、咳嗽、咳痰、呼吸困难、心悸、智力、定向カ障碍、神经变化及肌肉震颤)。(2)擔妄诱因镇定药应用,肺内感染加重(发热、咳嗽咳痰限度,粘稠度,与否易咳出)。(3)饮食、二便、睡眠及体重变化。.诊断通过(D与否到医院看过?(2)诊断通过如何?其她有关病史.药物过敏史。.与该病关于其她病史:既往有无类似发作，有无心脏病、髙血亚、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有无类似病人。【躁狂】男性,35岁,激烈头痛伴恶心、呕吐1小时,请妄半小时。(诊断:急性黄疸性肝炎、肝性脑病)(-)现病史.依照主诉及有关鉴别询问:(1)有无食欲不振、腹胀，与否随着肝区疼痛、厌油食?有无返酸暧气、上腹部疼痛(排除胃十二指肠、胰腺、胆囊胆道疾病)？大便颜色(排除梗阻性黄疸)、尿色及尿量(排除溶血)。随着症状(性格变化,行为异常,应答精确度及速度快慢,睡眠隙碍,定向カ,理解力，时、地、人概念,简朴计算能力,书写能力与否正常)有无肝震颤。(2)躁狂诱因(用药如镇定药、利尿药等。消化道出血,呕吐、腹泻,感染等)。(3)饮食、睡眠、二便及体重变化状况。.诊断通过(1)与否就诊过?(2)治疗状况如何?其她有关病史.药物过敏史。.与该病关于其她病史,既往有无躁狂发作史,有无慢性肝炎、胆囊、胰腺疾病,有无血液疾病，有无精神病史及吸毒史，家族中有无类似疾病。【血尿】男性，25岁,右侧腰痛,肉眼血尿1天。(诊断:血证;右肾结石)现病史.依照主诉及有关鉴别询问:(1)腰痛部位、性质及特点:左、右侧肾区,阵发性锐痛，有无放散。(2)生活习惯:与否饮水,缺少活动:喜欢含钙饮食。(3)随着症状:有无发热、浮肿,有无尿路刺激症状。.诊断通过:(1)与否到医院看过?做过那些检査?(2)治疗状况如何?其她有关病史.药物过敏史。.与该病关于其她病史:既往肾炎史、阑尾炎史、胆囊炎史等。【多尿】男性,21岁,多尿,烦渴2个月.(诊断:尿崩症)现病史.依照主诉及有关鉴别询问(1)每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml)?昼夜变化?是持续性多尿还是间歇性多尿?⑵尿量与烦渴多饮关系，每日饮水量。(3)有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等随着症状?(4)大便、睡眠、体重变化。.诊断通过(1)与否到医院看过?做过那些检査?(2)治疗状况如何?其她有关病史.药物过敏史。.与该病关于其她病史:颅内肿瘤或全身肿瘤史,慢性肾脏病史,家族遗传病史。【少尿】男性，32岁，恶心、呕吐、无尿3天.(诊断:急性肾衰竭)现病史.依照主诉及有关鉴别询问(1)每日尿量多少(无尿指每日尿量少于100ml)?每日饮水量多少,与否口渴?(2)有无发热及感染史?(3)与否伴有心功能异常体现及消化系统变化，如:气促、胸闷、头晕,食欲下降,黄疸、腹泻?(4)与否有体液平衡异常及精神、神经系统变化?有无腹胀、心悸、失眠、烦躁、昏迷、出血倾向、BUN、CRE升高,高钾等随着症状?⑸大便、体重等变化。.诊断通过⑴与否到医院看过?/r/