关节炎鉴别诊断课件

关节炎鉴别诊断思路北京儿童医院潘宇琛病史

全身性或是局限性问题?什么关节和什么结构受累？关节受累以什么形式和什么规律出现？关节炎症发展速度的快慢及严重性自限性：每次发作时间的长短游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。（一）关节炎（1）起病特点与发展过程:注意是关节疼还是关节炎：关节疼应注意生长痛、关节过伸症，关节脱位，肿瘤等。JRA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数；大部分处于亚急性状态骨结核：隐袭起病、缓慢进展化脓性关节炎：起病急骤，关节红肿疼痛明显，病情进展迅速风湿热：起病急，关节炎变化快（3）痛的性质及与活动的关系JRA：疼痛一般尚可忍受，有时活动后症状减轻。原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。（4）痛的部位对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？1）多关节受累JRA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性，除颈1－2（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾病：如SLE、系统性血管炎等都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。

2）单关节或少关节受累：化脓性关节炎：多为下肢承重大关节、单关节受累多见JRA全身型与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。感染反应性关节炎：大部分累及单关节或少关节。3）中轴脊柱受累的关节病：JAS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻的特点；后期呈完全性强直，一般没有跳跃领域。血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。感染性：脊柱结核（POTT）病：胸椎下段和腰椎。6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状

JRA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩）PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变SS：口干，眼干SSc：皮肤的水肿和硬化Bechet：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑PsA：特有的银屑样皮疹Reiter：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病（二）晨僵对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症的活动性，严重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短晨僵持续时间＝完全松快的时间－离开床的时间JRA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更长OA：几分钟或几秒1）正常滑膜

髌上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小动、静脉。滑膜色泽淡红，有少数滑膜绒毛，为薄膜状、细长、半透明。（2）类风湿关节炎早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难。和一般滑膜炎一样，仅显现滑膜的非特异性病变，而其他关节内组织，如关节软骨面、半月板等无明显改变。进入渗出期时，可见有混浊细长绒毛增生，发红，水肿，有丝状、膜状或不规则块状渗出物，称之为“纤维素”。病程进展时，绒毛呈膜样息肉状或块状增生，关节腔内可见“纤维素坏死物”的沉积。进入慢性期时，滑膜有纤维组织修复性绒毛，新旧交杂。特征性表现：内、外髁近滑膜缘软骨、甚至内、外侧半月板软骨部位有明显的血管翳伸入形成不均匀的软骨糜烂面。继续发展，关节软骨面和半月板逐渐纤维化，胫股关节和髌股关节纤维组织增生并粘连后，关节腔被封闭，则关节镜无法进入。滑膜的典型病理改变：（1）淋巴滤泡形成，（2）类纤维蛋白变性，（3）炎性肉芽肿形成，这三型可重叠存在并交叉进行。滑膜中还可有IgG、IgM、补体及类风湿因子（RF）的沉积。

3）结晶性关节炎（痛风、假性痛风等）

年长患者迟发的单关节炎还应考虑结晶性关节炎的可能性，关节镜下可见白色发亮的尿酸盐或焦磷炎结晶，位于滑膜、软骨及关节腔壁上。在关节液中及滑膜病理切片均可发现相应晶体的存在。急性期时，绒毛亦可呈现充血、肿胀状态。1）痛风：关节镜下可见白色发亮的点状尿酸盐沉积于滑膜及软骨上，滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶（MSU），呈针状或短棒状；2）假痛风：为焦磷酸钙沉积在滑膜及软骨上，病理切片可找到双水焦磷酸钙结晶（CPPD），呈纺锤状、长方形或菱形；3）羟磷灰石关节炎：肉眼可见钙沉积，滑膜切片电镜检查可见羟磷灰石结晶。（4）结核性关节炎早期结核性滑膜炎无明显变化，以后可出现滑膜红肿，凹凸不平，绒毛肥厚，混浊，有的可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面，最后滑膜纤维化，坏死脱落组织充填在关节腔内，大量形状规则的软性游离体是其特症性的改变，滑膜病理见较多肉芽组织形成，散在郎罕氏细胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。

5）感染性关节炎

肉眼可见滑膜粘连，坏死，软骨变色，病理检查可发现致病菌及大量多形核白细胞浸润。滑液分析包括常规检查特殊项目检查1.肉眼检查1.病原学检查

a.颜色a.细菌、真菌、病毒及

b.清亮度结核菌培养c.粘性b.病原体抗原检查

d.自发凝集测定2.补体测定

e.粘蛋白凝集试验3.生化项目检查2.显微镜检查a.糖浓度测定a.白细胞计数b.总蛋白定量b.细胞分类c.脂肪测定c.湿涂片晶体检查d.血清学检查包括：等DNA、RF、ANA等2.各种风湿性疾病滑液特点非炎性类型颜色清亮度凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌正常淡黄清亮0高好<200<25000神经病变性关节炎淡黄清亮0高好<5000<25磷酸钙氟化物00损伤淡黄/血色清亮/云雾状0/+高好<5000<25000骨关节病淡黄清亮0/+高好<5000<250/磷酸钙氟化物焦磷酸钙00

非细菌性，明显炎症类型颜色清亮度自发凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌风湿热黄云雾状+/2+低好/可10000-1200050-60000软骨钙化症（假痛风）黄/白/血性清亮/云雾状+/3+中/低可/差1