冠脉造影基础知识(李岩)课件

冠脉造影基础知识李岩冠脉造影的历史1929年，Forssmann开始尝试心导管检查1945年，Warren用导管法诊断了第一例房间隔缺损1950年，Larson用动脉切开行左心导管检查术1953年，Seldinger创立了经皮血管穿刺术1959年，Sones偶然进行右冠状动脉造影1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影1973年，国内开展选择性冠状动脉造影术WernerForssmann，EberswaldGermany,1929冠脉造影的历史1967AndreasGruentzig(1939-1985)

MelvinJudkins(1922-1985)

冠脉造影适应症诊断目的1不典型心绞痛，如胸痛综合征、上腹部症状（食管、胃症状），需与心绞痛鉴别2有典型的缺血性心绞痛症状。心电图、运动试验、心肌断层显像或多巴酚丁胺负荷试验等无创性检查有心肌缺血征象者3不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者4原发性心脏骤停经心肺复苏者5心电图示束枝传导阻滞、T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者6冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨、PTCA等)或CABG术后反复发作的不能控制的心绞痛7无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者冠脉造影适应症治疗目的1临床上已明确冠心病，欲行冠脉内血管成形术或外科搭桥术者2急性心肌梗死出现下列情况是，应考虑急诊冠脉造影a发病6小时内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛者b急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。c梗死后心绞痛3年轻患者无创性检查（包括Holter监测、运动试验或运动放射核素心肌灌注扫描）显示有心肌缺血证据者4陈旧性心肌梗死a新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳b并发室壁瘤冠脉造影适应症5冠状动脉旁路移植术后心绞痛复发，药物治疗不能控制6瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠造，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变7先天性心脏病，有临床心肌缺血表现者8梗阻性肥厚型心肌病9其他非心血管疾病（如胸腔镜大手术前需排除冠心病者等）冠状动脉解剖学冠状动脉解剖和分段冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支冠状动脉示意图冠脉优势分型主要看左心室下壁、后壁由右冠还是回旋支供血。由右冠发出后降支与后侧壁支者为右冠优势型；由回旋支发出者为左冠优势型；回旋支与右冠均发出者为均衡型。国人右冠优势型占绝大多数，86%左右，左冠优势型4%左右，均衡型10%左右；左冠脉解剖左主干(LM)

起源于升主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.2~4cm，多在0.6-1.0cm。行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。左回旋支(LCX)几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。钝缘支（OM）：1-4支。第一OM较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。左心房支：提供大多数心房血供。右冠脉解剖右冠状动脉锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支：

a.后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；

b.左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出1~2分支供应左心室后部。冠状动脉造影常用投照体位冠脉造影常用术语RAO(右前斜位):影像增强器在患者的右前位LAO(左前斜位):影像增强器在患者的左前位CRA(头位):影像增强器邻近患者的头部CAU(足位):影像增强器邻近患者的足部L.L(侧位):影像增强器在患者的侧面冠状动脉造影的常用投照体位正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；LCARAO30°左冠状动脉常用投照体位

右前斜（RAO）30º+足位（CAU）20º（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部；右前斜（RAO）30º+足位（CAU）20º（肝位）左冠状动脉常用投照体位LAO45º+CAU20º（脾位、蜘蛛位）：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部左前斜（LAO）45º+足位（CAU）20º

（脾位、蜘蛛位）左冠状动脉常用投照体位正位（AP）+头位（CRA）

观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；正位（AP）+头位（CRA）左冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45º+头位（CRA）20º观察LAD中、远段和对角支开口；左前斜（LAO）45º+头位（CRA）20º左冠状动脉常用投照体位右前斜（RAO）30º+头位（CRA）20º（右肩位）

观察LAD中、远段；右前斜（RAO）30º+头位（CRA）20º

（右肩位）左冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+足位（CAU）20º

观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；后前位（AP）+足位（CAU）20º左冠状动脉常用投照体位

左侧位：

LAD近、中段；左侧位左冠状动脉常用投照体位RCALAO45°右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45º

右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；左前斜（LAO）45º右冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+头位（CRA）20º

右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；后前位（AP）+头位（CRA）20º右冠状动脉常用投照体位右前位（RAO）观察RCA中段；RCARAO30°冠脉造影结果分析冠状动脉造影结果的分析

血管及病变部位的确定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级；左前降支病变对角支病变狭窄程度的测定计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用5F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；目测法：以造影导管为参考（通常选用5F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；计算机辅助的定量分析法（QCA）

——电视密度法冠脉病变形态学分类冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI0级：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影；TIMI2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影；TIMI3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影；特殊类型病变心肌桥；冠状动脉瘤样扩张；冠脉痉挛；冠状动脉瘘；冠脉内血栓；心肌桥(Myocardialbridging)

仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。心肌桥收缩期舒张期冠状动脉瘤样扩张指冠脉直径≥7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。发生原因为先天性或动脉粥样硬化。冠状动脉瘤样扩张冠状动脉瘤冠脉痉挛(Coronaryspasm)通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠状动脉瘘冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。冠状动脉瘘

左前降支→肺动脉冠脉内血栓

表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。冠状动脉内血栓侧枝循环

当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。侧枝:右冠脉→左前降支侧枝:回旋支→右冠状动脉侧枝:左前降支→右冠状动脉穿刺技术1桡动脉穿刺术2股动脉穿刺术3肱动脉穿刺术造影导管及其选择Judkins造影导管（最常用）；Amplatz造影导管；多功能导管(Multipurpose)；猪尾巴导管(Pigtail)；内乳动脉导管(InternalMammary)；左冠造影导管的正确选择右冠造影导管的选择Judkins造影导管常用的导管与其他检测手段的比较核素心肌显象血管内窥镜血管内超声IVUS光学相干断层扫描显像OCT多层螺旋CT冠脉造影（MSCT）造影剂第一代高渗离子型单体碘酞酸盐第二代低渗非离子型单体碘普罗胺（优维显）碘海醇（欧乃派克）碘帕醇第三代等渗