4月份病例点评

2017年4月份病例点评记录2017年5月15日下午2:30-5:30，医务部组织医院处方点评专家组的部分专家在小会议室开展了病历点评工作，重点对我院医师开具的抗菌药物、中药注射剂、PPI、糖皮质激素、辅助药物等病历的临床用药进行了细致、认真的分析。在这次分析点评工作中，就病历的点评记录总结及病历所发现的问题和解决的办法分别阐述如下：一、点评人员:李运宙、廖高峰、罗泽齐、袁庆勇，曾冬香等二、点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《湖南省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。三、资料来源及总体情况：随机抽取全院4月1日-30日出院患者病历50份（均为电子病历，由于部分电子病历不完整，影响对Ⅰ类切口术前0.5～2h给药率的客观评价。），进行分析点评。1、抗菌药物临床使用多为单联，联合使用情况很少，特殊级药物使用较少。限制级以上抗菌药物治疗时多进行了药敏及病原微生物检查，基本能按检查结果合理使用药物。2、从抽查的50例病历中来看，用药合理及基本合理为33例，占总数的66%。一类切口手术病历为33例，占抽查病历总数的66%，其中，术前预防使用抗菌药物病历23份，占一类切口手术病例的抗菌药物使用率69.7%，超过国家规定的30%。因我院为骨伤科专科医院，大多数患者为骨折手术病人且都需要植入内固定物，故有所超标也在情理之中，但也应加强管理，控制临床用药使用率。3、抗菌药物使用时间大多能在30分钟-2小时预防使用，但抗菌药物用药选用及术后使用时间欠合理。头孢唑肟钠、头孢他定等三代头孢预防使用现象较突出。33份一类切口抗菌药物预防使用时间平均为3.1天，使用时间过长，一般不得超过24小时。50例病例中抗菌药物使用率为28/50=56%。4、50例病历中使用PPI抑制剂的有16例，占总数的32%，且大多为围手术预防用药，较上月有所下降。奥美拉唑使用的都是注射剂且使用剂量60mgQD,使用剂型及使用剂量上欠合理，PPI抑制剂的使用首选口服，不能口服者才考虑静脉给予，使用剂量一般为20-40mg，并依据药物经济学原则选择药物。以患者临床出血的风险降低，可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防SU停药时机。但对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。一般手术术后（无术后禁食），不是预防SU的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、糖皮质激素使用较上月下降明显，50例医嘱中使用的甲强龙注射液只有4例，占总数8%，多为使用依据不足，脊柱科、关节科使用较普遍。糖皮质激素的不良反应主要有；医源性肾上腺皮质功能亢进、医源性肾上腺皮质功能不全、诱发和加重感染、诱发和加重溃疡、骨质疏松与自发性骨折（特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松）、无菌性骨坏死（接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处）、对生殖功能的影响：对儿童生长发育的影响（糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程）、行为与精神异常（神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂）。6、中药注射剂使用主要为血栓通注射液，使用较为合理。其它辅助用药存在使用时间过长、溶媒选择档次过高（混合糖、果糖、木糖醇等）、口服制剂重复开单（接骨胶囊、壮骨胶囊等同一天开2-2次以上），、出院带药大处方现象较突出（使用疗程长达20-30多天以上）、使用依据不足现象较突出（奥拉西坦、羧甲基淀粉钠、甲强龙、氨溴索等），用法用量不合理（小儿19COAA5-10mlQD静脉滴注，而它的使用剂量为小儿每公斤10ml-30ml左右）等。四、医院病历点评表点评科室：全院抽查病历数：50份点评时间：2017-5-15抽查的病历ID号1703149717040284170400221704000517040186170411461704090917031468170401871703101517040622170408791704131417040614170407131704030217040743170405891704076017031477170310141704072217040625170403341704034617041010170411691703124817031451170312631704069717040730170306231703134417041393170419261703138117040608170401411703133317041088170411871703128917040128170315051703138017031370170313861704084717040081不合理用药的病历ID号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题17041314`罗从娥64隆光明腰椎盘突出症4、617040346聂远红40贺农光腰椎盘突出症317040614曾所建49朱许杰骨折术后3、617040730晏菲6郭兴奇骨盆骨折117031370邓冬莲66康杰左髋骨骨折317040005肖彩秀73周李学关节炎4、617031015袁吉康27贺农光腰椎盘突出症1、917040302李路钢42霍龙鹏胸椎压缩性骨折1、3、517040722杨志坚46黄强光腰椎骨折术后3、517031333聂峰44易鹏右桡骨骨折术后317031505胡健芳51王晓平桡骨骨折317040081王祖发46周佑庶桡骨骨折317041146唐增华33吴业泽左尺桡骨骨折术后317040879张居勇50刘洪波右锁骨骨折术后317040589魏雄伟34李金城肱骨骨折术后3、517040334陶懂情33宋稳定有肱骨下端骨折术后6、917031263阳能志9周银尺骨骨折1代表案例分析一、17040346男46岁诊断；腰椎盘突出症住院时间；2017.04.6-25主要使用药物；0.9%Ns100ml+头孢孟多酯2.0ivgttBID（10-28）存在问题；1、术后预防时间过长。二、17040187女91岁诊断；股骨粗隆骨折骨质疏松住院时间；2017.4.4-2017.4.14主要使用药物；0.9%NS100ml+奥美拉唑30mgivgttQD(4.6-10)0.9%ns100ml+氟比洛芬酯50mgivgttbid（4.6-10）0.9%ns100ml+头孢孟多酯2.0givgttbid（4.8-9-12）（术中用）0.9%ns100,ml+头孢唑林钠3givgttbid（4.6-7）存在问题；头孢唑林钠应注意调整使用剂量。无正当理由更换抗菌药物，且术后预防使用时间过长，不得超过24-48t术前预防应标注具体时间。三、17040614男49岁诊断;骨折术后住院时间；4.10-24主要使用药物；0.9%ns100ml+氟比洛芬酯50mgivgttqd（4.11-18）0.9%ns100ml+头孢唑林钠2.0givgttbid（4.11-13）洛索洛芬钠片60mgx10*60mgtidpo（4.11-18）存在问题：使用时机不当。术前（0.5-2t-）预防使用抗菌药物，术后预防使用时间过长，不得超过24-48t重复用药。氟比洛芬酯+洛索洛芬钠片，两者同属非甾体消炎镇痛类药物，使用中不得同时使用，以防止药物不良反应的发生。四、17031015男27岁诊断；腰椎骨折住院时间：3.21-4.6主要使用药物；头孢孟多酯（）皮试（3.24）0.9%ns100ml+克林霉素磷酸酯（术前用）0.6givgttbid（3.24-4.2）甲强龙80mgivgttqd（3.24-29）左氧氟沙星注射液0.2gqdivgtt（25-29）奥美拉唑60mgivgttqd（3.25-4.2）存在问题；皮试过敏无过敏标识。无指证联合用药甲强龙使用欠合理奥美拉唑使用剂量欠合理。五、17041010男4岁诊断；右锁骨骨折住院时间；4.16-22主要使用药物；止痛胶囊+跌打胶囊2#/次bidpo羧甲淀粉钠口服液7mlbidpo存在问题；1、无适应症使用羧甲淀粉钠口服液。本品属于免疫调节剂，主要用于小儿反复呼吸道感染及由此诱发的支气管哮喘。该患者无使用本品的使用症状。六、17040730女6岁诊断；骨盆骨折住院时间；（4.11-20）使用药物；5%%gs+19COAA10mlivgttqd（11-17）存在问题；1、使用剂量不合理。本品说明书常用剂量为小儿每公斤10ml-30ml，且多为婴幼儿使用。七、17040589男34岁诊断；双肱骨骨折术后住院时间；4.10-4.26主要使用药物；0.9%ns100ml+头孢他啶2givgttbid（12-15）存在问题；1、抗菌药物预防使用档次过高，术后预防时间过长。术前预防不得使用三代头孢类抗菌药物，常用药物为头孢唑林钠、头孢拉