癌症三阶梯止痛

关于癌症三阶梯止痛1第1页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五2关于疼痛的最新观点最新定义急性疼痛指新近出现的、持续时间较短，疼痛原因通常与当时存在的损伤或疾病有关慢性疼痛持续时间较长，通常没有明确的病因，并且慢性疼痛通常在损伤治愈后持续存在疼痛被列为人体第五大生命体征第十届世界疼痛大会2002第2页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五3疼痛的危害重度疼痛能影响疾病和损伤的恢复长期疼痛损害睡眠和食欲，瓦解正常家庭生活易怒、抑郁、无法减轻的抱怨、强烈的愤恨面临死亡的恐惧，和持续疼痛无望的感觉，侵蚀生存意志，有时会使受害者自杀第3页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五4

癌痛的现状

全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上，每一天全世界至少有500万人遭受癌痛折磨。中国至少有100万癌痛病人我国癌症现状：为居民死亡原因首位，现有癌症患者200多万尽管我国越来越重视对癌痛的治疗，仍有50-80%的癌痛患者未获得完全缓解。

第4页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五5癌症疼痛现状40%轻度疼痛；30%中度疼痛；30%重度疼痛。经调查95%的癌症病人的疼痛经正确使用有效治疗方法，可以很好地控制。在重度疼痛中强阿片类药物应用仅达52.1%，与WHO要求的阶梯止痛治疗原则有较大差距。第5页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五6治疗癌症疼痛最基本的方法是药物疗法特点：疗效好，作用肯定，显效快，安全，经济。此方法可分为非甾体抗炎药，阿片类止痛药和辅助用药。第6页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五7WHO将吗啡的用量

做为衡量各国癌痛改善状况的

重要指标

第7页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五8世界吗啡消耗量第8页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五9两类国家在1996年的吗啡消耗量比较A:发达国家B:发展中国家C:中国百万人均消耗量：A/B=39.2;A/C=137.3;B/C=3.5国家

人口吗啡消耗量类别ABCn2447-人数(百万)855.5412848.6471187.997占%23.176.932.1kg141011185144kg/106人16.480.420.12占%92.27.80.9第9页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五10很多患者没有得到正确的治疗国外经验表明：科学治疗可以使90%以上的疼痛明显缓解许多患者的疼痛并不是不能治疗，而是治疗不当，而这问题常被忽视。第10页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五11影响癌痛治疗的障碍

医务人员：缺乏癌症镇痛教育，对癌痛评估不够，吗啡恐惧症。患者：认为疼痛不可避免，担心成瘾。医药管理部门：对癌痛重视不够，对医生使用麻醉性镇痛药管理过严，不能保证临床需要

李同度：《疼痛的药物治疗》第11页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五12止痛工作的重要性

WHO在肿瘤工作中综合规划确定：预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗。由于大多数癌症在诊断时已经超越了根治性治疗的范围，所以姑息治疗在多数常见肿瘤中占非常重要的地位。缓解疼痛又是姑息治疗的重要部分，如果在中期能很好配合放疗、化疗、手术治疗，晚期可以显著改善患者生活质量第12页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五13肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛姑息治疗诊断死亡诊断死亡诊断死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗第13页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五14WHO三阶梯止痛原则的来历

80年代初，癌痛成为一个极其严重而被忽视的全球性公共健康问题。

1982年，WHO在意大利米兰开会，讨论制定三阶梯癌症疼痛治疗方案。

1986年，WHO编写了三阶梯癌症止痛书籍。全世界各国积极推广

1990年我国卫生部组织编写了三阶梯指导原则，把三阶梯正式介绍到中国

第14页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五15WHO世界卫生组织三阶梯止痛方案阶梯结构第15页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五16WHO三阶梯止痛法镇痛药物分级重度镇痛药:强阿片类吗啡羟考酮

第16页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五17第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)▲优妥(阿西美辛）泰诺（林）(对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）英太青(双氯芬酸钠)奥湿克(双氯芬酸钠+米索前列醇)萘普生奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒利)●莫比可(美洛昔康)●瑞力芬（萘丁美酮）●Celecoxib(西乐葆)●万络第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)奥施康定（盐酸羟可酮控释片）双克因(酒石酸二氢可待因控释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰诺因(可待因+对乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚)强痛定针第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物美菲康(盐酸吗啡缓释片)

美施康定(硫酸吗啡控释片)奥施康定（盐酸羟可酮控释片）盐酸吗啡针盐酸哌替啶（度冷丁）中国市场上常见的镇痛药分级第17页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五18常用的NSAID类止痛药药品半衰期（h）常用剂量（mg/4-6h）用药途径主要不良反应最大剂量（mg/d）阿司匹林2-3250-1000口服过敏、胃肠反应、血小板功能障碍4000扑热息痛2-3500-1000口服肝肾毒性4000布洛芬2200-400口服胃肠反应、血小板减少1600萘普生12-24250-500bid口服轻度胃肠反应消炎痛2-325-50口服直肠胃肠反应、头痛、粒细胞血小板减少、过敏200100双氯氛酸钠1-250tid口服胃肠反应萘丁美酮241000/24h口服轻度胃肠反应、与阿司匹林交叉过敏2000美洛昔康207.5-15/d口服轻度胃肠反应15塞来昔布8-12200/24h口服轻度胃肠反应400第18页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五19弱阿片类止痛药药品半衰期（h）常用剂量（mg/4-6h）用药途径主要不良反应作用持续时间（h）可待因2.5-430-30口服肌注轻度恶心、呕吐、便秘、头晕4双氢可待因3-430-60口服偶见恶心、呕吐、便秘、头晕4-5路盖克（扑热息痛500mg＋双氢可待因10mg）1-2片口服轻度胃肠反应、肝功异常泰勒宁（扑热息痛500mg＋羟考酮5mg）1片口服轻度恶心、呕吐、便秘、头晕强痛定30-6050-100口服肌注偶有恶心眩晕、困倦曲马多50-10050-100口服肌注头晕、恶性、呕吐、出汗、嗜睡、排尿困难，少见皮疹、血压下降4-5第19页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五20强阿片类止痛药药品半衰期（h）常用有效剂量用药途径主要不良反应作用持续时间（h）盐酸吗啡2.55-30mg/q4h-6h10mg/q4h-6h口服肌注、皮下恶心、呕吐、便秘、嗜睡、排尿困难，呼吸抑制4-5硫酸吗啡控释片10-30mgq12h口服同上8-12盐酸吗啡控释片10-30mgq12h口服同上8-12芬太尼透皮贴剂25-75ug/h透皮给药，贴剂与吗啡相似，程度较轻72美沙酮7.5-4810-20mg/次口服与吗啡相似8-12盐酸羟考酮控释片4.5-5.110mgq12h口服与吗啡相似12第20页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五21第21页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五22阿片类药物剂量换算药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服＝1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服＝1:1.2吗啡（口服）:可待因（口服）＝1:6.5羟考酮10mg吗啡（口服）:羟考酮（口服）＝1:0.5芬太尼透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/hq72h=1/2x口服吗啡mg/d剂量第22页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五23辅助用药简表药品常用剂量（mg）用药途径适应症主要不良反应皮质醇类

地塞米松16-36/d静脉脑转移、脊髓压迫、脉管阻塞性疼痛体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、易感染、兴奋、情绪不稳定2-4/d口服改善食欲和心情抗惊厥药

卡马西平300-600/d口服神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗药外渗所致疼痛头晕、困倦、视力模糊、复视、平衡障碍、骨髓抑制、肝损害、皮疹抗抑郁药

阿米替林150-250/d口服增强阿片类药效，改善心情口干、便秘、视物不清、排尿困难、心动过速

多虑平150-300/d口服同上少见

百忧解20-40qd口服同上偶有纳差、不安、失眠NMDA受体拮抗剂

右美沙芬10-20tid-qid口服止咳、神经痛，增强吗啡药效偶有头晕、头痛、困倦、纳差、便秘第23页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五24

疼痛程度三阶梯分级法（VRS)

0级：无痛

1级（轻度）：疼痛可忍受，不影响睡眠

2级（中度）：疼痛明显，睡眠受到干扰

3级（重度）：疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰

第24页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五25无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度

012345678910NRS评估方法第25页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五26三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节第26页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五27原则一：按阶梯给药

.第27页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五28按阶梯给药

根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用、联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。第28页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五29原则二：无创给药

在可能的情况下，选择口服、透皮贴剂等。简单、经济、方便，易于接受。吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，临床不易产生成瘾性和药物依赖性。.第29页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五30原则三：按时给药

按规定间隔给药，如每12小时给药一次，不论当时病人是否发作疼痛，而不是病人痛时才给药，这样可保证疼痛连续缓解。同时也避免了病人急性疼痛发作时，临床不得不反复加用针剂控制疼痛，使强阿片类药物血药浓度短期内峰值过高，增大了患者产生欣快感的可能性，临床容易产生成瘾性和药物依赖第30页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五31按需给药无法持续控制患者疼痛，临时使用度冷丁容易产生欣快感镇痛疼痛过量的血药浓度可能造成欣快感医生反复使用杜冷丁，造成短期过高血药浓度，可能产生欣快感

再次疼痛时，使用口服镇痛药起效稍慢，患者反复遭受疼痛折磨第31页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五32按时给药持续控制患者疼痛镇痛疼痛过量的血药浓度可能造成欣快感时间规律给药，保持患者持续无痛血药浓度平稳,无欣快感的可能第32页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五33

不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量，临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够时疼痛缓解的剂量就是正确的剂量。

.

原则四：个体化给药第33页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五34阿片类药物初始剂量滴定即释吗啡滴定方案控释吗啡滴定方案芬太尼透皮贴剂吗啡转换成多瑞吉多瑞吉初始剂量滴定第34页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五35超量欣快区剂量不充分疼痛区适当剂量完全充分镇痛区根据疼痛状况动态剂量调整第35页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五36原则五：注意具体细节

对于用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。目的是要患者获得最佳疗效而发生的副作用最小。

第36页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五37阿片类止痛药的不良反应和处理第37页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五38便秘一般不能形成耐受多饮水，含纤维素食物长期用药时需要预防性使用缓泻剂番泻叶、乳果糖、硫酸镁、水杨酸镁（便塞停）治疗增加泻药用量必要时灌肠必要时减少阿片类药剂量，联用其他止痛药第38页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五39恶心、呕吐一般可以耐受小剂量开始提前使用止吐剂轻度：胃复安、氯丙嗪等重度：恩丹西酮、格拉司琼等提前跟患者沟通第39页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五40嗜睡及过度镇静小剂量开始，逐步增加剂量减少药物剂量加用兴奋剂咖啡因100～200mgq6hpo等浓茶必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮警惕出现药物过量及呼吸抑制一段时间后可耐受第40页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五41呼吸抑制停阿片类药建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢纳络酮2mg＋NS（GS）500ml静脉滴注洗胃第41页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五42尿潴留避免同时使用镇静剂流水诱导会阴部冲灌热水膀胱区按摩留置导尿第42页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五43WHO三阶梯止痛方案的疗效

可使90%的癌症患者的疼痛得到有效缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以完全解除。

第43页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五44癌痛的综合评估病史体格检查实验室和影像学资料第44页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五45癌症疼痛的分类和处理分类肿瘤直接引起

肿瘤侵犯骨骼侵犯或压迫神经空腔器官梗阻或实体器官管道梗阻血管阻塞或受侵粘膜溃疡或受侵与肿瘤相关的综合征肿瘤副综合征由活动障碍引起的疼痛其他（幻肢痛）由治疗或诊断步骤引起穿刺术、活检术、手术放疗或化疗后疼痛（粘膜炎、周围神经损伤、无感染性坏死）与肿瘤或治疗无关的疼痛关节炎、风湿、痛风等比例70％－80％小于10％10％－20％小于10％处理抗肿瘤、引流、止痛抗肿瘤、对症、止痛止痛、对症止痛第45页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五46疼痛类型与治疗的选择疼痛类型疼痛程度药物治疗伤害感受性疼痛

骨、软组织痛轻、中度重度非阿片类（需要时也可用阿片类）阿片类＋非阿片类

内脏痛轻度中、重度非阿片类（需要时也可用阿片类）阿片类＋非阿片类神经性疼痛

神经压迫阿片类＋皮质类固醇

传入神经阻滞痛三环类抗抑郁药或抗惊厥药＋阿片类或非阿片类药

交感神经型疼痛交感神经阻滞其他

颅内压增高皮质类固醇

肌肉痉挛肌肉松弛剂第46页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五47特殊类型疼痛的处理

第47页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五48骨转移疼痛骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85％。虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能真正解决这类疼痛。个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。第48页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五49骨转移疼痛综合治疗方法放射治疗非甾体类抗炎药双磷酸盐类药阿片类止痛药放射性核素固定术化疗第49页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五50骨转移疼痛的药物治疗

骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。非甾体类抗炎药非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。第50页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五51骨转移疼痛的药物治疗

双磷酸盐类药物明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。氯磷酸二钠（Bonefos，骨膦）为无水磷酸二钠的注射剂、胶囊及片剂注射剂用法：3～5mg/kg溶于生理盐水500ml，于3～5h滴完，1次／d，可连续3～5天胶囊和片剂：首日800mgtid，或1000mgbid，饭前2h空腹服用，以后减到每日1.6g。帕米磷酸二钠15~90mg／次，溶于生理盐水500ml，静滴4h左右，可维持起效3～7d。第51页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五52神经病理性疼痛(neuropathicpain)

临床灼痛，电击样痛，麻木样痛等阿片类药单用疗效欠佳治疗辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量

灼痛三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林;多虑平;去甲丙咪嗪)

电击样痛抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平)

难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。第52页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五53发生率：80%的院外临终患者Fine,etal.JPainSymptomManage,199852-64%的接受癌痛治疗者MemorialSloan-Ketteringsurveys67%的门诊患者（多国研究）IASPTaskForceonCancerPain突发性疼痛From: PainSociety,November14-17,1996,WashingtonDC.Abstract.是使癌症病人活动能力受限的主要原因！第53页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五54突发性疼痛的特点中至重度疼痛发作迅速持续时间相对较短（43%的患者短于3分钟）发作频率：每天1-4次第54页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五55治疗突发性疼痛的必要性定时给药突发性疼痛用药过量持续性疼痛时间第55页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五56目前的癌痛治疗方法目前对突发性疼痛的治疗定时给药用药过量持续性疼痛时间第56页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五57理想的癌痛治疗理想的突发性疼痛治疗理想的定时给药用药过量持续性疼痛时间第57页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五58突发性疼痛的治疗治疗：主要方法是在按时给药的同时，备用速效或短效止痛药。有时可以通过止痛药按时用药及适当调整剂量缓解；用药剂量：单次用药剂量按病人每日用药剂量的5－10％计算给药途径：口服、口腔含化、皮下注射、静脉注射、口腔粘膜给药、PCA等第58页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五59树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键

过去的（错误的）现在的（正确的）对待晚期癌症病人的态度对癌痛的认识对吗啡的一些看法基本是放弃态度应该认真关心病人无工作可做有大量止痛姑息治疗的工作做即使作些工作也徒劳无益医疗照顾能显著提高生活质量认为癌痛不能完全缓解90%以上的癌痛可以完全缓解满足于部分缓解疼痛应该给予满意的控制易“成瘾”用吗啡科学治疗癌痛成瘾者国际罕见视生理依赖为“成瘾”严格区分生理依赖和心理依赖不顾患者疼痛给药剂量不足必须调整剂量至完全缓解怕流入非法渠道管理过严放开管理切实保证临床需求第59页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五60三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：无痛是人的基本权力。选择理想的药物并正确地使用，80％以上的疼痛患者都可以无痛。疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。第60页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五61三阶梯推广工作中的误区误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前题和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。第61页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五62三阶梯推广工作中的误区误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确理解：疼痛是一种主观的感受，因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。第62页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五63三阶梯推广工作中的误区误区四：大部分疼痛患者只需接受口服药物治疗。正确理解：目前的剂型可有多种选择，如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂、静脉滴注等。医生要尽量选择“无创”的给药途径。第63页，共72页，2022年，5月20日，12点51分，星期五64三阶梯推广工作中的误区误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。