直肠癌术前分期课件

直肠癌诊断及术前分期

宋立涛2011-12-21

直肠大体解剖直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下接肛管，长12-15cm。直肠上界解剖学定在第2骶椎下缘，外科学定在骶骨岬水平，分为三部：1、直肠乙状部：骶骨岬至第2骶椎下缘2、直肠上部：第2骶椎下缘至腹膜返折，3、直肠下部：腹膜返折至耻骨直肠肌附着部上缘。

直肠的供血动脉直肠上动脉直肠中动脉直肠下动脉骶正中动脉淋巴结引流途径1、直肠旁淋巴结—直肠上淋巴结—肠系膜下淋巴结2、直肠中下段淋巴管—髂内淋巴结—髂总淋巴结3、直肠外淋巴丛—骶淋巴结—主动脉下淋巴结及髂总淋巴结4、齿状线上方淋巴管—坐骨直肠窝淋巴结—臀下淋巴结—髂总淋巴结直肠癌流行病学中国结直肠癌发病状况中国结直肠癌发病率、死亡率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位结直肠死亡/发病比

57.5%每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加万（人数）临床表现便血，最常见症状，80%-90%患者有此症状直肠刺激征：如便意频繁，排便习惯改变排便不尽感，里急后重肠管狭窄症状：大便变形、变细肛门疼痛及肛门失禁慢性消耗性表现及恶病质类癌综合征表现影像学检查方法

直肠癌发病率逐年上升，严重威胁人们的生命和健康，目前手术是治愈的唯一方法，而正确的术前分期关系手术方案的选择和病人的预后

EUSMRICTPET优点对病变直肠壁浸润程度、淋巴结转移优于其他检查无辐射损伤

软组织分辨率高，良好的细节显示能力分期准确无辐射损伤

扫描速度快，成像时间短价格便宜对转移灵敏度高功能成像缺点操作者经验差异较大对于肠腔狭窄病变探头无法进入

检查时间较长禁忌症扫描范围的限制，对于远处转移难以评估

辐射量大分期敏感度、特异度、准确率均较低分期准确率低价格昂贵TNM分期。T分期区域淋巴结（N）Nx

区域淋巴结无法评价N0

无区域淋巴结转移N1

有1-3枚区域淋巴结转移N1a

有1枚区域淋巴结转移N1b

有2-3枚区域淋巴结转移N1c

浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumordeposit），无区域淋巴结转移N2

有4枚以上区域淋巴结转移N2a

4-6枚区域淋巴结转移N2b

7枚及更多区域淋巴结转移系膜内淋巴结髂血管旁淋巴结远处转移（M）Mx

远处转移无法评价M0

无远处转移M1

有远处转移M1a

远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b

远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移临床分期及治疗方案0期及I期-局限切除II期及III期-新辅助治疗+手术治疗IV:IVA：转移灶R0切除+手术切除病灶

IVB:姑息治疗dukes’分期

a期癌灶穿出肌层，无淋巴结转移。

b期癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。

c期癌灶伴有淋巴结转移。又分为:

c1期癌灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结)；

c2期癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。

d期癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。

病例女性，71岁主诉:

大便带血20余天现病史:

患者20余天前无诱因下出现大便中少量带血，鲜红色，大便不成形，排便次数无明显增加，无恶心呕吐、无腹痛腹胀，无明显食欲减退。相关检查肛检：距肛缘6cm左右可及一广基病变，上缘未及，占肠腔1/2周，表面高低不平，质脆。退指可见指套染血。肠镜：距肛门5-13cm见一巨大增殖性病灶，占肠腔1/2，表面菜花样，质脆，易出血。手术方式：L-Dixon+末端回肠造口术后病理：“‎直肠‎”‎腺癌‎,‎II‎级‎（‎隆起型‎），‎侵润浆膜层‎；‎“‎肠旁淋巴结‎”‎0‎/‎4‎枚‎、‎“‎系膜间淋巴结‎”‎0‎/‎7‎枚见癌转移‎，血‎管根部淋巴结‎0/6‎枚‎，‎均未见癌转移‎，备注‎：‎两侧切端‎、‎基底切端及系膜‎均未见癌转移。‎病例女性，72岁主诉:

里急后重，大便呈粘液状1月余

现病史:

患者1个月前无明显诱因下出现里急后重，大便量较少，呈黄色粘液状。次数为每天3，4次。患者于外院就诊诊断为痢疾，行补液支持治疗后患者好转。半个月前，患者出现大便中带少量鲜血，覆盖于大便上。患者肛门口可擦到鲜血较多，无痛。患者食欲较差，进食量较少，无腹痛、腹胀、发热等其它疾病。相关检查肛检：距肛缘4cm可触及菜花样肿块，占肠腔一周，质硬，较固定，指尖无法触及肿块上缘，退出指套未染血。肠镜：距肛门6-15cm处见一增殖性病灶，占据肠腔约1/2周，肠腔狭窄。TheincidenceandmortalityofrectalcanceriscontinuouslygrowinginChina,thestageoflocoregionaldiseaseandthepresenceorabsenceofmetastases,togetherwithspecificprognosticandpredictivefactors,areofparamountimportanceforindividualpatientmanagement.TheTNMstagingsystemclassifiestheextentofcancerbasedonanatomicalinformationaboutthesizeandextentofprimarytumor(T),theregionallymphnodestatus(N)andthedistantmetastases(M),groupingthecaseswithsimilarprognostic.Primarytumor（T）Tx

PrimarytumorcannotbeassessedT0

NoevidenceofprimarytumorTis

Carciomainsitu：intraepithelialorinvasionoflaminaporpriaT1

TumorinvadessubmucosaT2

TumorinvadesmuscularispropriaT3

TumorinvadesthroughthemuscularispropriaintopericolorectaltissuesT4a

TumorpenetratestothesurfaceofthevisceralperitoneumT4b

TumordirectlyinvadesorisadherenttootherorgansorstructuresRegionalLymphNodes（N）Nx

RegionallymphnodescannotbeassessedN0

NoregionallymphnodemetastasisN1

Metastasisin1to3regionallymphnodesN1a

Metastasisin1regionallymphnodeN1b

Metastasisin2-3regionallymphnodesN1c

Tumordeposit(s)inthesubserosa,mesentery,ornon-peritonealizedpericolicorperirectaltissueswithoutregionalnodalmetastasisN2a

Metastasisin4to6regionallymphnodesN2b

Metastasisin7ormoreregionallymphnodesDistantMetastasis（M）Mx

DistantmetastasiscannotbeaccessedM0

NodistantmetastasisM1

DistantmetastasisM1a

Metastasisconfinedtooneorganorsite(e.g.,liver,lung,ovarynon-regionalnode)M1b

Metastasesinmorethanoneorgan/siteortheperitoneumTheTNMstagingsystemitselfwasnotexemptfromheavycomplaintsuntilthe5threvisio