血液重症课件

肿瘤急诊

上海交通大学医学院附属

上海儿童医学中心

沈南平,RN,MSN

肿瘤急诊是指发生在诊断或治疗期间的威胁生命的紧急状态。肿瘤急诊包括以下：

-白细胞过多

-急性肿瘤溶解综合症

-上腔静脉压迫综合症

-DIC-中性粒细胞减少症

-全身炎症反应综合症

-脓毒性休克

-急性贫血

-血小板过低高白细胞血症定义：外周血WBC>100,000/mm3（白细胞过多）引起血粘滞度增加及微循环栓塞危险因素：All（10％），AML（20％），CML（100％）高白细胞血症：临床处理静脉水化（大约3000ml/m2/天）药物（碳酸氢钠、别嘌呤醇）积极纠正代谢异常提取白细胞换血化疗高白细胞血症：潜在并发症出血肺白细胞淤积新陈代谢改变肾衰高白细胞血症：护理评估评估尿量及PH评估呼吸状态

-呼吸困难

-气促

-肺充血出血的症状和体征神经系统监测体重大便隐血高白细胞血症：护理措施如有临床变化，立即汇报医师教育家长有关严密监测患儿的目的确认并告之家长患儿状态急性肿瘤溶解综合症（ATLS）定义：急性肿瘤溶解综合症是大负荷肿瘤细胞对化疗的快速反应。细胞内代谢产物（尿酸、钾、磷）快速释放，超过肾排泄的能力ATLS：临床表现腹痛胸腔积液痉挛心律失常饱胀感 心动过速恶心呕吐背痛乏力 疲乏、昏睡少尿、无尿 麻木、麻刺感腹水、体重增加 肌肉抽搐

ATLS：潜在并发症代谢紊乱急性肾衰竭心律失常ATLS：四个代谢紊乱高钾血症高尿酸血症高磷血症低钙血症ATLS：护理评估严密监测出入量测体重二次/周q4h监测生命体征观察异常脉搏和血压下降监测尿（每次排空）比重、PH、血尿监测实验室指标评估心律失常的体征观察有无手足搐溺ATLS：预期效果患儿及家长能理解危及生命状况的严重性将与ATLS有关的并发症降到最低程度纵隔压迫综合症/

上腔静脉压迫综合症定义纵隔肿瘤压迫纵隔或累及纵隔淋巴结导致压迫上腔静脉及其分支，从而产生局部压迫症状并影响静脉回流至心脏，尤其是头部、颈部及上胸部纵隔压迫综合症/

上腔静脉压迫综合症：

治疗激素放疗：局部纵隔压迫综合症/

上腔静脉压迫综合症：

护理评估呼吸胸部头面部DIC定义特征是不适当，过分地激活了血液凝集系统造成凝血因素的消耗，超过了机体再生产能力，从而抑制了凝血DIC多种原因获得性综合症全身血管内凝血为特征凝血多为始动因素血管内纤维蛋白沉积器官功能衰竭凝血因子、血小板消耗＋纤溶出血死亡中小血管血栓形成SYSTEMI

凝血DIC：临床表现瘀点淤斑紫癜弥慢性出血血小板PH<20,000/mm3PT，PTT延长D-dimer测定增加，抗凝血酶原的第三因子水平减降，纤维蛋白原低于正常，纤维蛋白降级产物增加。DIC：临床处理对症处理血制品置换（冰冻血浆、冰冻沉淀物、血小板、红细胞混悬液）肝素治疗DIC：潜在并发症出血：

-穿刺点（抽血、IV）

-胃肠道

-血尿少尿呼吸困难、呼吸气促心动过速、外周循环血量减少烦燥、昏睡、精神错乱DIC：护理措施压迫止血需要时给止血药如患儿能忍受，抬高出血部位遵医嘱输入血制品指导患儿及家长预防出血的措施DIC：预期结果患儿和家长能够确认DIC发展的危险因素将并发症的发生减到最小程度中性粒细胞减少症定义：血液循环中中性粒细胞减少（中性粒细胞绝对计数或ANC）当ANC<500，肿瘤患者细菌感染的危险系数大ANC=（杆状核粒C＋分叶核粒细胞百分比）×WBC中性粒细胞减少症：危险因素ALL/AML早期神经母细胞瘤出现的症状骨髓恶化症状白血病患儿复发症状化疗、放疗后放射线药物（复方新洪明、达普宋）用于卡氏囊虫肺炎的预防治疗中性粒细胞减少：临床表现癌症患儿ANC<1000皮肤：红斑、水肿、溃疡肺：咳嗽、气急耳鼻喉：流涕、耳痛、咽喉痛、付鼻窦触痛口腔：口腔炎、牙龈红肿、颊粘膜溃疡、吞咽困难胃肠道：肛周疼痛、腹泻中性粒细胞减少：诊断检查所有发热患儿都应该做病史和体格检查尿常规和培养从内置导管内抽取血培养如有腹泻做粪培养X胸片检查中性粒细胞减少：体格检查皮肤完整性：静脉部位，中央静脉置管处，手指针刺点及任何开放性损害、水肿、红斑肺：气促、咳嗽、肺听诊区异常耳鼻喉：鼻涕颜色和粘稠度，付鼻塞触痛，咽、鼓膜粘膜红斑口腔：溃疡、口腔炎、牙龈红肿胃肠道：肛周红肿、压痛、裂伤中性粒细胞减少：临床处理粒细胞集落刺激因子或G－CSF-化疗后1－5天及中性粒细胞减少开始之前

-推荐剂量：5－10mg/kg，S.C或IV，10－14天中性粒细胞减少：护理评估知晓中性粒细胞减少的症状和体征进行综合病史的评估（临床表现）评估感染的症状（发热、口腔损害、静脉置管处红肿、破溃、肛周损害、裂伤、咳嗽、流涕、气促、耳及咽喉痛、腹泻）中性粒细胞减少症：护理措施监测实验室结果，当ANC降低，通知医师并发症的监测（感染性体克）保护患儿免受感染

-教会孩子和家长正确的洗手

-当ANC<500保护性隔离

-禁测肛温或使用栓剂

-避免接触霉菌

-养成良好口腔清洁习惯告之家长和患儿中性粒细胞减少及感染的症状、体征中性粒细胞减少症：预期效果患儿及家长知晓中性粒细胞减少的并发症及早期鉴别患儿及家长了解感染的症状、体征及避免感染的方法降低并发症的发生全身炎症反应综合症–

SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS

发生于感染、外伤、烧伤、胰腺炎和其他疾病后的非特异炎症过程瀑布效应多脏器功能障碍定义至少出现下列四项标准的两项，其中一项必须包括体温或白细胞计数异常中心温度>38.5C，或<36C心动过速，(>同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激）)；或不可解释的持续性增快超过0.5~4h平均呼吸频率加快(>同年龄组2个标准差以上)或需要机械通气(无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关)白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症)；或未成熟嗜中性粒细胞>10%SIRS与感染感染（infection）存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染；或与感染高度相关的临床综合症证据包括临床体检、X摄片或实验室的阳性结果（如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、爆发性紫癜）SIRS与脓毒症脓毒症（sepsis）SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果严重脓毒症（severesepsis）脓毒症＋下列之一：心血管功能障碍；急性呼吸窘迫症；2个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克（septicshock）脓毒症＋心血管功能障碍脓毒性休克定义机体对血中病原微生物和内毒素的反应

-革兰氏阴性菌

-内源性菌丛增加

-能导致灌注降低、细胞缺氧和死亡脓毒性休克：危险因素中心粒细胞减少：ANC<1000/mm3免疫抑制无脾脓毒性休克：临床表现3阶段休克代偿期（早期暖休克）

-循环血量减少10％

-皮肤温暖、红润、干燥

-组织灌注低、发热、寒战、心动过速、呼吸困难、PO2下降、精神错乱的早期症状脓毒性休克：临床表现休克失代偿期（中期凉休克）

-循环血量减少15-20％

-皮肤湿冷、口渴、尿量减少、缺氧加重、精神错乱、肺充血、低血压脓毒性休克：临床表现心源性休克（晚期冷休克）

-循环血量减少大于25％

-躯干冰冷、四肢厥冷、低血压、心输出量减少、代谢紊乱、乳酸增加

-DIC-出血

-心源性休克可能不可逆脓毒性休克：临床处理对症处理

-扩容

-如果需要给予升压药

-输血或凝血剂

-透析

-吸氧、机械通气抗菌/支持治疗原发病适当抗霉菌脓毒性休克：潜在并发症中枢神经系统并发症（意识水平降低、焦虑、烦躁、精神错乱、定向力障碍、昏睡、昏迷）呼吸改变（呼吸急促、罗音、哮喘、呼吸停止、紫绀、肺充血）心血管异常（心动过速、脉搏细速、脉压差降低、外周循环血量较少、皮肤湿冷）肾脏（少尿、无尿、肾衰）血液系统（出血、DIC、或两者皆有）脓毒性休克：护理评估/措施支持疗法密切观察生理体征q4h监测生命体征或遵医嘱严格监测出入量即刻抽取血培养当病人发热或中心粒细胞减少时，尽快给予抗生素给予患儿及家长支持脓毒性休克：预期效果患儿及家长

-了解早期症状和体征

-能寻找医疗帮助尽可能减少和感染性休克有关的并发症急性贫血定义血色素过低影响全身氧气运送和代谢，导致心脏增加做功以加速心排量，当心脏无法增加心输出量，则影响氧气输送并容易引起代谢性酸中毒急性贫血：危险因素HGB<6g/dl出血溶血急性贫血：临床表现苍白、虚弱、疲倦、嗜睡如充血性心力衰竭，导致心动过输（奔马率），肺部水肿，肝脾肿大如贫血是出血导致，则系统循环差，酸中毒，神志改变如贫血是溶血导致，则会出现黄疸，脾脏肿大急性贫血：临床处理提供氧气配血型，输血：控制滴速（3ml/kg/hr）利尿剂换血急性贫血：护理评估面色、神志心率、呼吸HGB、HCT、疸红素血小板过低PLT<10