STARR术治疗57例重度混合痔合并直肠脱垂患者的疗效分析

STARR术治疗57例重度混合痔合并直肠脱垂患者的疗效分

析摘要】目的：探讨STARR术治疗重度混合痔合并直肠脱垂的临床疗效。方法：收集2014年4月至2015年4月新乡医学院第一附属医院普通外科及急诊外科诊断为重度混合痔合并直肠粘膜脱垂的患者共110人，随机分为两组：STARR术组57人和PPH术组53人，观察痔团切除、肛门下坠、吻合口裂开、吻合口狭窄、术后症状消失等几个相关指标，比较两组手术方式的疗效。结果：两组患者痔团切除、吻合口狭窄、术后症状消失等指标有统计学意义（P<0.05），而肛门下坠、吻合口裂开等指标无统计学意义（P>0.05）。结论：STARR术治疗重度混合痔合并直肠粘膜脱垂较单PPH术效果更好。【关键词】STARR；混合痔；直肠脱垂【中图分类号】R574.63 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）20-0047-02Curativeeffectanalysisofactivetreatmentof57casesofpatientswithseveremixedhemorrhoidwithrectalprolapseWangGaoxiang,WangJianguo.TheFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalCollege,He'nanProvince,Weihui453100,China【Abstract】ObjectiveExploreSTARRtreatmentofseveremixedhemorrhoidscombinedclinicalcurativeeffectofrectalprolapse.MethodsCollectbetweenApril2014andApril2014werediagnosedwithseveremixedhemorrhoidrectalmucosaprolapsecombined110people,wererandomlydividedintotwogroups:STARRsurgerygroupof57people,andPPHgroupof53people.Comparethecurativeeffectoftwogroupsofoperationmethod.ResultsTwogroupsofpatientswithhemorrhoidexcisionandanastomoticstenosis,postoperativesymptoms,suchasindicators,withstatisticalsignificance（P<0.05）.Analanastomoticdehiscenceordrop,nostatisticalsignificance（P>0.05）.ConclusionsActiveintreatmentofseveremixedhemorrhoidscombinedrectalmucosaprolapsethansinglePPHeffectisbetter.【Keywords】STARR;Mixedhemorrhoid;Rectalprolapse重度混合痔合并直肠粘膜脱垂单纯采用传统外剥内扎法容易破坏肛垫的正常组织结构，影响直肠精细辨别能力，肛门疼痛、肛门狭窄、术后出血等并发症发生率高，而且创面愈合时间长；单纯采用吻合器直肠粘膜环切术（procedureforprolapsedandhemorrhoids,PPH）术后容易出现松弛粘膜切除不全等问题，意大利学者Longo用双PPH吻合器作经肛直肠切除术（StapledTransanalRectalResection,STARR），用于治疗直肠前突和（或）直肠内脱垂导致的排便障碍综合征［1］，根据国内外文献报道其疗效满意，但对于重度混合痔合并直肠粘膜脱垂患者疗效如何，此方面很少有报道。因此，本研究观察STARR术治疗重度混合痔合并直肠粘膜脱垂的疗效。1.资料与方法一般资料选取新乡医学院第一附属医院普通外科2014年4月至2015年4月诊断为重度混合痔合并直肠粘膜脱垂患者共110人，随机分为STARR术组57人（男23例,女34例），年龄38〜74岁，PPH术组53人（男20例，女33例），年龄44岁〜71岁；两组患者在年龄、性别、疾病诊断方面均无差别，症状主要以便后肛门肿物脱出不能还纳、肛门下坠、大便不尽感为主，肛门镜检查均可见直肠粘膜松弛堆积，痔团明显，用力排便时脱出肛门外，部分痔团表面糜烂、出血。所有患者均未合并其它严重基础疾病。术前准备入院后行常规术前检查。术前8小时禁食水，清洁灌肠。手术方法两组手术均采用椎管内麻醉方法，STARR术手术过程：取截石位，常规术区消毒铺巾，扩肛至4指，固定扩肛器，于直肠前壁距齿状线约5cm粘膜最松平面9点〜3点处间断缝合直肠前壁粘膜3〜5针，在扩肛器后窗插入护肠板，保护好直肠后壁粘膜，插入PPH吻合器，将缝线从吻合器两侧孔勾出并保持牵引，根据粘膜松弛程度及痔脱出程度适当用力牵引缝线，旋紧、激发吻合器，切除直肠前壁粘膜，剪开吻合口两端钉合链接处，同法切除直肠后壁粘膜，使用可吸收缝线给予“8”字形缝合加固两吻合口交界处，查无出血，退出扩肛器，观察肛门痔团脱出情况，如脱出严重，行痔团外剥内扎术。PPH术手术过程：取截石位，常规术区消毒铺巾，扩肛至4指，固定扩肛器，于齿状线上方约4cm处2-0滑线螺旋式缝合直肠粘膜一圈，置入吻合器，收紧荷包，持续牵引下旋紧、激发吻合器，切除直肠粘膜一周，查无出血，退出扩肛器，观察肛门痔团脱出情况，如脱出严重，行痔团外剥内扎术。术后管理两组病人均术后6小时开始饮水，术后前三日以流质无渣饮食为主，三日后开始正常饮食；术后预防应用抗生素1〜2日；正常饮食、排便后出院。观察指标比较两组病人痔团切除、肛门下坠感、吻合口裂开、吻合口狭窄、术后症状消失等相关指标。统计学处理应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用X2检验；PV0.05为差异有统计学意义。结果STARR术组合并痔团切除9人，PPH术组20人，具有统计学意义（P=0.009）。STARR术组术后出现肛门下坠感18例，PPH术组20例，两组相比较无统计学意义（P=0.497）。STARR术组1例患者出现吻合口裂开，再次手术缝合吻合口后给予抗感染及对症处理后好转出院。术后随访中，STARR术组出现2例吻合口轻度狭窄者，给予定期扩肛后狭窄解除，PPH术组出现14例不同程度吻合口狭窄患者，轻中度狭窄者定期扩肛后狭窄解除，重度狭窄4人，扩肛无效后行成形术，术后未再出现狭窄，两组相比较有统计学意义（P=0.001）；STARR术组手术后诉术前症状消失、效果满意的患者53人，PPH术组33人，有统计学意义（P=0.000）（见表1）。表12组患者相关数据的比较Tab.1Comparisonofrelevantdatasamongthetwogroups*讨论根据肛垫下移学说，1998年意大利学者Longo提出PPH术治疗皿、IV度脱垂内痔的新方法[2]。环形切除直肠下端2〜3cm黏膜和黏膜下组织，使肛垫复位同时痔上动脉对痔区的血液供应被阻断，术后痔体萎缩。因为PPH仅切除直肠下端黏膜和黏膜下组织，未损伤肛管和肛周的感觉神经，有效减轻术后疼痛不适[3]目前该术式已广泛应用于临床。但远期术后复发需再次手术的几率明显高于传统痔切除术⑷。由此我国2006年痔的临床诊疗指南中明确指出，PPH术适用于环状脱垂的皿、IV度内痔和反复出血的口度内痔。2004年意大利学者Longo开展STARR术治疗直肠前突和（或）直肠内脱垂导致的排便障碍综合征疗效满意，但应用该术治疗重度混合痔的报道较少[5]。通过本研究并查阅相关文献，STARR术与PPH术在治疗重度混合痔合并直肠粘膜松弛方面有以下共同优点：（1）不破坏肛垫结构，保护肛门直肠功能；（2）术后肛门疼痛及创面水肿比较轻；（3）手术及住院时间短；（4）操作简单、出血少、并发症少、痛苦小、恢复快[6-8]；但STARR术较PPH有以下优势：（1）STARR术切除直肠全层，切除的直肠粘膜范围更宽，能更明显提拉痔团及粘膜，额外切除痔团的几率较PPH术明显降低，术后症状改善明显；（2）STARR术能根据痔团的位置及直肠粘膜的松弛部位进行选择性切除，且吻合口不易狭窄，如合并直肠前突，可同时进行治疗。但该术式也存在以下问题：（1）根据目前我国的国情，该手术需要使用两把PPH吻合器，患者花费偏高；（2）治疗重度混合痔合并直肠粘膜松弛的长期效果、安全性及并发症目前没有系统的临床观察及分析；（3）国内外应用PPH术治疗重度混合痔合并直肠粘膜松弛的病例数偏少，尚需积累更多的临床资料。总之，STARR术治疗重度混合痔合并直肠粘膜松弛还处于探索阶段，短期来看较PPH术有更确切的疗效，远期效果还有待进一步观察。【参考文献】LongoA.Obstructeddefecationbecauseofrectalpathologies.Novelsurgicalreatment:stapledtransanalrectalresection（STARR）.AnnualClevelandClinicFloridaColorectalDiseaseSymposium,2004.LongoA.Treatmentofhemorrhoidsdiseasebyreductionofmucosaandhemorrhoidalprolapsewithacircularsuturingdevice;anewprocedure.Proceedingsofthe6thworldcongressofendoscopicsurgery（EAES）.Rome,Italy,1998:777-784.ArezzoA,PodzemnyV,PescatoriM.Surgicalmanagementofhemorrhoids.Stateoftheart[J].AnnItalChir,2011,82（2）:163-172.ShaoWJ,LiGC,ZhangZH,etal.Systematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrialscomparingstapledhaemorrhoidopexywithconventionalhaemorrhoidectomy[J].BrJSurg,2008,95（2）:147-160.BoccasantaP,VenturiM,RoviaroG.Stapledtransanalrectalresectionversusstapledanopexyinthecureofhemorrhoidsassociatedwithrectalprolapse.Arandomi