疑难病例 -唐山工人医院心外一科课件

一例镜面右位心患者冠脉搭桥术---围术期护理心外一目的及内容目的：通过对一例镜面人右位心搭桥患者的护理过程的回顾性分析，探讨存在的护理问题，分析护理工作中不足，改进提高护理水平。内容：

1、由曹云霞汇报病历。2、了解相关疾病知识。3、讨论该患者存在的疑难点4、通过查找资料解决疑难点5、请专家点评病历介绍患者刘世芬，男，72岁，主因间断心悸5年余，伴胸闷、胸痛2月余于2014-3-4入院。2月前因胸闷、胸痛就诊于开滦医院，行冠状动脉造影示：前降支近段95%狭窄，回旋支近段80%狭窄，右冠状动脉最狭窄处95%。查体：体温36.5℃，血压134/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点不明显，心界偏右，心音最强点位于胸骨右缘第4、5肋间，心率89次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。入院胸片：右位心超声心动图：镜面右位心，心内结构及血流未见异常。冠状动脉造影示：前降支全程散在斑块，近段96%狭窄，回旋支近段80%狭窄，右冠最狭窄处95%。胸片正常人胸片右位心胸片右位心心电图正常人心电图心电图右位心心电图正常左位心前降及回旋支正常人右冠相关知识概述：右位心（dextrocardia）是心脏在胸腔的位置移至右侧的总称。心脏无其他先天性畸形的单纯右位心不引起明显的病理生理变化，也不引起症状，以后和常人一样可能也患后天性心脏病。但右位心常和较严重的先天性心血管畸形同时存在。右位心一般可分为三种类型。相关知识（一）真正右位心：心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中象，亦称为镜象右位心。常伴有内脏转位，但亦可不伴有内脏转位。（二）右旋心（dextroversionoftheheart）：心脏位于右胸，但心尖虽指向右侧而各心腔间的关系未形成镜象倒转，为心脏移位并旋转所致，亦称为假性右位心。常合并有纠正型大血管转位、肺动脉瓣狭窄和心室或心房间隔缺损。（三）心脏右移：由于肺、胸膜或膈的病变而使心脏移位于右胸。

相关知识此外，在内脏转位的病人中，有时心脏仍在左胸，心尖仍指向左侧，称为左位心；此时各心腔间的关系可与正常者相同，也可形成右旋心的镜中象右位心在临床上不常见，但其心电图多表现特异而直观，所以心电图是诊断右位心的一种常用而简便的方右位心心电图特点：典型的右位心心电图表现具有以下特点：导联I及aVL导联中P、QRS、T、波均向下-倒置.；导联aVR中的各波视心脏额面向量环在肢体导联轴上的投影而改变，犹似正常心脏位置的规律；导联aVF的图形与正常心脏位置的aVF相同；自V1-V5R波逐渐减小而S波逐渐相对增深，R/S逐渐减小。临床上往往依据这些作为判定是否是右位心的标准。心脏解剖图片心脏的大小循环

肺循环:----右心室→肺动脉→肺部毛细血管→肺静脉→左心房体循环:----左心室→主动脉→身体各部分毛细血管→上、下腔静脉→右心房疑难点一：右位心心电图做法：明确右位心之后

一般要加做导联

一般所说的右位心都是指的镜像右位心！

即按正常做法先做一份十二道同步心电图。然后把肢体导联的左右手反接（即左右手对换，患者的右手放左上肢电极，患者左手放右上肢电极）。胸前导联把V3---V6导联安放在患者右胸导联上（即与正常安放时以胸骨为中线的镜像安放），并且标明V3R,V4R,V5R等

疑难点一：右位心心电图做法：如下图(有吸球的是正常的时候胸前安放，描点是反接后胸前导联的安放)！看图时，看反接时的心电图，该是什么诊断就是什么诊断。

疑难点二：右位心复律正常人电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区；另一块放在胸骨左缘3~4肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是一块电极板放在胸骨右缘2~3肋间（心底部）。另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应＜l0cm。右位心的病人位置相反：疑难点二：右位心复律下图即为电极放置位置的示意图左图：胸前左右位右图：前后位（虚线电极位于背部）疑难点二：右位心复律操作流程置患者于硬板床上，做好查对立即给于心电监护检测患者心律，确认心电图为室颤波。协助患者松解衣扣，检查并去除金属及导电物质，暴露胸部。如汗多立即将汗擦干以防触电切开交流电，使用直流电在电极板上涂以导电糊或生理盐水纱布，涂抹均匀。打开除颤器电源确认电复律方式为非同步方式，调节除颤器能量150-300WS并按下CHARGE键进行充电。疑难点二：右位心复律操作流程电极板位置放置正确（左手电极STERNVM置于患者胸骨左缘锁骨下第二肋，右手APEX电极板置于心尖部，两电极板间距大于10cm。电极板与皮肤紧密接触，压力适当皮肤接触指示灯变成红色，嘱其他人员离开床及病人肢体以防触电。疑难点二：右位心复律操作流程再次观察心电示波，确实需要除颤，充电后双手拇指同时按压放电电钮DISCHARGE，最大能量可增值360WS除颤器放电完成电转律。放电后电极板仍不能离开病人皮肤，可完整记录整个转律过程中心电图的变化。立即观察示波屏心电监护情况，描记心电图，并决定是否需要再次进行电复律。除颤完毕擦净电极板，放回原处备用，将能量选择钮安置监护位置。疑难点三：如何为右位心患者进行

心电监测？五导联的心电监护仪电极片放置位置右上(RA)：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。右下(RL)：右锁骨中线剑突水平处。中间(C)：胸骨左缘第四肋间。左上(LA)：胸骨左缘锁骨中线第一肋间，左下(LL)：左锁骨中线剑突水平处右位心反之：疑难点三：如何为右位心患者进行

心电监测右位心五导联的心电监护仪电极片放置位置左上(RA)：胸骨左缘锁骨中线第一肋间。左下(RL)：左锁骨中线剑突水平处。中间(C)：胸骨右缘第四肋间。右上(LA)：胸骨右缘锁骨中线第一肋间，右下(LL)：右锁骨中线剑突水平处

冠状动脉搭桥术：冠脉搭桥术是取患者自身其它部位的静脉或动脉作为桥血管，采用开胸手术的方法，使血流跨过受阻塞的冠状动脉继续为心脏供血。简单地说，就是“在原来受阻塞的血管上方修了座桥，血流都从桥上经过”。冠状动脉搭桥术（CABG)+-+Medical+Animation.flv疑难点四-70岁以上右位心冠心病患者围术期的护理

疑难点四：70岁以上右位心冠心病患者围术期的护理手术方法：1。体外循环下冠状动脉旁路移植术（CABG）-2非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCABG）3经血管内体外循环下微小切口冠状动脉旁路移植术本例患者采取的是非体外循环下冠状动脉旁路移植术70岁以上右位心冠心病患者围术期的护理高龄患者手术风险大,术后护理难度高,需要充分做好术前准备和精心的术后护理随着人们对生活质量要求的不断提高和冠状动脉搭桥手术技术的日益成熟,许多高龄患者开始接受该手术治疗,据Zaidi等报道,70岁以上的冠状动脉搭桥患者由90年代初期的7.9%上升到90年代后期的16.5%[1],不少几年前认为不能搭桥的老年冠心病患者现在同样能得到手术治疗机会,生活质量得到大大改善。而老年人机体机能减退,有许多合并疾病,使手术风险加大,手术前后的护理难度增加,老年冠心患者常常为多支弥漫病变、一次或多次心肌梗死、心脏功能减退,部分患者形成巨大室壁瘤伴心室内血栓、二尖瓣返流等,手术风险高于年轻患者,在一组20万多例70岁以上右位心冠心病患者

围术期的护理70岁以上老年搭桥患者的报道中,80岁以上搭桥患者手术死亡率10.6%,高于70岁年龄组患者(5.7%)[3]。大组病例分析显示,患者年龄大本身并不增加手术风险,而是同时合并的多种老年性疾病,包括肺功能不全、肾功能损害、周围血管疾病、脑血管意外等增加手术风险。但老年患者搭桥手手术后5年生存率仍高达80%~85%[3],明显高于内科药物治疗,最明显的表现就是手术前的心绞痛或胸闷等症状明显减轻或完全消失,生活质量明显提高。老年冠心病搭桥手术的患者中,有心梗史、脑中风史的比例高于年轻患者,有不稳定心绞痛、左主干病变、左室功能不良和糖尿病患者的比例也明显高于年轻患者,术前评估患者为老年男性，右位心，72岁，对手术有恐惧感，焦虑1

心理护理

护士在手术前到病房探视患者，进行心理护理。向患者解释手术目的、手术方式、术中配合要点，消除其恐惧心理，减少因恐惧导致血压升高、心率增快等不良反应。并讲解手术时麻醉为气管插管全麻，麻醉清醒时气管插管有点难受要忍耐，胸腔可能放引流管、导尿管、以及桡动脉测压管和中心静脉管等各种管道的作用和放置时间，使病人理解和取得合作，能以良好的精神状态主动配合手术及护理工作。术前干预：2、控制心绞痛防止新的心肌梗死发生或猝死,确保患者术前安全目前对大多数老年冠心病患者来说都是不得以才来手术的,患者病情很重,药物无法控制心绞痛的发作,或有左主干狭窄,随时有可能发生猝死的危险。因此术前应控制危险因素,以便为手术创造条件。对于频发的不稳定性心绞痛要加大口服血管扩张药的剂量,若还不能控制就要给予静脉输入硝酸甘油和肝素,同时限制活动,持续吸氧;对于左主干狭窄的患者,尽管没有心绞痛的发作也要限制活动吸氧,年龄大、体质差、心绞痛频发可小量灌肠或不灌肠,防止大便用力诱发心肌缺血、急性心梗和心律失常而猝死。需要注意的是应用血管扩张剂的患者,要每日监测患者血压的变化,及时调整血管活性药物的剂量,我们发现患者心绞痛易在早晨6点左右发作,若扩血管药每天22B00加服1次,次晨发作人次可显著减少。术前干预：3、呼吸功能的训练冠状动脉搭呼吸功能的训练冠状动脉搭桥术患者年龄大,肺功能的训练对术后早期脱离呼吸机拔除气管插管至关重要。根据病房条件,我们让患者练习吹气球,患者先深吸气,使肺泡充分扩张,注意重度左主干狭窄和药物不能控制心绞痛的患者可不参与此项训练,另外应在吸氧的情况下作吹瓶训练,以增加肺活量和肺部功能残气量、提高血氧、改善心肌供氧。吹瓶训练是一种深呼吸运动操,应鼓励患者作腹式呼吸。此外,患者入院3d后就可练习如何深呼吸和有效咳嗽,护士应先为患者进行示范,然后看患者做,纠正患者做得不对的地方,当患者掌握正确方法后,告诉其按此方法每日进行训练,直到手术。术前干预3、术前准备

术前完善各项常规检查，做好冠状动脉造影检查前后护理。心脏彩超和大动脉彩超，血常规，尤其是凝血酶原时间，血小板计数等，了解凝血机制有无障碍，术前1天停止使用抗凝药。指导病人练习深呼吸，有效咳嗽和咳痰等，输液尽量选择上肢血管，避免穿刺或损伤大隐静脉。还包括交叉配血皮肤准备等。连接呼吸机，观察呼吸机潮气量与预设的是否一致，观察病人胸廓运动是否正常接脉搏血氧饱和度监测仪，及时观察波形及数据。接换能器调零点，迅速调整出波形，并观察二者波形是否一致。连接心电监护仪，观察心率、心律术后干预：接病人程序监护室接手术.mp41连接呼吸机，观察呼吸机潮气量与预设的是否一致，观察病人胸廓运动是否正常接脉搏血氧饱和度监测仪，及时观察波形及数据。接换能器调零点，迅速调整出波形，并观察二者波形是否一致。连接心电监护仪，观察心率、心律接病人程序1接病人程序听两肺呼吸音，测量气管插管深度并妥善固定接无创血压与有创血压进行比较---目的：排除误差；寻找原因；判断有创是否准确输液泵的参数、管道是否通畅各种管道保持通畅：A、V管道；尿管；引流管交接病情：瞳孔情况、皮肤是否破溃，末梢循环状况、温度、湿度、有无潮凉及花斑。2术后护理

(一)观察并维持血流动力学稳定，促进心脏血管功能及组织灌流1术后护理持续监测各种循环功能指标，及时掌握病情的动态变化，预防或控制并发症的发生。---心律失常和低心排综合征心率（律）监测血压监测血管活性药物的应用血流动力学指标监测（CVP）体温监测对周围循环功能的观察:包括皮肤颜色、温度、湿度、有无紫绀及动脉搏动情况。应用药物或循环辅助装置术后做超声心电图，了解手术效果1心率（律）监测

搭桥术后：一般维持在60~80次/分左心功能不全时（EF<50%）控制在100次/分左右

ی单纯二尖瓣狭窄者，左室偏小控制输液量和速度预防肺水肿左心衰，维持偏快心率以避免加重左心室负担。1心率、律监护（一）1、心率和心律的观察心率增快的原因(1)手术创伤、切口疼痛(2)儿茶酚胺类药物的作用

(3)麻醉剂作用(4)血容量不足(5)体温增高(6)腹胀(7)躁动、焦虑(8)缺氧(9)脓毒血症(10)药物作用(11)交感神经兴奋(12)胃肠胀气和尿潴留(13）低心排综合征（14）畸形手术纠正不满意（15）手术后的代偿反应心率、律监护（一）心率减慢的原因:①缺氧;②酸中毒;③术后房室传导阻滞;④大量镇静剂等药物因素;⑤洋地黄作用;⑥迷走神经兴奋;⑦输液过多或速度过快,导致心脏胀满;⑧应用抑制心脏药物。心率、律监护（一）2、异常心率和心律的处理①心率>180/min,应按急症处理。根据病情选用胺碘酮、洋地黄类制剂或钙离子拮抗药,积极查找原因,进行针对性处理尤其重要。②心率<60/min时,应予阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗,或使用起搏器，同时积极查找原因③术后常见心律失常有室上性心动过速、快速房颤、频发室早、严重者发生室速或室颤,应及时、准确识别,慎重选用抗心律失常药，进行有效抗心律失常处理。血压的监护（二)1、血压异常原因、并发症（1）血压降低的因素：容量负荷问题：每搏量减少；血容量不足;容量负荷过重心肌收缩力问题：心排出量减少;受体阻滞剂抑制心脏心功能问题：术后心功能不全;心内残余分流或畸形矫治不满意；心包压塞；其他：缺氧;酸中毒;可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。（2）血压增高的因素有：术后切口疼痛;高碳酸血症;容量负荷过重；儿茶酚胺增多；体、肺循环阻力增加。血压过高将增加心脏后负荷,增加心脏作功。对重症病人术后早期,过高的血压可引起或加重左心衰竭；吻合口出血等当血压下降后,不要单纯增加升压药的用量。而应判断是容量负荷问题,心功能问题。可参考CVP、血压（LAP、PCWP）来综合判断,根据结果补充血容量或进行强心、利尿和扩血管治疗。血压的监护（二)术后高血压,给予镇静止痛药外应用硝普纳、硝酸甘油等血管扩张药,控制高血压,使血压控制于术前水平;脉压差<2OmmHg,往往表示血管收缩、阻力增大。此时尽管血压可能并不偏低,但组织灌注不良,应遵医嘱使用血管扩张药,维持脉压差在2OmmHg以上。有创压监测：肝素液ی小儿肝素冲液的配制每毫升含肝素1单位比成人减半ی连续冲洗连续冲洗可有效地防止血凝阻管。向含肝素液的塑料输液袋外加压至300mmHg许，经调节器调节滴速后连接自动冲洗装置，以每分钟2～4滴（或每小时2～4ml）的速度连续冲洗管道。测压过程中发现压力波形减幅、失真时按揿快速冲洗杠杆（或拉橡皮活塞），就可提供1.5ml/s的冲洗液，进行快速冲洗。配法：250ml盐水+1ml肝素=50U/ml肝素盐水。搭桥术后的血压要求搭桥术后既遵循心脏术后一般处理原则-------维持生命体征平稳,又具有特殊性-----必须保持心脏血氧供需平衡.最佳血压:100~140/60~90mmHg合并高血压者血压:120~140/80~90mmHg，不低于术前血压的20~30mmHg合并高血压的围术期冠状动脉搭桥术患者往往术后早期由于应激反应,血液儿茶酚胺分泌增加,血压较高,另外,术前有高血压患者在插管期间无法继续口服降压药,因此术后早期需要应用扩张血管药物以便维持正常的循环功能,而应用血管活性药物过程中护理不好会导致血压突然下降等不良后果。在应用时一定要注意血容量不足时应先补充血容量,应用过程中要注意观察生命体征,发现异常要及时向医生汇报和调整给药速度。术前患有高血压,需使用硝酸甘油、硝普钠等血管舒张药要用到重新开始口服降压药为止。血管活性药物的应用常用血管活性药物配制及应用多巴胺kg×3mg多巴酚丁胺kg×3mg肾上腺素kg×0.03mg异丙肾上腺素kg×0.03mg硝酸甘油kg×0.3mg硝普钠kg×0.3mg血管活性药物要根据病情及血压水平,调节药物时应逐渐递增或递减用量；更换升压药时中间不能有间隔时间,否则血压下降后较难恢复正常。术后护理

(二)维护并促进呼吸功能，保证足够的氧供和氧利用，预防呼吸功能衰竭气管插管的护理：妥善固定气管插管，防止打折、移位或脱出；气管插管气囊不要过度充气，避免长时间压迫气管黏膜引起喉头充血、水肿或痉挛。观察呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼吸音是否对称，观察呼吸机工作情况。定时监测血气，并根据血气结果调整呼吸机参数2保持呼吸道通畅：气管内吸痰时要注意呼吸、心率、心律变化。吸痰前后吸高浓度氧，吸痰时间少于15秒，防止急性缺氧。预防肺部并发症的发生：定时翻身、叩背，拔除气管插管后鼓励其深呼吸、有效咳嗽。痰液粘稠给予雾化吸入。术后护理2气管插管的护理1、呼吸机过渡和气管插管拔管(1)呼吸机过渡的标准患者神志清楚,胸管引流量小于5Om1/h,血流动力学稳定(心排量指数大于2.2L/(min·m2),只有小量的血管活性药支持,血压收缩压小于14OmmHg,没有心律失常),中心温度大于35.5℃,肌松剂的作用已经消失,氧合满意(Pa02>70mmHg，FI02<50%,PEEP<5cmH20),通气正常。气管插管的护理(2)生理指标①PaC02<45mmHg②Pa02>80mmHg③FI02≤50%④PEEP≤5cmHz0⑤自主呼吸潮气量成人≥8ml/kg,小儿≥5ml/kg气管插管的护理2、呼吸机过渡的方法

①氧浓度<50%,PEEP<5cmH20时即可过渡。通常用带管呼吸30分钟,如果达到拔管标准,就可以拔除气管插管。

②另一种过渡方法是用SIMV模式进行过渡,设顶的呼段次数每30分钟减2次,同时注意观察SaO2,然后用持续气道正压(CPAP)模式,压力在5cmH20。如果血气、呼吸和肌力都正常,达到拔管指征,就可以拔除气管插管。术后护理需要强调的几个问题：---停用呼吸机后，吸氧问题---出监护室后的病情观察和监护问题---抬高床头，利于呼吸及引流---术后拍胸片，防各管道脱出2术后护理

(三)做好胸腔引流管的护理3每小时测量引流液量并准确记录观察引流液的颜色及性状保持引流管通畅?发现有活动性出血或心包填塞指征时应及时通知医生配合医生积极寻找出血量偏多的原因并及时处理术后护理3出血问题3术后护理

(四)监测并维护肾功能，预防急性肾功能衰竭4术后早期每小时测量尿量并记录观察尿的颜色和性状监测尿比重监测血清尿素氮和肌酐水平做好保留尿管的护理，预防泌尿系感染发生急性肾功能衰竭的病人应采取的处理原则：限水；防高钾；高能量支持；预防、控制感染；避免肾毒性药物；行血滤或腹膜透析术后护理4合适的尿量为1ml/h/kg，最少0.5ml/h/kg术后护理4术后护理

(五)维持水分、电解质、酸碱及营养的平衡术后最初12小时内，均由静脉补液。根据各项血流动力学指标及病人的具体需要，选择补充液体及量严密监测血清电解质浓度术后早期经常进行血气分析拔除气管插管后，保证营养供给必要时应采取鼻饲或TPN治疗每日详细记录出入量，有条件者每日测体重5搭桥术后低血钾原因术中由于低温麻醉过度换气，吸纯氧，预充液PH偏碱，组织缺氧以及药物的作用等使细胞外钾转移至细胞内引起低钾。术后利尿剂的应用，引起术后大量利尿排钾过多。其他作用：应用呼吸机轻度呼碱，可使钾向细胞内转移。静脉补K的原则先心病人血清K应维持在3.5-4mmol/L；风心病或室性心律紊乱病人血清K应维持在4-5mmol/L；4.5mmol/L以上最安全冠心病、大血管病人血清K应维持在4mmol/L以上。补K公式：缺K量=（4.5或5-血清测得K值）×0.3×公斤体重+尿中排出K量。---尿中排K成人风心病一般每100ml含2-4mmol钾，---先心病一般每100ml含2mmol钾例1男，45岁，体重50kg，风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全，行二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术后4小时，尿量多，化验血清钾为3.4mmol/l。缺钾量（mmol）=（5-3.4）*0.3*50=24mmol补钾方法：配置成30‰的含钾液60ml,共计含钾24mmol，计划用微量泵在1.5小时内输完，速度40ml/h。结果输完后复查钾为4.8mmol/l，以后根据尿量持续补钾。术后护理5医嘱泵入复查术后护理(六)促进神经功能严密观察意识状态术后早期每小时测量瞳孔大小，观察对称性和对光反射观察定向力观察肢体活动能力观察有无颅内出血的征象老年病人术后易发生意识障碍6术后护理

(七)做好手术切口及其它有创性检查、治疗的护理，避免感染，促进愈合观察伤口渗血情况每日协助医生进行手术伤口的换药发现伤口异常，及时报告医生护理好各种有创性监测、治疗的管道，严格无菌操作，避免医源性感染。7术后护理(八)增进舒适与休息止痛剂、镇静剂的应用：带气管插管不耐受的病人可适量给予镇静剂，注意选择无呼吸抑制的药物；术后24-72小时可规则地给予止痛剂以减轻严重疼痛，自控式镇痛泵为一个不错的选择.

教会病人一些减轻疼痛的方法减少环境刺激，集中护理操作，保证病人休息基础护理：个人卫生、床单位清洁8术后护理

（九）促进病人术后的心理适应引起术后意识混乱、幻觉和精神行为的原因?引起术后抑郁的原因?保持病人心理健康的方法?9富有同情心和爱心术后护理：（十）促进早期活动

10术后早期康复训练早期康复训练可加速血液循环,有利于全身各器官的血液灌注,进一步改善心肌的供血供氧,促进消化功能的恢复,防止静脉血栓的形成。我们鼓励患者术后早期在床上做肢体的抬高和屈伸活动,术后24~48h后病情允许即可下床活动,逐渐增加活动量,以不感到心慌气短为宜。取大隐静脉侧肢体坐卧位时应抬高,可穿弹力袜以利于下肢静脉的回流。但是CABG术后早期的康复运动也有一定的潜在危险性,特别对于心功能低下的患者,可能出现血压下降、心率过快、剧烈胸痛、呼吸困难、眩晕、心律失常等,最大运动量应根据患者当时心功能状况而定。运动量由运动强度、持续时间和频率3者共同决定[4]。要求患者逐渐加大运动量,以患者能自我耐受、不感过度疲劳、无心慌气短、不诱发心律失常和胸痛为宜。

1）术前通知患者自备软枕，与手术室护士长及心外组巡回护士相结合，在术中不影响患者手术体位的同时为患者应用软枕以保护头皮组织，术毕回到监护室后除常规应用气垫床外，继续持续使用软枕，骶尾部应用减压贴，同时严格交接班，班班负责。协助患者经常变化体位，发现有压红的情况及时处理。2）防止引流液及渗出液刺激皮肤，及时擦洗3）每日进行温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。4）保证足够的营养摄入，进高蛋白高维生素富热量食物，提高机体抵抗力。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。术后护理：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及低温麻醉有关

预期目标：皮肤完整无破损

111、心理康复指导：老龄患者由于对外科治疗缺少必要的了解,术前容易对手术及预后表现出忧虑、恐惧、紧张等,因此往往影响患者的休息。入院后首先要充分了解患者的思想情况,耐心做好深入细致的解释工作,减轻患者的思想负担;同时安排术后患者与其交流接受心脏手术治疗的体会,以增强其接受手术的信心;其次对精神上过度紧张不能正常休息的患者,晚上休息时可给予药物镇静;对如何掌握有效排痰的方法应具体示范;对术后身体各种管道的意义和重要性也应予以介绍,以最大限度地取得患者的理解和配合。术后护理：做好健康教育：

12健康教育2、

饮食指导饮食是冠心病一个可以纠正的危险因素，因此，冠脉搭桥术后的患者在饮食方面要引起重视［1］。

2.1

蛋白质

注意优质蛋白质的补充，每天保证鸡蛋1个，瘦肉50g，鱼肉50g和适量豆制品。健康教育2.2

脂类

高血脂造成病人血液黏稠，形成动脉斑块，引起动脉硬化，所以要严格控制脂肪和胆固醇的摄入。尽量不要选用肥肉、动物油、巧克力等食物，选用植物油。多食鱼肉，内含不饱和脂肪酸，有防止动脉硬化的作用。另外，甲鱼、大蒜、海带、鲜牛奶、红辣椒都能降低胆固醇，而动物内脏、脑、蛋黄、鱼籽等要少食用，其胆固醇含量较高。健康教育2.3

维生素和纤维素

水果和蔬菜中含有丰富的维生素、钾、镁，这些物质可维持心肌的营养和脂类代谢，维生素可减少胆固醇在肠内的吸收，有利于预防冠心病，还可以防治便秘。食物纤维主要来源有粗粮、芹菜、豆芽、草莓、菠萝、米糠等。2.4

其他

饮食上要少量多餐、避免过饱、不饮浓茶、含咖啡的饮料。忌食胀气的食物如生萝卜、干豆类，以免肠胃胀气影响心脏活动。在饮酒方面，少量饮酒可适当增加血液循环，有利于桥血管的通畅，术前不饮酒者可不必饮酒健康教育3

运动指导术后进行适当的运动有益于桥血管的通畅，增加心肌血量，提高心肌供血和储备力。适当运动还可减轻患者的抑郁症状，保持良好的心情。患者要根据个人的实际情况选择运动方式，以有氧运动为宜，如慢跑、步行、太极拳、骑自行车等，时间一般为20～30min，活动后以心率增加原心率的10%～20%为宜。主要护理问题1.知识缺乏：2.清理呼吸道无效：与气管插管呼吸辅助呼吸有关

3.焦虑：与患者监护室陌生感及担心预后有关。4.疼痛：与手术切创伤有关。5.舒适的改变：与术后活动受限有关。6潜在并发症：出血、心律失常、猝死、心包填塞7有感染的危险：与手术切口、留置各种导管有关总结：老年患者常易合并高血压、心律失常、糖尿病、呼吸储备功能不足等并发症。因此,对合并症的治疗与护理往往影响患者的病情恢复。由于老年心脏患者往往全身各脏器功能减退,术前有高血压的患者要控制血压在基础水平,口服降压药患者要监测血压并及时调整药物的用量。术前有糖尿病的患者应控制血糖在6~8mmol/L左右,超过11mmol/L要应用胰岛素,服用降糖药应按医嘱在饭前服用,要严格按糖尿病饮食