氨甲环酸课件

氨甲环酸在膝关节置换中的应用情况关于凝血的过程纤溶的机制关于氨甲环酸氨甲环酸是作用于纤溶系统的止血药物。直接作用于纤维蛋白溶酶原上的赖氨酸结合位点，抑制纤维蛋白溶酶的形成，从而阻断纤维蛋白的降解过程。氨甲环酸的在关节置换中

的使用历史开拓性的工作：Hiippala和Benoni使用方式：静脉、局部浸润、联合许多前瞻性随机对照研究和荟萃分析证实了TXA对于减少TKA病人术前出血以及自体和异体输血需求的有效性。氨甲环酸使用的相关研究安全性已在TXA治疗比对安慰剂的研究中得到证实。TXA被用于已排除具有DVT风险的患者组，如有血栓栓塞疾病或心脏病。当然也存在一些关于某些情况下TXA静脉给药的担忧。局部给药可被认为是良好的替代方式，可能它比全身给药风险更小。几个

随机对照研究

和一个荟萃分析的结果证实，局部使用TXA与安慰剂相比可显著降低初次骨水泥型TKR的输血率和失血。具有大患者数目的回顾性分析与队列研究也证实了局部TXA的疗效。关于使用方法的研究Lin等一项很有趣的研究显示，联合应用两种TXA输注模式的概念。随机将120例接受首次TKA病人分为三组。第一组在关节囊闭合后施以关节内单次1.0g/20ml生理盐水的TXA注射（局部组）；第二组在皮肤切开前15分钟接受静脉1.0gTXA注射，随后在关节囊闭合后再施以1.0gTXA注射；第三组仅在手术区浸润20ml生理盐水作为对照组。结局参数包括：术后血红蛋白（hemoglobin,Hb）。Hb减少值为术前与术后第一、第三天Hb差值，手术后24小时总引流量，总失血量和输血率。研究结果（一）平均总失血量在局部和联合应用组均显著低于对照组（705.1±213.9vs.578.7±246.9vs.948.8±278.5mL;P<0.001）。总引流量（110.9±61.3vs.56.8±34.6vs.211.9±121.9mL;P<0.001）也是如此。在输血率上两个TXA组与对照组也有显著差异（3%vs.0vs.15%;P=0.009），输血量也同样存在差异（12.5±79.1vs.0vs.62.3±167.4mL;P=0.008）。在平均总失血量上，尽管联合应用方案有更好的防护趋势，但两个TXA组间并无统计学差异（P=0.063）。同样，在比较两组的输血率上也是如此。研究结果（二）该研究方案还提供了术后3个月筛查深部静脉血栓形成的临床征象（赫曼征和腿部肿胀）。在随访期内，没有发现血栓栓子事件等并发症。有趣的是，研究发现联合应用组与局部应用和对照组比较，术后Hb水平更高，且术后Hb减少数值更小。联合应用组与其他两组比较，总引流量更少（两组比较均为P<0.001）。这些发现提示，联合应用TXA包括首次静脉推注和手术结束时的局部注射，较单纯局部应用更为有效。尽管需要深入研究大样本病例，以比较TKA中这种新的应用方案和其他TXA应用方式的优劣，进一步确证其有效性和安全性，但作者的创新性方法值得称赞。另一项研究在最近一篇发表在

JBJS杂志的文章中，Gomez-Barrena和同事比较了对TKA患者采用局部关节内注射TXA和静脉使用两剂TXA在防止失血的作用。78例接受TKR的患者被随机分为局部TXA组（试验组，n=39）和静注TXA组（对照组，n=39）。

这项双盲、随机、非劣效性试验的目的是评估在初次单侧骨水泥固定TKA中局部关节内注射3gTXA,与两剂15mg/kg静脉使用TXA比较疗效和安全性。输血率，引流和术后估计失血量分别为有效性终点，安全性根据并发症评估。研究结果两组均未输血，证明其在主要有效终点（输血率）方面无劣效性。同样，涉及失血次要疗效终点也没有显著差异（24小时的引流或48小时、5天估计失血量）。血红蛋白水平下降在这两个组中基本一致。通过比较引流量和估计失血两量，以失血作为效终点进行了可能的优势性研究。虽然证明为无劣效性，但也未发现明显的优势。两组平均住院时间相似,均少于4天，术后48小时和1月的膝盖的关节活动度相似。在安全性结果上各组间无差异，未发现肺栓塞（PE）。实验组有两名患者出现临床疑似深静脉血栓形成（DVT），其中一例在术后30天时由多普勒超声证实有股静脉浅表静脉血栓形成，而对照组无一例。局部TXA组在术后四月所有检查结果经确认无劣效性。轻微不良反应二组相当。此研究的局限性因为没有一组需要输血，这项分析不能确认任哪种治疗在失血方面具有优越性，可能需要更大样本的研究。在术后48小时失血的估计可能不可靠的，因为存在血液稀释，如果采用

5天时的估算应该更精确。这项随机对照研究本可以有第三组，即仅予以安慰剂的对照组。这项临床试验几乎不能检测不良事件的差异；需要大型队列研究检测其结果。不良事件涉及静脉或局部给药的TXA随机对照试验发现，没有增加DVT或总体VTE概率，且关节内给药试验，前瞻性队列研究，回顾性研究，或系统评价和荟萃分析也如此。系统化多普勒超声检测发现在局部TXA给药后血栓栓塞发生率没有差异显著。需强调的是，所有的研究中，TXA被用于已排除具有DVT和PE病史风险的患者群，如血栓栓塞疾病或心脏病。所以临床实践中还是存在着怀疑，特别是关于对复杂患者静脉使用TXA，而局部给药可被认为是良好的替代方案，因其可能比全身给药风险更低。成本对TKR无论是静脉还是局部使用TXA，显然都是具有优点的，可明显缩短住院时间，无需术前预先储血准备，无血库费用和总的医院直接成本。间接成本的节省也源于避免输血，而输血将导致需要额外治疗和住院时间延长的并发症。再一项研究Poeran等最近发现在大部分的关节手术中运用TXA能获益。他们的研究发现，在全髋或者全膝关节置换中运用TXA是安全且有效的。在全美510家医院872416个病例中，作者发现运用TXA能减少60%甚至以上的输血率。应用TXA能使患者以下事件的发生率减少：1、异体或自体输血率（7.7%vs20.1%，P<0.001）2、血栓相关性并发症（0.6%vs0.8%，P=0.0057）3、总体并发症（1.9%vs2.6%，P<0.001）4、机械通气的需要（0.1%vs0.2%，P=0.0003）5、进入

ICU的需要（3.1%vs7.5%，P<0.001）。接受

TXA治疗的患者的住院费用中位数也相对较低（P<0.001）。并发症的风险研究在显出明显的有效性时，使用TXA并没有明显地增加并发症的风险。血栓相关性事件（概率比为0.85：1.02）急性肾衰竭（0.70比1.11，这是使用抗纤溶药物的一项隐患）总体并发症，包括急性心肌梗塞（0.75比

0.98）使用经验-他山之石我院：主要是局部浸润。鼓楼：TKA：松止血带前100ml静脉

术后3小时追用100ml静脉THA：麻醉诱导后100ml静脉未见联合使用主要的担忧虽然已经有临床试验证明氨甲环酸在减少出血、减少输血率等方面有效，但其对于血栓相关的不良反应方面的担忧（比如深静脉血栓、心肌梗死、肺栓塞及脑血管事件等）仍然对其在临床上的大范围推广造成打击。考虑到其使用的潜在风险，剂型和给药途径，正确的输注时间，以及最重要的是，TXA在每一个研究中使用剂量常常不同。特别是那些有冠脉病变、有支架植入或者是曾有脑梗塞病史的病人，氨甲环酸潜在的促凝作用使得它很少被考虑在应用在这类