职业健康安全环境管理常用表格

职业健康安全环境管理常用表格1)责任目标考核表MR-AJ-KH-012)安全生产责任制考核表MR-AJ-KH-023)安全生产管理综合考核表MR-AJ-KH-034)消防安全责任制考核表MR-AJ-KH-045)治安保卫目标责任考评表MR-AJ-KH-056)安全生产费用支出管理台账MR-AJ-AF-017)职业健康安全/环境保护技术措施费用计划MR-AJ-AF-028)职业健康安全/环境保护技术措施费用计划完成情况反馈MR-AJ-AF-039)职业健康安全风险评价标准MR-AJ-FX-0110）环境影响评分准则（评分法）MR-AJ-FX-0211）危害源识别与风险评价表MR-AJ-FX-0312）环境因素识别评价表MR-AJ-FX-0413）重大职业健康安全风险清单目录MR-AJ-FX-0514）重大职业健康安全风险清单及预防措施MR-AJ-FX-0615）重要环境因素清单MR-AJ-FX-0716）法律法规清单MR-AJ-FL-0117）安全及职业健康合规性评价报告MR-AJ-FL-0218）安全环保教育培训记录MR-AJ-PX-0119）安全环保教育培训签到表MR-AJ-PX-0220）项目管理人员教育登记表MR-AJ-PX-0321）各エ种安全培训记录MR-AJ-PX-0422）生产作业人员教育登记表MR-AJ-PX-0523）三级安全教育卡MR-AJ-PX-0624）分包单位作业人员三级安全教育卡MR-AJ-PX-0725）三类人员登记表MR-AJ-PX-0826）安全生产委员会会议议程表MR-AJ-HY-0127）安全生产委员会会议记录/纪要MR-AJ-HY-0228）安全例会记录MR-AJ-HY-03

29）会议签到表30）工程开エ安全许可证申报表31）工程开エ安全许可证32）脚手架验收表33）基坑支护验收表34）模板工程验收表35）“四口”及临边防护验收表36）安全网支挂验收表37）施工机具（设备）安装验收表38）起重吊装机具验收表39）施工用电线路系统验收表40）电气设备安装验收表41）模板工程拆模申请表42）安全防护产品登记表43）设备进场验收记录44）漏电保护器测试记录45）安全技术交底通知单46）安全标志牌登记表47）施工不扰民群众来访登记表48）特种作业人员登记表49）消防安全责任书50）动火监护记录51）动火作业申请表52）火灾事故报告表53）消防安全检查记录54）承发包单位消防安全管理协议书55）建筑施工分包工程职业健康安全环境保护管理协议书56）分包单位安全生产环境保护教育签认卡MR-AJ-KG-01MR-AJ-KG-02MR-AJ-GC-01MR-AJ-KG-01MR-AJ-KG-02MR-AJ-GC-01MR-AJ-GC-02MR-AJ-GC-03MR-AJ-GC-04MR-AJ-GC-05MR-AJ-GC-06MR-AJ-GC-07MR-AJ-GC-08MR-AJ-GC-09MR-AJ-GC-10MR-AJ-GC-11MR-AJ-GC-12MR-AJ-GC-13MR-AJ-GC-14MR-AJ-GC-15MR-AJ-GC-16MR-AJ-TZ-01MR-AJ-XF-01MR-AJ-XF-02MR-AJ-XF-03MR-AJ-XF-04MR-AJ-XF-05MR-AJ-XF-06MR-AJ-FB-01MR-AJ-FB-02MR-AJ-FB-0358）安全生产环境保护管理工作告知书MR-AJ-FB-0459）分包单位基本情况登记表MR-AJ-FB-0560）分包单位职业健康安全环境管理考核表MR-AJ-FB-0661）返还安全生产风险抵押金审批表MR-AJ-FB-0762）有毒有害作业人员登记表MR-AJ-LB-0163）应急演练计划MR-AJ-YJ-0164）应急演练记录MR-AJ-YJ-0265）应急救援通讯ー览表MR-AJ-YJ-0366）应急领导小组成员通讯录MR-AJ-YJ-0467）职业健康安全/环境保护工作日志MR-AJ-JC-0168）现场安全生产检查评分汇总表MR-AJ-JC-0269）检查评分表MR-AJ-JC-0370）安全检查记录MR-AJ-JC-0471）安全隐患整改通知单MR-AJ-JC-0572）隐患类别目录MR-AJ-JC-0673）职业健康安全/环境保护检查隐患整改台账MR-AJ-JC-0774）企业负责人带班检查记录表MR-AJ-JC-0875）项目负责人轮流带班生产计划表MR-AJ-JC-0976）项目负责人带班生产情况记录表MR-AJ-JC-1077）施工现场违章违纪处理登记表MR-AJ-JC-1178）职业健康安全环保奖惩申请表MR-AJ-JC-1279）职业健康安全环保奖惩通知单MR-AJ-JC-1380）职业健康安全环保奖惩台账MR-AJ-JC-1481）职エ违章违纪登记台账MR-AJ-JC-1582）职エ遵章守纪奖励登记台账MR-AJ-JC-1683）施工现场临时用电检查表MR-AJ-JC-1784）电エ日巡查维修记录MR-AJ-JC-1885）漏电保护器测试记录表MR-AJ-JC-1986）接地电阻测试记录MR-AJ-JC-2087）一般（重大）生产安全隐患整改治理台账 MR-AJ-YH-0188）生产安全隐患排查治理情况统计表 MR-AJ-YH-0289）生产安全隐患治理挂牌督办通知书 MR-AJ-YH-0390）年度企业职エ伤亡事故统计分析表 MR-AJ-SG-0191）事故案例报告表 MR-AJ-SG-0292）伤亡事故情况统计分析月（年）报表 MR-AJ-SG-03说明:记录编号缩写释义KH考核KG开エYJ应急AF安措费GC过程JC检查FX风险TZ特种作业YH隐患FL法律法规XF消防SG事故PX培训FB分包HJ环境HY会议LB劳保JG机构与资源MR—AJ—**—**（记录一安1な部ー类别ー编号）

中交一航局城市交通工程有限公司责任目标考核表考核单位（章）:序号项目被考核）、、人身伤亡事故施工机械事故交通与火灾事故环境污染事故考核结果备注1234567891011121314151617考核负责人: ラ京核日期:

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安全生产责任制考核表被考核人性别年龄职务职责范围考核日期年月日责任制考核内容责任制考核情况考核结果考核人:年月日单位名称:No：

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安全生产管理综合考核表单位（章）：ー、安全环保责任目标考核考核项目实际情况满分自评考评备注1.重伤事故（人次）102.轻伤事故（人次）103.分包单位伤亡事故（人次）104.环境污染事故（次）65.一般火灾事故（次）66.道路交通责任事故（次）67.直接经济损失（万元）10二、安全生产管理考核考核项目实际情况满分自评考评备注1.组织机构成立安全领导小组;设置独立的安全生产管理部门;并悬挂张贴;每月召开一次安全生产会议;形成记录。52.安全目标及制度建设职业健康/安全/环境保护目标;安全生产责任制及安全规章制度;明确岗位职责;悬挂张贴;并落实到位。53危险源辨识、评估加强对重大危险源和重要环境因素的辩识和评价,并悬挂张贴;每月对重大危险源进行全面检查；每年对重大危险源进行一次安全评估,并于12月底以前向公司书面汇报。34.教育培训制定年度安全教育培训工作计划;并落实,记录齐全;确保特殊エ种持证上岗,证书在有效期内。35.分包管理分包单位为合法分包商;安全生产管理覆盖到分包商;监督检查记录齐全。36.应急预案编制项目各类应急预案;并定期演练。27.项目安全管理计划制定符合项目实际的安全管理规划；并有效实施。28.项目环境保护计划制定符合项目实际的环境保护计划;并有效实施。29.事故处理事故发生后,及时报告;并按“四不放过”原则进行事故处理。210.安全文化将安全文化纳入企业文化建设之内;积极开展“安全生产月’’活动和安全知识宣传活动。211.安全生产信息每月按照要求定期向公司报送安全生产、环境保护工作报表和相关材料。212.安全检查每月开展安全生产检查不少于一次;建立季度隐患整改反馈制度,在每季度末对隐患整改及资金投入情况统计汇总,报送公司安保部。213.劳动保护为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品;对分包队伍劳动保护用品提出要求，并监督检查分包队伍劳动保护用品使用情况。214.有毒、有害作业加强对有毒、有害作业场所职业卫生、职业危害的管理，对有毒、有害作业场所定期检测,对从业人员定期检查；制定相应的治理计划,不断改善作业环境215.检查评分公司对项目经理部每季度检查评分（检查分数平均值・5%）5合计100项目负责人:填表人:年月日考核负责人:工程名称:序号考核项目考核内容分值自评考评1建立消防安全责任制工作领导小组L建立消防安全责任制工作领导小组。（4分）.消防安全责任制工作领导小组应向上级报备。（3分）.消防安全责任制工作领导小组应有专卷、有明细。（3分）102落实消防工作例会制度.每季度召开消防工作例会,分析消防安全状况,解决消防安全问题,部署消防安全工作。（4分）.消防工作例会有记录,有消防安全状况分析材料,重大消防安全问题有解决方案,隐患问题有整改情况报告。（4分）83有逐级防火责任制和岗位防火安全职责.要签订公司安委办下达的《安全环保目标责任书》,要明确消防安全责任和标准。（6分）.各级消防安全责任人都应负责落实防火安全制度,建立专卷,督促工作有记录。（3分）.各职能部门、班组、重点部位均有防火责任人，落实防火措施、定期检查,做到有考核、有记录。（3分）124建立健全消防安全制度.严格施工、生产过程中的消防安全管理,建立健全各项消防安全管理制度与措施。（3分）.建立健全严格的动火、用电等的消防审批管理制度。（2分）.落实火灾隐患检查和整改责任,严格值班报告制度。（3分）8序号考核项目考核内容分值自评考评5定期实施消防安全检查,及时发现和整改火灾隐患.实施火灾隐患“三级”检查制度,做到单位年、月检查;基层单位、车间周检;班组日检,并有记录。（4分）.对火灾隐患能及时发现,立案整改,对重大火灾隐患要有“三定”（定人、定时间、定措施）。（5分）.对公安消防监督机关和上级主管部门检查提出的火灾隐患问题要认真对待,按时复函及时整改。（5分）146确定重点防火部位,建立消防安全应急预案.按照单位实际情况确定重点防火部位,明确负责人,制定严格的防火措施。（4分）.对重点防火部位做到每年审定一次,并报上级部门备案。（3分）3.重点防火部位要做到定点、定人、定措施，要配齐消防安全设备和器材,保持完好有效状态。（3分）107对职エ进行消防安全知识的普及教育L经常对职エ进行防火宣传教育（5分）.对特殊工种要进行消防安全培训,取证后方可上岗（3分）.对新工人上岗,要坚持三级防火安全教育（2分）108有义务消防组织和必要的消防器材L要建立义务消防队（3分）2.坚持每周有安全活动,并有记录。（3分）3,通过学习能达到“三懂三会四能”,懂得本岗位生产过程中的火灾危险性,懂得预防火灾的措施,懂得扑救火灾的方法,会报警、会使用消防器材,会扑初期火灾,能宣传、能及时发现和整改火险、能检查、能有效扑救初期火灾。（4分）10

序号核目考项考核内容分值自评考评9健全消防管理档案和消防应急演练机制.建立各项消防安全管理工作档案。（4分）.本单位防火档案和消防应急预案应有专人管理,基本工作情况有登记、有记录。（4分）810对消防安全管理工作定期进行考核评比.将消防安全管理列入本单位生产安全管理的ー项重要内容,做到有布置、有检查、有总结、有考核。（5分）.消防安全管理工作实施年度目标考核,实行责任目标否决制。（3分）.对达到消防安全管理目标的予以奖励;违反消防安全规定的进行处罚。（2分）10考评ノ1示准:.总分在98分以上的单位为优秀达标单位。.85分以上98分以下的为达标单位。总分日期:日期:日期:考评负责人: 被考核单位负责人: 填表人:

日期:日期:日期:中交一航局城市交通工程有限公司年度治安保卫目标责任考评表单位:序号考核项目考核内容分值自评考评1强化治安防范意识,确保责任到位1、党政领导班子将治安保卫工作纳入社会管理综合治理目标责任,并认真解决实际问题。（5分）2、治安保卫工作机构运行正常,做到有领导分管、有专（兼）职工作人员、有制度、有计划、有检查、有考核、有总结。（5分）3、逐级签定责任书,职责明晰。定期进行考核,考核工作年内不少于两次。（10分）20分2做好治安保卫基础工作1、建立、完善各项治安保卫管理制度。（10分）2、建立治安保卫工作基础档案,资料齐全、规范、无虚假。（5分）3、加强外用エ管理，建立单位内部的流动人口管理台账。（5分）20分3疏导缓解矛盾纠纷,减少不安定因素,构建和谐企业1、制定单位内部矛盾纠纷排查和突发事件应急预案。（5分）2、民间纠纷调解成功率85%以上。（5分）3、因调解不カ转刑事案件的，每起扣5分。（5分）4、不发生员エ到上级机关部门无理取闹,每发生一起扣2分。（5分）5、因思想政治工作不力造成的群访事件和因其他原因造成非法进京上访等有20分

较大影响的事件,实行一票否决。4加强单位内部重点要害部位的安全防范1、制度健全,措施到位;岗位责任明确,不违规上岗;各类台帐、簿册齐全,填写规范。（5分）2、人防、物防、技防设施齐全,设计安装合理,有专人管理。（5分）3、物资分类存放或摆放合理，符合安全防火要求,帐物相符。（5分）4、隐患整改及时彻底,责任落实到人,无重复隐患。（5分）20分5减少和杜绝各类案件、事故的发生1、积极开展对员エ的法制教育。（2分）2、做好对各类重点人员的帮教和监控。（3分）3、不发生一般治安案件或刑事案件,每发生一起扣5分。（5分）4、发生重大刑事、治安案件及恶性治安灾害事故,实行一票否决。10分6内部治安状况好,员エ满意率高1、治安状况有较大的转变,内部治安状况好。（5分）2、员エ满意率达90%以上。（5分）10分考评标准：.总分在98分以上的单位为优秀达标单位。.85分以上98分以下的为达标单位。总得分考评负责人:被考核单位负责人:填表人:日期: 年月日日期: 年月日日期: 年月日

日期: 年月日日期: 年月日日期: 年月日中交一航局城市交通工程有限公司

安全生产费用支出管理台账工程项目名称:序号支出内容费用类别费用项目金额经办人日期备注

中交一航局城市交通工程有限公司年度—季度职业健康安全/环境保护技术措施费用计划编制单位（盖章）: 工程名称:序号措施项目编号项目或问题采取措施计划金额（万元）执行人计划完成时间审批情况项目负责人: 安全监督部门负责人: 制表人: 编制日期:

中交一航局城市交通工程有限公司年度—季度职业健康安全/环境保护技术措施费用计划完成情况反馈编制单位（盖章）: 工程名称:序号措施项目编号项目或问题采取措施实际发生金额（万元）完成时间完成情况检查人项目负责人: 安全监督部门负责人: 制表人: 编制日期:

职业健康安全风险评价标准（作业条件危险性评价法:D=L*E*C）D：危险性分值 L!发生事故的可能性大小 E：人体暴露在这种危险环境中的频繁程度 C：发生事故产生的后果发生事故的可能值分值L人体暴露在这种危险环境中的频繁程度分值E发生事故产生的后果分值分值C完全可能预料10连续暴露10大灾难,许多入死亡100相当可能6每天工作时间内暴露6灾难，数人死亡40可能,但不经常3每天一次,或偶然暴露3非常严重,一人死亡15可能性小,完全意外1每月一次暴露2严重，重伤7很不可能,但可以设想0.5每年几次暴露1重大，致残3极不可能0.2非常罕见地暴露0.5引入注目，需要救护1实际不可能0.1危险性分值分值D风险等级风险是否可承受风险控制措施提示重要程度极其危险,不能继续作业>3205不可接受的风险直至风险降低后才能开始工作。为降低风险有时必须配给大量资源。当风险涉及正在进行中的工作时，就应采取应急措施。ー级重大风险高度危磴，要立即整改16〇〜3204不希望有的风险应努力降低风险，并应在规定时间期限内实施风险减少措施。在该风险与严重事故后果相关的场合,必须进行进一步的评价以更准确地确定该事故后果发生的可能性，以确定是否需要改进的控制措施。二级重大风险显著危险,需要整改70—1603有条件接受的风险通过评审决定是否需要另外的控制措施,如需要,应考虑投资效果更佳的解决方案或不增加额外成本的改进措施。同时，需要通过监测来确保控制措施得以维持三级风险，其中90分以上的风险需采取控制措施一般危险，需要注意2〇〜702可容许的风险不需要另外的控制措施,需保持现有做法并进行关注。四级风险稍有危险,可以接受<201可忽略的风险利用规章制度约束，不必保留文件记录。五级风险环境影响评分准则（评分法）评价因素等级发生频次得分发生频次a1连续发生至每日一次52每日少于一次至每周一次43每周少于一次至每月一次31每月少于一次至每年一次25一年以上一次1评价因素等级影响范围得分影响范围b1超出施工现场、办公区域、租赁场所扩散至较远的52在施工现场、办公区域、租赁场所内控制或略微超出边界的2~43比上述两项小的1评价因素等级可恢复特性得分可恢复性C1一年以上可恢复52半年以上至一年可恢复43一月以上至半年可恢复34一周以上至一月可恢复25一日以上至一周可恢复1评价因素等级关注程度得分社会敏感性d1社会极度关注52地区性极度关注43地区性关注34地区性一般关注25不为关注1评价因素等级合规性得分法规及其他要求的符合性e1不符合4~52基本符合1-33符合0评价公式M=a+b+c+d+e中交一航局城市交通工程有限公司危害源识别与风险评价表部门:审批:制表:审批:制表:日期:序号作业类别活动/巳序部位危险/危害因素故果事结行态运状重要危害因素评价危ザ顯现行控制措施直掷リ断LECD是非12345678910分析人员日期

中交一航局城市交通工程有限公司环境因素识别评价表审批:制表:审批:制表:日期:部n：序号作业类别活动/ェ序/部位环境因素环境影响运行状态重要环境因素评价娜现行控制措施时态—状态直擲!J断abcdeM是非12345678910分析人员日期

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重大职业健康安全风险清单目录序号重大风险名称备注1打桩作业2高处作业3起重作业4焊接切割作业5明挖施工6机械设备7车辆驾驶8施工用电9施工现场办公、生活设施10盾构施工11重要环境因素12

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重大职业健康安全风险清单及预防措施序号作业类别活动ェ序危险源风险分析预防措施12345678910单位: 部门: 年月日审批:审核:制表:编制时间:

中交一航局城市交通工程有限公司重要环境因素清单第页共页序号重要环境因素名称重要环境因素描述状态控制措施审批: 审核: 制表: 编制时间:

中交一航局城市交通工程有限公司法律法规清单序号文件名称文件来源文件编号发布日期生效日期适用范围备注单位: 制表日期:审批:审核:制表:编制时间:中交一航局城交工程有限公司安全及职业健康合规性评价报告单位: 评价部门: 评价日期:序号相关因素适用法律法规名称适用法律法规内容管理现状评价结果审批人:编制人:日期:中交一航局城市交通工程有限公司安全环保教育培训记录记录编号:培训组织单位教育负责人培训名称教育日期培训地点主讲人受教育单位受教育人数教育内容：填表人: 填表日期:

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安全环保教育培训签到表培训名称时间地点参加人员:

中交一航局城市交通工程有限公司项目管理人员教育登记表N0：项目名称项目部安全教育内容教育日期年月日序号姓名性别年龄职务职称考核成绩受教育者签名123456789101112131415填表人:日期: 年月日

填表人:中交一航局城市交通工程有限公司

各工种安全培训记录N0：项目名称项目部序号考核日期姓名年龄性别原エ种现エ种学习及考核内容考核分数1年月日2年月日3年月日4年月日5年月日6年月日7年月日8年月日9年月日10年月日11年月日12年月日13年月日14年月日15年月日备注填表人: 时间: 年月日

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生产作业人员教育登记表N0：项目部名称受教育单位安全教育内容教育日期年月日序号姓名性别年龄ェ种入场时间考核成绩受教育者签名1231567891011121314151617181920填表人: 日期:年月日

（正面）三级安全教育卡编号:姓名性别身份证号ェ种文化程度入厂时间年月日公司级安全教育.公司概况。.国家有关劳动安全卫生法律、法规及行业、上级、公司劳动安全卫生规章制度。.国家安全方针、管理机制及实施。.安全生产概述。.公司安全生产状况,施工特点及危险分析与对策。.エ伤事故认定、调查、处理、统计上报及预防措施。.典型事故案例分析。讲课人听课人教育日期年月日项目部(分公司)级安全教育ー.项目部及项目概况。.本单位劳动安全卫生状况和劳动安全卫生规章制度。.本单位主要危险因素及安全注意事项。.预防工伤事故和职业病的主要措施。.典型事故案例及事故应急处理措施等。讲课人听课人教育日期年月日班组(岗位)安全教育.劳动纪律、三必须五不准制度及本岗安全操作规程（安全生产职责）。.适应交叉作业现场安全基本常识。.本岗作业危险分析与预防措施。.劳动防护用品（用具）的性能及正确使用方法。讲课人听课人教育日期年月日

（背面）日期教育形式及内容成绩其他安全教育安全奖惩记录备注

（正面）分包单位作业人员三级安全教育卡编号:姓名性别分包单位名称ェ种文化程度教育日期年 月 日总包单位安全教育内容国家有关职业健康安全环境保护的法律、法规及行业、总包单位劳动安全卫生环境保护规章制度。国家安全生产、环境保护的方针、管理机制及实施。总包单位安全生产环境保护管理措施。总包单位安全生产环境保护状况,施工生产中的危险源和环境因素的分析与对策。エ伤事故、环境污染认定、调查、处理、统计上报及预防措施。与该エ种作业相关的典型事故案例分析及事故应急处理措施,有关生产生活区域的急救和逃生知识。讲课听课人日期年月日理解程度分包单位安全教育内容本单位职业健康安全和环境保护的工作状况和规章制度。本单位和该エ种的主要危险源、环境因素及其控制措施和安全注意事项。预防エ伤事故、职业病和环境污染事故的主要措施。典型事故案例及事故应急处理措施。讲课听课人日期年月日理解程度作业班组安全教育1、劳动纪律及本岗安全操作规程（安全生产职责）。2、适应交叉作业现场安全基本常识,施工现场安全生产、环境保护注意事项。3、本岗作业危险源、环境因素的分析与正确操作方法。4、劳动防护用品（用具）的性能及正确使用方法。讲课听课人日期年月日理解程度总包单位: 分包单位:

教育日期教育内容理解程度或考试成绩讲课人听课人年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日工种变动登记（日期、原因）エ伤事故或奖惩记录发生日期、原因及处理意见:（背面）经常性安全教育记录表（背面）经常性安全教育记录表中交一航局城市交通工程有限公司三类人员登记表单位:序号姓名性别身份证号学历职称类别编号发证日期有效日期备注制表人: 制表日期:30中交一航局城市交通工程有限公司年第一次安全生产委员会会议议程表会议时间:会议地点:会议日程:安委会领导指示:•年第一次安全生产委员会会议时间:地点:中交一鵰城市交通工程有限公司XXXXXX纪要（第次）中交一航局城市交通工程有限公司XXXX年X月XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXo出席:XXX、XXX、XXX列席:XXX、XXX、XXX请假:XXX、XXX、XXX抄送:XXXXXX,XXXXXX,XXXXXX〇中交一航局城市交通工程有限公司XX部XXXX年X月X日印发

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安全例会记录工程名称:会议时间会议地点会议内容参加人数会议范围主持人会议记录（应填写如下内容:1.主持人讲话记录;2.宣传贯彻文件内容;3.安排几项エ作;4.其他补充内容）记录人:

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会议签到表会议名称时间地点参加人员:

工程开エ安全许可证申报表主办单位（项目经理部）盖章:工程名称主办单位工程地点开エ日期工程负责人安全负责人申报日期主办单位负责人:工程开エ安全许可证工程项目名称:施工单位:工程地点:开エ日期:复查验收日期:公司（厂、所）领导签发、盖章:

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脚手架验收表N0：工程名称施工单位架体种类架体高度m验收日期 年月日架体总长度架体荷载 kN/m2分段验收高度施工负责人参加验收人员验收项目施工方案要求验收情况脚手架有关技术资料架体基础架体支撑系统架体稳定安全装置架体防护验收-1*r.忌见搭设负责人项目负责人技术质量主管部门安全监督部门年月日年月日年月日年月日中交一航局城市交通工程有限公司基坑支护验收表N0：工程名称施工单位结构类型支护面积深度验收日期 年月日项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验收情况资料应有设计计算书、施エ详图、安全措施选用材料灌注桩、环梁、工字钢按方案施工沉降观测按时对建筑物沉降情况进行观测其他验收结果符合JGJ59-2011安全检查标准要求。项目负责人: 技术质量主管部门: 安全监督部门:年月日 年月日 年月日

中交一航局城市交通工程有限公司模板工程验收表N0：工程名称施工单位模板类型验收部位验收日期年月日项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验收情况资料模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效;修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准:高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支撑层地面或楼面的承载力的验算,支架构造和架设密度符合计算要求,混凝土输送方法制订有针对性的安全技术措施支撑稳定支架模板的立柱材料符合方案要求;立柱基础必须坚固，满足立柱承载カ要求；立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件；立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设,支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15mm；上下层立柱接头应牢固可靠,接头宜采用穿心套接驳扣划臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不小于15cm；立柱与支撑模板的木方或钢方要有可靠的连接。施工荷载模板上应均匀堆料不超载，设专用走道垫板。其他验收结果符合JGJ59—2011安全检查标准的要求。项目负责人: 技术质量主管部门: 安全监督部门:年月日 年月日 年月日

中交一航局城市交通工程有限公司“四口”及临边防护验收表N0：工程名称施工单位结构类型验收部位验收日期 年月日验收项目防护标准要求验收情况楼梯口防护分层施工的楼梯口和楼梯段边应安装两道护栏,护栏高度1〜1.2米,护栏强度应能承受任何方向的1000N的冲击カ。电梯口防护电梯口应安装固定工具式防护门，井内每隔两层或不大于10米至少设一道安全平网。预留洞口防护各洞口应按相关规范设置盖板、钢筋网或者护栏、安全网等设施。盖板和钢筋网应有防止错位的措施。通道口防护通道口应设置防护棚。临边防护应安装两道护栏,护栏高度不小于1.2米，护栏强度应能承受任何方向的1000N的冲击カ,挂安全网。验收结果经检查,安全网支持符合JGJ59—2011检查标准的要求。搭设负责人: 项目负责人: 安全负责人:年月日 年月日 年月日注:1.凡楼梯口、电梯井口、预留洞口、坑井口、通道口防护;阳台、楼板、屋面、进料台、休息平台等临边防护的验,收均应采用本表。.些表为验收结论性表格,应与部颁检查标准相应的表配套使用。.表中验收情况栏内填写时应与前项施工方案要求内容相对应,用文字和数据表述。

中交一航局城市交通工程有限公司安全网支挂验收表N0：工程名称施工单位架体高度m支持部位支挂形式验收日期 年月日项目经理参加验收人员验收情况（以下为参考示例）.脚手架四周用绿色密目安全网（2000目八OX10cm）全封闭，网支挂在外排脚手架内侧，并与架体绑扎牢固，符合要求。.脚手架内侧与建筑物间距cm,下设兜网，兜网内缘与建筑物固定牢固,无空隙，符合要求。.架体施工层以下每隔m设一道层间网,共X道，绑扎牢靠。.各类安全网有合格证和检验报告X份。验收结果经验收符合JGJ59-20H检查标准的要求。搭设负责人: 项目负责人: 安全负责人:年月日 年月日 年月日注:1.凡施工现场各洞口、各临边、各类脚手架、物料提升机（龙门架）隔离设施或垂直防护等,使用安全网做防护的均应验收。2.表中支挂部位系指安全网设置的具体位置,支挂形式指安全网挂设的方法。验收情况栏内写安全网支挂项目名称及部位、安全网的规格、支撑的水平、垂直度、绑扎的牢固度、网片之间的孔洞密封度等。

中交一航局城市交通工程有限公司施工机具（设备）安装验收表机械编号: N0：工程名称施工单位机具（设备）型号台数验收日期年月日项目经理参加验收人员安装标准要求验收情况结构、传动部分应填写:.外观整机检查完好无损。.传动轴、齿轮、皮带完好无损,传动无异响。.结构无开焊、断裂、变形损坏情况。电气系统应填写:.使用的专用开关箱,漏保电流30mA,时间为0.IS。.电气绝缘电阻数,有接零保护。安装装置应填写：.皮带、齿轮、离合器、电机安全罩齐全。.离合器、制动器完好有效。.料斗保险挂钩齐全完好,钢丝绳合格。.上料斗完全连锁装置灵敏可靠。搭设与操作棚应填空：.整机塔设平稳牢固,轮胎悬空，地面为水泥地面。.搅拌机棚塔设符合一防要求。（防晒、防雨、防砸）.有排水沟、回水池、沉降井。其他验收结果经验收符合JGJ59-2011检查标准，同意使用。安装负责人: 设备负责人: 项目负责人: 安全负责人:年月日 年月日 年月日 年月日注:1.凡在施工现场安装的施工机具均用本表验收。2.表中验收情况栏内填写时应与前项施工方案要求内容相对应,用文字和数据表述。3.此表为验收结论性表格,应与部颁检查标准相应的表配套使用。4.分包单位自带的相具,应由施工总承包单位负责验收。

中交一航局城市交通工程有限公司起重吊装机具验收表N0:工程名称施工单位设备类型吨位数验收日期 年月日项目经理验收人员验收项目标准要求验收情况施工方案应有审批，现场勘察，安全技术措施，安全技术交底等内容起重机构机械完好、安全装置齐全、有效.吊装索具安全系数不小于6其他验收结果经审核符合JGJ59-2011检查标准要求。吊装负责人项目负责人设备负责人安全负责人年月日年月日年月日年月日注:1.本表适用施工现场所采用的各类起重吊装机械,起重扒杆及机具进行吊装作业用验收记录。2.表中验收情况栏内填写时应与前项施工方案要求内容相对应,用文字和数据表述。3.此表为验收结论性表格,应与部颁检查标准相应的表格配套使用。中交一航局城市交通工程有限公司施工用电线路系统验收表N0：工程名称施工单位敷设形式验收日期年月日项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验收情况现场照明线路生活区宿舍照明应采用安全电压,照明线路分设,并穿管固定。接地与接零保护重复接地为三角形设置三组,其阻值不大于10Q。必须设保护接零。保护线规格应符合临时用电规范要求。配电线路敷设干线埋设应采用五芯电缆，埋深0.2—0.7m砖砌缆沟，电缆上下0.1m厚细砂,盖砖保护。其他验收结果安装负责人: 项目负责人: 电气负责人: 安全负责人:年月日 年月日 年月日 年月日注:1.凡施工现场敷设的施工用电电气线路系统的验收均应使用本表。2.验收的依据为用电施工组织设计及电工技术规范。3.表中验收项目系指电气线路的具体位置和名称。4.表中验收情况栏内填写是应与前项施工方案要求内容相对应,用文字和数据表述。5.此表为验收结论性表格,应与部颁检查标准相应的表配套使用。中交一航局城市交通工程有限公司电气设备安装验收表N0：工程名称施工单位验收时间设备名称设备编号验收负责人参加人员电气设备安装标准要求验收情况1.采用标准系列电闸箱,铁皮厚度大于1.5mmI有标识及分路图。2.闸箱门与箱体应进行电气连接。闸箱锁具完好。3.箱内电器元件完好。安装板符合标准应做保护接零。4.导线截面应符合设计,绝缘良好,接头紧固。5.漏电保护器匹配灵敏有效。6.箱体安装应距地高1.3〜1.5米。7.其他。符合国家有关验收规范标准的要求。安装电エ: 设备负责人: 安全负责人:年月日 年月日 年月日

中交一航局城市交通工程有限公司模板工程拆模申请表N0：工程名称施工单位模板类型拆除部位申请日期 年月日项目经理参加验收人员序号项目验收内容（量化）其他内容1计划拆模时间年月I1（应填写专人监护情况等）2混凝上试验报告浇筑时间年月日送样时间年月II报告时间年月日混凝土强度等级28天3混凝土试验单编号4拆除时强度5批准意见项目负责人质量技术人员安全负责人年月日年月日年月日备注注:1.现场需拆除混凝土模板或模板支撑系统时,应先对混凝土龄期强度报告进行核査及填写此表,经批准后才能拆模。.表中计划拆模时间为拆模的具体日期,混凝土等级空白栏应填写根据规范标准的要求,在28天之前拆模时的混凝土强度等级。.表中其他内容栏内写拆模时的安全技术措施和拆模申请人。.表中项目负责人,系指该单位工程项目主持人或项目经理。

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产品登记表N0：生产经销单位产品类别及型号经销负责人四证名称（编号）序号产品进货情况使用部位使用情况负责人签字时间数量1年月日符合标准要求23456789101112131415注:主要涉及产品有脚手架项目安全网,扣件等产品、基坑支护专用エ器具产品、模板工程专用エ器具产品、'‘三宝”产品、供电系统产品、物料提升机产品、外用电梯产品、塔式起重机产品、起重吊装产品、施工机具产品等。中交一航局城市交通工程有限公司进场验收记录机械编号: N0：工程名称施工单位生产单位进场时间年月日合格证号项目经理参加验收人员序项目验收情况1有关资料应填写:.生产许可证、编号、发证单位、发证、年检日期;.产品合格证。编号、发证单位、发证日期;.检验报告。编号、发证单位、发证E1期;.产品说明书与有关图纸资料；.其他。2各类部位应填写;.机械设备整机完好无损;.钢丝绳规格正确,符合使用标准要求；.结构无开焊、断裂、变形损坏；.各部件、附件安装,齐全准确,符合规定；.无严重锈蚀情况。3动カ系统应填写:.电机符合说明书要求;.减速器、传动机构润滑良好;.传动皮带规格、数量正确无破损；.其他。4安全装置应填写;.各传动部位的安全防护装置,齐全有效;.制动器、离合器、控制手柄，灵敏可靠；.各限位连锁保险装置,灵敏可靠；.上料斗保险挂钩,齐全有效。5其他验收结果经验收符合JGJ59-2011检查标准要求。同意进场。设备负责人: 安全负责人: 项目负责人:年月日 年月日 年月日注:本表适用于施工现场各类施工机具、机械进场验收记录。中交一航局城市交通工程有限公司漏电保护器测试记录N0:工程名称施工单位漏电保护器编号闸箱编号安装日期年月日测试负责人参加测试人员型号相线级额定动作电流mAげ号测试日期运行测试方式运行动作情况试验人按钮（周）仪表（月）漏电动作电流漏电动作时间1次正常型号mAmS2次正常型号mAmS3次正常型号mAmS4次正常型号mAmS5次正常型号mAmS6次正常型号mAmS7次正常型号mAmS8次正常型号mAmS9次正常型号mAmS10次正常型号mAmS11次正常型号mAmS12次正常型号mAmS备注注:1.凡施工现场使用的漏电保护器,必须定期进行测试并填写本表。2.对不符合标准规范要求的漏电保护器,应及时调整或更换,并将有关情况填写在备注内。

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安全技术交底通知单交底日期: 年月日 编号:单位工程名称施工内容交底单位接受交底单位交底内容:项目经理主管工程师主办技术人员安全员接受交底单位负责人说明:本交底通知单由该工程主办技术人员制订签发,一式四份,主办技术人员、安全员、接受交底单位负责人各ー份,存档ー份。班组全员签名:安全技术交底签名（背面）中交一航局城市交通工程有限公司安全标志牌登记表序号标志牌内容数量使用情况1234567891011121314151617181920备注工程名称: N0：填表人:时间:年月日

中交一航局城市交通工程有限公司施工不扰民群众来访登记表工程名称: N0：来访时间反映问题解决措施解决时间完成负责人年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日安全健康环境管理手册Health.SafetyandEnvironmentManagementManual安全健康环境管理手册Health.SafetyandEnvironmentManagementManualURBANCOMMUNICATIONSENGINEERINGCO..LTDOFCCCCFIRSTHARBORENGINEERINGCO..LTDMR-AJ-TZ-O1中交一航局城市交通工程有限公司特种作业人员登记表单位: 年月日序号姓名性别文化程度身份证号码ェ种证书类别证书编号考证日期换证日期发证机关备注填表人: 日期:28中交一航局城市交通工程有限公司二0一年消防安全责任书消防 全年不发生一般及以上火灾事故安全目标 火灾隐患整改率为100%消防安全责任制ー、建立消防安全责任制工作领导小组。（10分）1,建立消防安全责任制工作领导小组。（4分）2、消防安全责任制工作领导小组应向上级报备。（3分）3、消防安全责任制工作领导小组应有专卷、有明细（3分）二、落实消防工作例会制度。（8分）1、每季度召开消防工作例会,分析消防安全状况,解决消防安全问题,部署消防安全工作。（4分）2、消防工作例会有记录,有消防安全状况分析材料,重大消防安全问题有解决方案,隐患问题有整改情况报告。（4分）三、有逐级防火责任制和岗位防火安全职责。（12分）1、要签订《消防安全责任书》,要明确消防安全责任和标准（6分）2、各级消防安全责任人都应负责落实防火安全制度,建立专卷,督促工作有记录。（3分）3、各职能部门、班组、重点部位均有防火责任人,落实防火措施、定期检查,做到有考核、有记录。（3分）四、建立健全的消防安全制度（8分）1,严格施工、生产过程中的消防安全管理,建立健全各项消防安全管理制度与措施。（3分）2、建立健全严格的动火、用电等的消防审批管理制度。（2分）3、落实火灾隐患检查和整改责任,严格值班报告制度,严防火灾事故的发生。（3分）五、定期实施消防安全检查,及时发现和整改火灾隐患（14分）1、实施火灾隐患“三级”检查制度,做到单位年、月检查;基层单位、车间周检;班组日检,并有记录。（4分）2、对火灾隐患能及时发现,立案整改,对重大火灾隐患要有“三定”（定人、定时间、定措施）。（5分）3、对公安消防监督机关和上级主管部门检查提出的火灾隐患问题要认真对待,按时复函及时整改。（5分）六、确定重点防火部位,建立消防安全应急预案。（10分）1、按照单位实际情况确定重点防火部位,明确负责人，制定严格的防火措施。（4分）2、对重点防火部位做到每年审定一次,并报上级部门备案。（3分）3、重点防火部位要做到定点、定人、定措施,要配齐消防安全设备和器材，保持完好有效状态。（3分）七、对职エ进行消防安全知识的普及教育（10分）1,经常对职エ进行防火宣传教育（5分）2、对特殊工种要进行消防安全培训,取证后方可上岗（3分）3、对新工人上岗，要坚持三级防火安全教育（2分）ハ、有义务消防组织和必要的消防器材（10分）1,要建立义务消防队（3分）2、坚持每周有安全活动,并有记录（3分）3、通过学习能达到“三懂三会四能“，懂得本岗位生产过程中的火灾危险性,懂得预防火灾的措施,懂得扑救火灾的方法,会报警、会使用消防器材,会扑初期火灾,能宣传、能及时发现和整改火险、能检查、能有效扑救初期火灾。（4分）九、健全消防管理档案和消防应急演练机制（8分）1、建立各项消防安全管理工作档案。（4分）2、本单位防火档案和消防应急预案应有专人管理,基本工作情况有登记、有记录。（4分）十、对消防安全管理工作定期进行考核评比（10分）1、将消防安全管理列入本单位生产安全管理的ー项重要内容,做到有布置、有检查、有总结、有考核。（5分）2、消防安全管理工作实施年度目标考核,实行责任目标否决制。（3分）3、对达到消防安全管理目标的予以奖励;违反消防安全规定的进行处罚。（2分）考评标准1、总分在98分以上的单位为优秀达标单位。2、85分以上98分以下的为达标单位。单位: （盖公章）单位领导: （签字）二〇年月日中交一航局城市交通工程有限公司

动火监护记录工程项目作业班组作业时间作业性质灭火器材品种数量监护人年月日灭火器个年月日灭火器个年月日灭火器个年月日灭火器个年月日灭火器个年月日灭火器个备注工程名称: N0：填表人:时间:年月日中交一航局城市交通工程有限公司

动火作业申请表工程名称: N0：作业班组作业人监护人动火时间月日至月日灭火器材数量 灭火器个作业部位及简图作业性质防护措施监护人:年月日审批息:见安保部负责人：年月日

火灾事故报告表报告单位: 填报时间:事故单位事故时间事故地点经济损失人员伤亡火灾类别火灾发生原因及后果贡住分析

消防安全检查记录日期受检单位或部位序号内 容评价及要求处理意见受检单，1立主管人员:检查人员:承发包单位消防安全管理协议书发包单位:（甲方）承包単位:（乙方）为确保施工生产消防安全,根据《中交集团企业农民工安全管理办法》,落实“谁主管,谁负责”的原则,经双方协商达成一致,对责任区域的消防安全工作各负其责，权利和义务如下:ー、承包单位（以下简称乙方）要认真贯彻“预防为主，防消结合”的方针,执行《中交集团企业农民工安全管理办法》,建立防火管理机构,乙方负责人为第一防火责任人,负责责任区域的全面防火工作,配备专职或兼职防火员,并向甲方备案。二、乙方在施工前应向甲方安全监督部门提出申请对农民工进行消防安全常识的教育，未经教育的单位,甲方有权停止其施工作业。三、甲方应向乙方详细介绍公司和工程所在地消防安全制度和有关规定，互相监督,共同遵守,乙方人员要服从甲方和公安消防监督人员的管理、监督、检查以及违章处罚。四、甲方要向乙方提供生产、生活场所，绘制临时建筑物平面的布置图，临时建筑物的建筑材料要按工程所在地临时建筑防火规定设计,经甲方审批后再搭建。五、乙方从事电エ、电气焊エ必须持有国家相关部门颁发的有效操作证以及公安消防管理部门颁发的有效消防安全专业知识培训合格证,持证上岗作业。禁火区域动火要向甲方公安消防管理部门申请办理动火审批,严禁违章动火。发生违章动火行为，视情节给予处罚。六、乙方用火、用电要遵守消防安全规定,严禁擅自乱接、乱拉电源导线、电器设备。严禁使用电炉及电热毯,生产、生活用火要指定专人管理,做到人走火灭。七、乙方冬季取暖,使用炉型符合工程所在地安全生产监督管理部门规定的炉具,制定防火措施,防止ー氧化碳中毒,严禁私自储存易燃易爆物品。ハ、乙方不准违章使用易燃易爆化学危险品,夏季高温季节要对氧气、乙烘气进行遮阳降温,氧气、乙烘气存放要保持安全距离。九、乙方对责任区域的防火工作,应定期组织检查,及时消除火险隐患,确保生产施工的消防安全。十、乙方要执行甲方消防安全控制目标,各项防火目标要达标,火灾事故起数为零,每发生一起火灾事故,按火灾实际损失折算,从消防安全保证金中扣除。十ー、因乙方的责任引发火灾事故,造成物品损毁、人员伤亡或扑救火灾造成人员伤亡的由乙方负责经济赔偿。十二、乙方要落实《中华人民共和国消防法》和《机关、团体、企业事业单位消防安全管理规定》,根据施工区域面积的大小或火灾的危险程度配置消防器材,指定专人负责,加强管理,确保灭火有效。十三、甲方发现乙方在施工中有违反消防规定的行为、违章作业或存在火险隐患,经指出不积极配合消除火险隐患时,视情节给予处罚。由此引发的火灾事故乙方承担全部责任,公安消防机关追究其负责人的法律责任和经济责任。十四、乙方在施工生产中发现甲方存在重大火险隐患时,应向甲方及时提出整改意见或向甲方公安消防管理部门报告,甲方故意拖延不整改,由此引发的火灾事故甲方承担全部责任,公安消防机关追究其负责人的法律责任和经济责任。十五、本协议自签字盖章之日起生效,生产合同终止,同时废除。本协议一式三份,甲乙双方各ー份,报安全监督部一份备案。甲方签字（盖章）: 乙方签字（盖章）：年月日 年月日分包单位基本情况登记表编号:分包单位名称分包工程名称分包工程内容安全许可证编号有效期资质证书编号有效期营业执照编号有效期法人代表委托书有效期法定代表人姓％职务安全资格证编号法定代表委托人姓名职务安全资格证编号现场负责人姓名职务安全资格证编号安全生产负责人姓名职务安全资格证编号安全管理人员姓3职称安全资格证编号姓名职称安全资格证编号姓名职称安全资格证编号姓名职称安全资格证编号姓名职称安全资格证编号姓名职称安全资格证编号姓名职称安全资格证编号姓名职称安全资格证编号参加作业人数特种作业人数分包工程期限自 年月日起 年月日止填表人: 单位负责人: 填表日期:编号:建筑施工分包工程

职业健康安全环境保护

管理协议书总包单位:中交一航局城市交通工程有限公司分包单位:建筑施工分包工程职业健康安全环境保护管理协议书ー、协议双方总包单位:（甲方）,以下简称甲方分包单位:（乙方）,以下简称乙方甲方将本施工工程项目发（分）包给乙方施工,为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”、“防治污染,保护环境”的安全、环保方针,根据国家建筑行业有关法规,明确双方的安全、环保责任、义务,确保施工安全,双方在签订工程施工合同的同时,签订本协议。二、承包工程项目1、工程项目名称:2、工程位址：3、承包范围:4、承包方式：三、工程项目期限自年月 日起开工至 年月 日完工;乙方进场时间为: 年月日;退场时间为：年月日。四、协议内容:1、甲乙双方必须认真贯彻国家、地方和中交一航局关于安全生产、环境保护工作的有关要求,严格执行公司关于安全生产、环境保护的规章制度。2、甲乙双方都应有健全的安全、环保管理制度和相应组织机构,包括各级安全、环保岗位责任制和定期安全、环保检查制度，安全、环保教育和特种作业人员的审证考核制度;明确主抓安全、环保的企业负责人,各级专职或兼职的安全、环保管理人员等。3、甲乙双方在施工前要认真勘察现场（1）工程项目应由甲方编制施工组织总设计；（2）工程项目由乙方按甲方的要求自行编制施工组织设计；并制定有针对性的安全、环保技术措施，严格按施工组织设计和有关安全、环保要求施工。4、甲乙双方的有关领导必须认真对本单位员エ进行安全、环保法规及安全、环保知识教育,增强员工法制观念,提高员エ的安全、环保意识和自我保护能力及遵章守纪的自觉性。5、施工前,甲方应对乙方的管理、施工人员进行安全、环保进场教育,介绍有关安全、环保管理规章制度和要求；乙方应组织召开管理、施工人员安全、环保教育会议,并通知甲方委托有关人员出席会议，介绍施工中有关安全生产、环境保护等规章制度及要求；乙方必须检查、督促施工人员严格遵守、认真执行。甲方对乙方进行安全、环保进场教育后双方签字确认。根据工程项目内容、特点,甲、乙双方应做好安全、环保技术交底,并有交底的书面材料，交底材料一式二份，由甲、乙双方各执ー份。6、施工期间,乙方应配备不少于一名持有政府主管部门颁发安全生产考核合格证书的专职安全管理人员,专职安全管理员:姓名:安全合格证证书编号:姓名:安全合格证证书编号: 一同时,乙方指派同志（电话:手机:）,安全合格证证书编号:ー负责本工程项目的有关安全生产、环境保护工作;甲方指派同志（电话:手机:）负责联系、检查、督促乙方执行有关安全生产、环境保护规定。甲、乙双方应经常联系,相互协助检查和处理工程施工有关的安全生产、环境保护工作,共同预防事故发生。若在施工过程中人员发生变更及时通知对方。7、乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产、环境保护管理的各项规定,接受甲方的督促、检查和指导。甲方有协助乙方搞好安全生产、环境保护管理以及督促、检査的义务,对于查出的隐患,乙方必须在规定的期限内进行整改。8、在生产操作过程中的个人防护用品,由各方自理,甲、乙方应督促施工现场人员按规定使用防护用品。9、甲、乙双方要对各自施工区域内的作业环境、操作设施设备、工具用具等进行认真检查,发现隐患,立即停止作业,并由有关单位落实整改后方准施工。ー经施工,就表示该施工单位确认施工场所、作业环境、设施设备、工具用具等符合安全、环保要求和处于安全状态。施工单位对施工过程中由于上述因素不良而导致的事故后果负责。10、由甲方提供的机械设备、脚手架等设施,在搭设,安装完毕提交使用前,甲方应会同乙方共同按规定验收,并做好验收及交付使用的书面手续,严禁在未经验收或验收不合格的情况下投入使用,否则由此发生的后果概由擅自使用方负责。11、乙方在施工期间所使用的各种设备以及工具等均应由乙方自备。如甲、乙双方必须相互借用或租赁,应由双方有关人员办理借用或租赁手续,制订有关安全、环保使用和管理制度。借出方应保证借出的设备和工具完好并符合安全、环保要求,借入方必须进行检验,并做好书面记录。借入使用方ー经接收,设备和工具的保管、维修应由借入使用方负责,并严格执行安全、环保操作规程。在使用过程中,由于设备、工具因素或使用操作不当而造成人员伤亡和环境事故,由借入使用方负责。12、甲、乙双方的人员,对施工现场的脚手架、各类安全、环保防护设施、标志和警告牌,不得擅自拆除、变动或更改。如确实需要的,必须经工地施工负责人和甲、乙方指派的安全、环保管理人员同意,并采取必要、可靠的安全、环保措施后,方能拆除。任何一方人员,擅自拆除所造成的后果，均由该方人员及其单位负责。13、特种作业人员必须按国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》,经具有资格的培训部门培训考核合格后,持证上岗,并按规定进行复审;中、小型机械的操作人员必须按规定做到“定机定人”和有证操作;起重吊装作业人员必须遵守“十不吊”规定,严禁违章、无证操作；严禁不懂电器、机械设备的人员,擅自操作使用电器、机械设备。14、甲、乙双方必须严格执行各类防火、防爆制度,易燃、易爆场所严禁吸烟及动用明火,消防器材不准挪作他用。电焊、气割作业应按规定办理动火审批手续,严格遵守“十不烧”规定,严禁使用电炉。冬季施工如必须采用明火加热的防冻措施时,应取得防火主管人员同意，落实防火、防中毒措施,并指派专人值班。15、乙方如需要甲方提供电气设备时,应事先征得甲方同意，并应在使用前进行检测，做好检测记录,如不符合安全规定的,应及时向甲方提出,甲方应积极整改,整改合格后方准使用。违反本规定或不经甲方许可，擅自乱拉电气线路造成后果,均由肇事者单位负责。16、甲、乙双方在施工中，应注意对地下管线及高压架空线路的保护。甲方对地下管线和障碍物等应向乙方进行详细交底，乙方应贯彻交底要求,如遇有情况,应及时向甲方和有关部门联系,采取保护措施。17、坚持先订合同后施工的原则。甲方不得指派乙方人员从事合同外的施工任务,乙方应拒绝合同外的施工任务,否则由此造成的一切后果均由有关方负责。18、乙方在签订建筑安装工程分包合同后,应自觉地按照有关要求向当地政府办理开エ进场的相关手续。19、贯彻谁施工谁负责安全、环保的原则。甲、乙双方人员在施工期间造成人员伤亡、火灾、机损、环境等重大事故（包括甲、乙方责任造成对方人员、他方人员、行人伤亡等）,双方应协カ进行紧急抢救伤员和保护现场,按国家和地方政府主管部门关于事故报告的有关规定,在事故发生后的1小时内及时报告各自的上级主管部门及项目所在地安全、环保主管单位等有关机构。事故的损失和善后处理费用,应按事故责任,协商解决。20、为加强分包工程安全、环保工作,预防事故发生,甲方对乙方实施“安全风险抵押金”办法,乙方应按照合同约定,足额向甲方缴纳安全风险抵押金。21、合同终止工程款结算时,由乙方提出申请,甲方安全、设备、工程等部门应出具安全、环保评价书,作为乙方结算“安全风险抵押金”的依据。22、补充条款:23、本协议的各项规定适用于协议双方,如有与国家和地方政府有关法规不相符之处，按国家和地方政府有关规定执行。24、本协议一式三份,经协议双方签字、盖章后有效,并作为工程施工合同正本的附件。甲、乙双方各执ー份,其余送项目所在地劳动保护监察等有关部门备案。25、本协议与工程施工合同正本同时生效,甲、乙双方必须严格执行,由于

违反本协议而造成的人员伤亡、环境事故,由违约方承担一切经济损失。五、双方签字总包单位分包单位单位名称:（盖章）单位名称:（盖章）地址:地址：营业执照编号:营业执照编号：资质证书编号:资质证书编号:安全生产许可证编号:安全生产许可证编号:法定代表人:（签章）法定代表人:（签章）代 表:（签字）代 表:（签字）电 话:电 话:手 机:手 机:年月日 年月日分包单位安全生产环境保护教育签认卡编号:总包单位名称分包单位名称ー、总包单位在分包单位入场后,对分包单位进行了如下内容的安全教育:1、国家、地方政府安全生产、劳动保护和环境保护法规中的有关规定;2、本行业有关安全生产、环境保护的规章制度;3、エ伤、环境污染事故报告处理;4、总包方的安全生产、环境保护管理制度和管理要求；5、为避免发生事故所采取的安全、环境防护措施；6、分包工程的作业特点、重大危险源和重要环境因素以及预防措施。7、分析有关事故案例及吸取的教训；8、分包方应当对本单位的作业人员进行安全教育,并要求所有作业人员遵守总包方有关安全生产环境保护的各项规定。二、总包方将以下管理制度送达了分包单位:总包单位现场负责人分包单位 日现场负责人 期分包单位作业人员登记表工程名称: 单位: 分包单位:总包负责人: 一分包负责人:填表人:日期:-4-分包单位作业人员登记表工程名称:（盖章）序号姓名性别ェ种特种作业证书编号证书有效期身份证号进场日期退场日期备注总包单位:分包单位:总包单位填表人:安全生产环境保护管理工作告知书总包单位:中交一航局城市交通工程有限公司分包单位: 根据《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《中华人民共和国环境保护法》的有关规定,为进ー步履行总包单位的安全生产环境保护责任,加强对分包单位的安全生产环境保护的管理,总包单位特对分包单位应做好的安全生产环境保护工作做如下告知：ー、安全生产环境保护管理1、必须持有效的营业执照、资质证书、《安全生产许可证》;2、企业负责人、项目经理、安全管理人员、特种作业人员须持有效证件上岗;3、建立安全生产环境保护规章制度和应急救援预案,并定期组织演练;4、及时签订安全生产环境保护协议书,并有有效的签字和印章;5、及时报告入场人员,尤其是对临时变动人员要立即报告,协同总包单位做好入厂安全生产环境保护教育和考试,并负责日常的教育管理工作;6、作业人员及时参加安全技术交底并签字;7、为作业人员配备足够的符合国家标准和总包单位要求的劳动防护用品,并督促作业人员正确使用；8、为从业人员办理工伤保险,为从事危险作业人员办理意外伤害保险；9、及时参加总包单位组织的安全生产环境保护的检查、会议并贯彻落实；10、教育本单位作业人员遵守操作规程和劳动纪律；11、教育并使本单位人员主动了解、掌握工作场所主要危险源、重要环境因素、安全注意事项及控制措施;12、接受总包单位对安全生产环境保护工作的管理,做好隐患的排查整改エ作。二、施工现场作业管理规定1、认真执行上级及总包单位的安全生产、环境保护规章制度、严格执行安全技术操作规程；2、严格执行进入施工现场必须戴好安全帽、高处作业必须系好安全带；3、配备并穿戴好个人劳动防护用品；作业时,必须置于安全位置；4、高处作业必须设置有效的安全防护装置或设施；5、用电设备和线路敷设必须符合国家安全标准；6、机具设备环保、安全可靠、防护装置有效；7、物料摆放整齐有序、工具安全可靠、エ完料净场地清,保持施工现场的整洁,搞好文明施工;8、办公区、宿舍、食堂、库房、施工现场等符合防火防爆要求、保持清洁文明;9、做好危险废弃物的回收,施工中产生的粉尘、污水、噪声、施工垃圾、生活垃圾和废气的排放处理达到国家标准和总包单位的要求。三、事故报告1、发生安全、环保事故必须立即上报总包单位及政府有关部门,不得延报、谎报、瞒报；2、事故发生后,应立即抢救伤员、保护好事故现场，配合做好事故调查和善后处理工作；3、凡是分包单位管理不善、违反安全生产环境保护相关规定所发生的事故,由分包单位自行负责,并接受总包单位的处罚和承担上级部门处罚；4、如对事故的责任划分持有异议，按有关规定或当地政府主管部门裁定为准。四、其它方面1、凡违反以上告知的分包单位和个人须接受相应的经济处罚；2、所有进入总包单位进行配合作业的分包单位人员有责任和义务遵照执行。3、分包单位对总包单位的安全生产环境保护告知内容理解准确，并承诺认真严格履行各项条款。总包单位:（公章）分包单位:（印章）总包单位:（公章）分包单位:（印章）负责人:负责负责人:分包单位基本情况登记表编号:分包单位名称分包工程名称分包工程内容安全许可证编号有效期资质证书编号有效期营业执照编号有效期法人代表委托书有效期法定代表人姓名职务安全资格证编号法定代表委托人姓名职务安全资格证编号现场负责人姓名职务安全资格证编号安全生产负责人姓名职务安全资格证编号安全管理人员姓名职称安全资格证编号姓名职称安全资格证编号姓名职称安全资格证编号•姓3职称安全资格证编号如:％职称安全资格证编号如,名职称安全资格证编号姓名职称安全资格证编号姓名职称安全资格证编号参加作业人数特种作业人数分包工程期限自 年月日起 年月日止填表人: 单位负责人: 填表日期:

分包单位职业健康安全环境管理考核表分包单位名称考 核 内容考核项目考核标准标准分得分安全资质单位资质材料缺ー项,扣20分;安全管理上发生严重影响公司声誉的行为,扣20分;个人资格证书（含特种作业人员）每少ー人扣2分。资质材料未及时更新,每项扣5分20分安全教育未接受总包单位和本单位进行的安全教育,每人次扣!分;未接受安全技术措施交底,每项次扣5分;分包单位负责人不参加总包单位组织的学习或未按规定组织本单位安全学习,每次扣2分20分遵章守纪管理人员不履行安全职责,每次扣2分；违反安全管理规定的行为,每人（项）次扣1分；管理混乱现象,每发生一次扣1分；发生轻伤一人次扣5分；发生重伤一人次扣10分;发生死亡事故一人次、严重环境污染事故扣20分。20分安全检查安全检查每少ー次,扣5分；存在事故隐患,每项次扣1分；事故隐患未按时整改，每项次扣2分。20分管理资料无内部安全管理制度扣20分;管理活动无记录扣20分;内业资料不规范,每项次扣1分。20分考核结论合计得分说明：任一考核项目得分为0分,即为不合格分包单位;合计得分少于60分为不合格单位。总包单位:考核日期:编号:总包单位考核人:总包单位领导:

返还安全生产风险抵押金审批表单位名称项目负责人联系电话合同编号合同额（元）安全生产风险抵押金金额考核结果口合格 口不合格项目部审批意见工程部技术质量部设备物资部安全监督部综合办公室经营部总工程师分管领导项目经理公司批准意见分管领导或安全总监总工程师总会计师总经理备注:各部门将审查意见及签订填入空白处,若空白不够可另行附页。中交一航局城市交通工程有限公司有毒有害作业人员登记表单位: 年月日序号姓名性别文化程度ェ种身份证号码从事本岗工作起始日期接触何种有毒有害物质填表人:日期:-4-中交一航局城市交通工程有限公司年度应急演练计划序号工程名称演练内容演练形式参演人数组织人演练时间备注编制单位:审批:审核:编制:日期:中交一航局城市交通工程有限公司

应急演练记录参加单位/部门人员演练内容效果评价记录人: 日期:

中交一航局城市交通工程有限公司

应急救援通讯ー览表序号单位电话1234

中交一航局城市交通工程有限公司应急领导小组成员通讯录姓名职务应急领导小组职务电话手机中交一航局城市交通工程公司职业健康安全/环境保护工作日志（年月日至年月日）施工单位 工程名称 项目负责人 安全负责人 安全管理人员 填写要求与填写说明ー、填写要求职业健康安全/环境保护工作日志（以下简称安全环保工作日志）由专（兼）职安全管理人员从开エ之日起至竣工之日止,按要求使用统一格式逐日填写;记录内容必须真实、完备、翔实,不得随意涂改和事后补填,且记录明了、字迹清楚、详简得当,必要时可绘制图表加以说明;应使用不易褪色的碳素墨水笔或黑色签字笔手工书写。二、填写说明1、安全环保教育情况包括班前教育、入场教育、三级安全教育、经常性教育等（时间、地点、受教育对象、人数、讲课人、教育内容等）；2、安全环保技术交底包括交底情况和执行情况;3、验收情况记录包括设备设施、材料进场验收情况，分部分项工程验收情况等；4、安全会议记录包括安全例会、专题会议等（可附页）；5、施工现场安全管理情况包括个人防护、安全防护、临时用电、施工设备、标志标牌的每日检查情况及整改落实情况；6、消防安全管理情况包括公司消防安全管理责任制落实情况、消防设备设施配备管理情况等;7、存在主要问题及整改落实情况包括除本说明第5条外的所有情况;凡未及时得到整改的隐患，必须及时向领导反映（附书面报告）,由领导解决。解决的情况记入日志;8、若无安全事故发生,则填写“无安全事故发生”;若发生安全事故,则应记录事故发生时间、地点、伤亡情况及原因分析和处理情况;9、其他有关情况用于记录安全日志表格中未列出的内容，包括责任制落实情况，上岗时发现的违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的现象和处理情况,本人参加的其他安全活动情况，应急演练情况，以及其他需要记录或说明的情况；安全生产《六大纪律》一、进入施工现场必须戴好安全帽,扣好帽带;并正确使用个人劳动保护用品;2m以上的高处、悬空作业、无安全防护设施的,必须戴好安全带、扣好保险钩;三'高空作业时,不准往下或向上乱抛材料和工具等物件;四、各种电动机械设备必须有可靠有效的安全措施和防护装置，方能开动使用;五'不懂电气和机械的人员,严禁使用和玩弄机电设备；六'吊装区域非操作人员严禁入内，吊装机械必须完好,把杆垂直下方不准站人。十项安全技术措施-'按规定使用安全“三宝”；二'机械设备防护装置一定要齐全有效；三'塔吊等起重设备必须有限位保险装置，不准带病运转ゝ不准超负荷作业,不准在运转中维修保养;四'架设电线线路必须符合当地电业部门规定,电气设备必须全部接零接地;五'电动机械和手持电动工具要设置漏电掉闸装置；六'脚手架材料及脚手架的搭设必须符合规程要求；七'各种缆风绳及其装置必须符合规定要求；八'在建工程楼梯口'电梯口、预留洞口'通道口等，必须用栏杆或盖板加以防护;九'严禁赤脚或穿高跟鞋、拖鞋进入施工现场，高空作业不准穿硬底和带钉易滑的鞋靴;十、施工现场的悬崖'陡坎等危险地区,应设警戒标志,夜间要设红灯示警。工程概况及安全控制要点工程名称: 开エ时间:年月日施工单位: 计划竣工时间:年月工程概况职业健康安全/环境保护控制重点及措施本月职业健康安全/环境保护工作计划中交一航局城市交通工程公司

职业健康安全/环境保护工作日志项目名称:日期:年一月一日,星期ー施工单位:天气情况:温度风级风向施工部位