【病例】晕厥之谜

【病例】晕厥之谜毫无征兆，突如其来的晕倒，让人猝不及防，导致晕厥的罪魁祸首究竟是谁？晕厥之谜正在揭开病史18岁女性，因'反复晕厥3年，近2个月频发'于2013年8月入院。现病史患者3年前搭乘地铁时（站立时间较长）突发四肢乏力、黑朦、随即晕厥，当时无肢体抽搐、大小便失禁、恶心、呕吐，持续约30秒苏醒，醒后觉全身肢体麻木、出汗，未诊治。2年前搭乘公交车时（站立时间长，自觉人多空气不流通）再次发作晕厥，症状及持续时间大致同前次，仍未就诊。2月前由坐位变为立位时再次发作晕厥，伴牙关紧闭、四肢抽搐，无大小便失禁，持续约1分钟后醒来，醒后恶心呕吐1次，伴肢体麻木、出汗。就诊于我院急诊，心电图示窦性心动过缓（56次/分），胸片未见异常，血常规、血生化、心肌酶、D-二聚体均正常，未特殊治疗。此后1月间上述症状反复发作2次，每次均30〜40秒，就诊于我院神经内科，查脑电图正常，头颅CT平扫未见异常。1周前就诊于我院心内科，超声心动图未见异常，24小时动态心电图：窦性心律，显著缓慢，最慢为37次/分，平均为63次/分，房性早搏（6个/24小时）。入院前2天直立倾斜试验：窦性心律，倾斜站立9分钟后意识丧失，心电图示房室传导阻滞，窦性停搏伴短阵室速，平卧后胸外按压约20秒恢复自主心律，结论：直立倾斜试验阳性（心脏抑制型）（详见辅助检查）。收入院治疗。发病以来，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重2月内减轻5kg。既往史既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。体格检查入院查体：体温36.5℃，心率58次/分，呼吸18次/分，血压105/70mmHg。神清合作，双肺呼吸音清，双下肺可闻及爆裂音，左侧为著，心率58次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及，双侧肾区叩痛（-），双下肢不肿。辅助检查心电图晕厥之前（图1）；晕厥后开始进行胸外按压（图2）；继续胸外按压（图3）；继续胸外按压，随后出现室性心动过速（图4）；转为窦性心律（图5）。（图1）（图2）（图3）（图4）（图5）诊疗经过入院诊断：血管迷走性晕厥（心脏抑制型）；窦性停搏；房室传导阻滞。入院后查血、尿、便常规、凝血相、感染三项、乙肝表面抗原检查，结果均正常。考虑患者诊断明确，有手术适应证，无明显禁忌证。于2013年8月22日局麻下行双腔起搏器植入术。术后患者在一次直立行走过程中出现晕厥前兆，症状表现为头晕、恶心，但症状很快好转，其起搏器记录显示患者出现晕厥前兆时存在心脏抑制（窦性心动过缓：32次/分），起搏治疗后症状消失。出院诊断：血管迷走性晕厥（心脏抑制型）；窦性停搏；房室传导阻滞；永久起搏器植入术后（DDDR）。讨论问题1：晕厥主要分为几类？专家解读：晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的一过性意识丧失，特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且能够完全回复。晕厥的分类包括：（1）神经介导的反射性晕厥，其中又分为血管迷走性晕厥、情景性晕厥、颈动脉窦性晕厥、不典型情况；（2）直立性晕厥：原发性自主神经调节失常、继发性自主神经调节失常、药物引起的直立性低血压、血容量不足；（3）心源性晕厥：心律失常引起的晕厥、心动过缓、心动过速、药物导致的心动过缓和心动过速、遗传性心律失常综合征如长QT综合征、Brugada综合征以及器质性疾病。其中，迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因，心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，心源性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老年患者心源性晕厥发病率较高；在小于40岁的患者中，体位性低血压所导致的晕厥较为少见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。问题2：晕厥辅助检查包括哪些？专家解读：个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥。晕厥患者可检查项目较多，包括颈动脉窦按摩（CSM）、直立位评价、心电监测、心脏电生理检查、三磷酸腺苷（ATP）试验、运动试验、心脏导管检查以及精神心理评价和神经评估。问题3：晕厥的危险因素有哪些？专家解读：高危患者需立即住院和详细评估，晕厥的短期危险因素，主要因素有：心电图异常（心动过缓、心动过速或传导系统疾病、新发生的心肌缺血或陈旧性心经公司），心脏疾病史（心肌缺血、心律失常、心肌梗死、瓣膜性疾病），低血压（收缩压小于90mmHg），心力衰竭（既往史或目前发生）次要因素有：年龄大于60岁，呼吸困难，贫血，高血压，脑血管疾病，早发猝死家族史，运动或卧位时发生晕厥，晕厥之前感觉心悸等。本例患者不具备以上高危因素，且心脑方面的检查均不支持器质性病变。而无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性体位性低血压（伴或不伴有症状）分别诊断为反射性晕厥和体位性低血压（IB）。该患者从起病情况和直立倾斜试验结果均支持血管迷走性晕厥。问题4：反射性晕厥患者的治疗原则？专家解读：对于所有反射和直立性不耐受导致晕厥的患者均应给予教育、安慰，避免晕厥的诱因，也可进行身体抗压训练，这样的处理通常是有效的。如患者晕厥发作不频繁，或发作多可预测，不必做特殊处理；但如果症状发作频繁，则需考虑特异性治疗。目前已有研究证明，对于以心脏抑制为主的颈动脉窦综合征或血管迷走性晕厥进行起搏器治疗是有效的，但相关研究涉及样本量尚有待进一步扩充。因此，指南推荐以心脏抑制为主的颈动脉窦综合征的患者应考虑植入永久性起搏器（IlaB）。对于频繁发作的反射性晕厥，年龄小于40岁，监测过程中记录到自发性心脏抑制反应，应考虑植入心脏起搏器（IaB类证据）。对于倾斜诱导的心脏抑制反应、且频繁复发的难以预测的晕厥及年龄＞40岁及其他治疗失败的患者，建议行心脏起搏治疗（IbC类证据）。需要注意的是，目前口受体阻滞剂对这类患者有害无益。本例总结本例患者出现多次不可预测的晕厥，且症状较重，发作频繁，倾斜试验完全模拟了症状发作时的状态，心脏停跳时间长，出现阿斯综合征，且在胸外按压后出现了室速。该患者如不进行特殊治疗，在院外发生意外事故（如过马路或上下台阶时晕厥）的潜在风险很大。手术后数日即有晕厥的前驱症状重演，并在起搏器的工作下避免了一次晕厥的发生。病例提供：卫生部北京医院