《心理咨询师的问诊策略》笔记：第三章

【学习1:心理咨询师的问诊策略】第四章建立有效咨询关系的促进因素治疗关系的质量是其他治疗行为的基础。在有关的研究中，研究者尝试确定那些始终都与良好治疗效果相联系的治疗关系因素，其中三个因素分别是：1，促进条件:共情、积极关注和真诚。如果咨询者表现出这些条件（特别是共情），而又被求助者知觉到的话，那就会极有利于建立治疗关系。移情和反移情:这些是求助者和咨询者都能感觉到的与情绪强度和客观性相关联的问题。它通常在起源上与求助者家庭关系不完满有关，在咨询中它因治疗关系而被触动和感受到。治疗同盟:治疗者与求助者积极地朝着特定目标和结果共同努力的感觉。本章目标学习完本章后，你将能够：1。 在角色扮演的情境中，向求助者传递三个促进条件（共情、真诚和积极关注）。2。 在4个案例中，识别出有关移情和反移情的问题（这些问题可能会影响治疗关系和治疗同盟的发展）。促进条件促进条件源于罗杰斯的咨询理论，即患者中心或以人为本疗法。理论发展的第一阶段被称做非指导期，咨询者的任务主要是倾听求助者，以便观察求助者的信息沟通方式。第二阶段被称做患者中心期，治疗者不仅要观察求助者及其信息沟通方式，还要揭示出求助者隐蔽、不明确的感受或情感，以帮助求助者成为自我实现或功能健全的人（这个阶段是共情技巧概念的基础）。患者中心疗法某些基本的原则一如既往。其中之一就是，所有人生来就有一种向着成长、自我实现和自我引导而努力的倾向。当个体已经具备自然成长（无论是在治疗内还是在治疗外）条件时，这种趋势就会被意识到。在治疗进程中，求助者的成长与三个核心或促进条件的水平高低有关，这三个条件即共情（准确理解）、尊重（积极关注）和真诚（和谐）。如果治疗关系中没有这些条件，求助者不仅不能成长，还可能衰退。要使这些条件能够促进治疗关系，它们就一定要由咨询者传递出来，并且被求助者察觉到。罗杰斯的人本主义取向理论在强调成长的同时，忽视了在求助者的成长过程中外部影响和环境制约作用。共情或准确的理解共情即是从求助者角度，而不是咨询者自己的参照座标去理解求助者的能力。以共情的方式对求助者做出反应，是“尝试与求助者一同思考，而不是代替其思考”。共情远远不只是一个单一的概念或技能，共情是由多种元素组成的一个多阶段过程。Ivey等人区分了个体和多元文化的共情，多元文化共情概念要求我们理解“不同的世界观”。这些作者已注意到，传统的个体共情强调咨询者和求助者之间双向的作用，而文化共情则涉及四个参与者:咨询者和他的文化背景，以及求助者和他的文化背景。通过文化共情，咨询者不仅对求助者的言语和非言语信息做出反应，还要对其文化一历史一种族的背景做出反应。误解或共情的破坏通常不只是沟通不良所致，不同文化信仰、不同价值观和不同

语言都会造成个人风格以及对细微末节理解上的差异，这些差异也是彼此误解的原因。一般来讲，在促进治疗关系的质量和效果方面，共情是有用的。通过表示理解、展示有礼貌的行为，表示咨询者与求助者站在“同一立场”，鼓励求助者进行自我探索等，共情可以帮助建立起融洽的咨患关系，并引发求助者讲述自己的问题。目前的研究已经放弃了有关共情“普遍有效的神话”，而是寻求什么时候共情理解才对特定的求助者、特定的问题和咨询过程中特定的阶段最有帮助。【那么到底哪个时候会干扰呢？】罗杰斯的患者中心理论和共情角色观假定，在咨询开始初期，求助者对自己已经有一个清晰和相当完整的自我意识，或称自我结构。另外一种共情观点由Kohut的自我心理学理论提出，这一观点假定，许多求助者进入治疗时没有形成自我意识；共情和治疗的作用是，通过完成一个发展过程而帮助求助者建立自我意识结构。这一发展过程在.某个时候受到阻碍，以至于求助者不能形成完整的自我意识。共情可以通过以下几种方法传递给求助者:理解性的言语信息、验证反应，设置界限反应，以及提供安全一支持性（抱持性）环境等。传递共情的言语手段请考虑以下几种传递共情的具体手段：•表示理解意愿。不仅要表示咨询者能够对求助者的问题准确理解，而且还要表示你愿意站在求助者的角度去理解他的问题，这一点是十分必要的。•讨论求助者认为重要的事情。通过问题和陈述、向求助者表达你很清楚对求助者而言最重要的事情是什么。你的反应要与求助者的最基本问题建立起联系。这一反应要简洁，直指求助者的思想和情感，并关联到求助者的问题与烦恼。•应用语言来表明求助者的情感。定义共情的一个方法是通过语言表述反映出求助者的情感。通过命名或贴标签的方式来强调求助者的情感。这个方法有时被称做可交换或基本共情。•使用言语链接或补充求助者表达不明确的信息。共情也包括理解求助者内心深处的想法和观点，特别是当这些想法没有被说出来或表达得不明确的时候。按照罗杰斯的观点，“治疗者是如此地深入到别人的最隐秘的世界，以至于他不仅能够认清求助者意识到的信息，甚至还能认出那些在意识层面之下的信息”。为了扩展求助者的参照系统以及引申问题的含义，咨询者要通过表明理解了求助者所做的暗示或推断来链接或补充求助者的信息。这种方法有时被称做附加共情或高级共情。其中要运用外推式逻辑推理，以帮助咨询者辨认出线索，形成想法，并综合相关的信息。水平1的反应包括问题、安慰、否认或建议。水平2的反应只针对求助者信息中的内容或认知成份，而忽视了其中的情感成份。水平3的反应中包含有理解，但没有指导。它是针对求助者明确信息中的情感和意义做出的反应。换句话说，水平3的反应既反映了情感又反映了情境。水平4的反应既有理解，也有指导。不仅辨明了求助者的情感，也指出了信息中所隐含的求助者的不足之处。水平5的反应包含了水平4的所有反应，另外至少还包括了求助者能够采取的措施，以克服自己的不足，并达到所希望的目的。在利用这些言语反应表达共情时，很重要的是要记住，当求助者发现你的反应中传递了“理解和兴趣”时，他就会正面做出回应，这种想法绝不是显而易见的。同样可能的是，当求助者感到你的反应过于亲热时，他反倒会做出负面的反应。共情和求助者经历的确证要记住，当一个孩子的需要没被满足或受到妨碍时，它只是被阻止了，但并没有消失。它通常以原始的形式保留于一个人的身上，这种原始的形式解释了为什么一些成年求助者在治疗中表现出非常幼稚的行为。Kohut假设了五种需要，分别是“被赞赏，并使自己的梦境、希望和幻想被认可的需要；被关爱、被喜欢的需要;被安慰、

使某人倾听并做出共情反应的需要;被激励和被关注的需要;被原谅的需要”。Kohut（1984）认为，共情的核心在干为求助者提供“矫正情感体验”（在人际相互作用分析中，这叫做重新养育），重要的是治疗师对求助者及其情感的接纳。要避免任何使求助者听起来像是批评的评论。治疗师需要创造一种氛围，使求助者以前被埋没的自我得以浮现、受到接纳、并被整合。达到这个目的的途径就是让求助者知道，他们看待自己和世界的方式“并没有受到评判;从他们自己特殊的个人发展史出发，他们的方式是最有可能被接受的方式”。这被称做是验证反应。验证反应通常是咨询者影响求助者体验的言语信息。这听起来容易做，但做起来时却常出现问题，这是因为我们自己存在着创伤（见第十二章的讨论）。我们经常因为自身的创伤经历被触及到，而不能验证求助者的经验;我们会停止验证过程，并进行自我防御。提供验证反应的关键是能够控制你自己的情绪反应，不使它们发泄到求助者身上。当求助者触动了你的创痛时，这尤其难以做到。这就是为什么分析你自己和自己的“内心世界”是如此重要的原因。共情和设置界限的反应你能够想像，基本需要没被满足的求助者常常向咨询者提出要立即满足的强烈要求。Kahn解释道：“像孩子一样，求助者最原始的需求要得到满足...”。提供共情环境的部分工作是，要反映出求助者们的希望或愿望，但又不要实际去满足这些需求。这就是界限设置反应，将它与关怀和共情结合在一起有助于求助者的成长，同时也有助于创造一个安全的氛围。如果咨询者提供了安慰，满足了需要，但是在这样做的同时，可能就关闭了求助者进一步解释这个问题的大门。“对于那些有被剥夺和被忽视背景的求助者来说，界限设置是一门必需的关怀艺术和保护性遏制政策”。对有冲动行为倾向的求助者，需要为他们的行为设置界限一不仅因为求助者是苦恼的，也因为求助者的行为冒犯了你作为咨询者的界限。共情和支持（抱持）性环境支持性环境意味着治疗师用言语或行为向求助者来传递信息，表明他知道并理解求助者最深层的情感和体验，同时表明咨询者可为求助者提供一个安全而又具有支持性的气氛，使求助者能够深入地体会情感反应。Josselson指出，“在人们彼此需要的所有方式中，支持是最基本的，也是最不引人注目的”。抱持一一比“支持”多一种接纳的感觉。也应该接受自己的“反移情”，如喜欢来访者。真诚真诚意味着真我，没有虚假和傲作。尽管绝大多数咨询者受过专业训练，然而咨询者完全可以通过作为普通人与求助者进行合作而传递真诚。真诚可以缩短咨询者与求助者之间的距离，帮助求助者认同咨询者，并将咨询者看做是与他相似的另一个人。因而真诚有助于形成有效的治疗关系。真诚至少有五个组成部分支持性的非言语行为、角色行为、一致性、自发性和开放性。支持性的非言语行为治疗师可使用恰当的支持性非言语行为来传递真诚。传递真诚的非言语行为包括目光接触、微笑以及朝向求助者倾身而坐。然而，这些非言语行为应该用得谨慎而得体。角色行为不过分强调角色、权威或地位的咨询者，可能使求助者觉得更加真诚。过分强调自己的角色和位置，会造成过大而不必要的情感距离。求助者会感到害怕甚至怨恨。真诚的咨询者是一个对自己、对他人和情境均能感到自然舒适的人，他不必为了感觉自然、行为有效而“披挂”新的或不同的角色。【真诚本身也不必装出来】一致性一致性只意味着咨询者的言、行和情感相辅相成、保持一致。例如，求助者不停的言语侮辱会使治疗师感到不舒服，她应承认这种不舒服感的存在，至少对自己应如此，不要试图掩饰，或不舒服而偏要装成舒服。对自己的情感没有意识，也没有意识到自己的情

感与言、行不一致的咨询者，可能会向求助者发出含混的、矛盾的信息。自发性自发性即是在没有刻意或造做的行为情况下自然地表达自己的能力。自发性还意味着在没有仔细考虑要怎样说或做的情况下所表现出的机智。然而，自发性不是让咨询者向求助者说出任何想法或情感，尤其是那些负面的情感。Rogers建议，只有当不利的情况持续不断，或它们干扰了咨询者传递共情和积极关注的能力时，咨询者才可向求助者表明自己的负面情感。开放和自我流露真诚还包括开放性、与他人分享自己以及自我流露的能力。自我流露可被定义为咨询者向求助者用言语泄露个人的情况。典型的情况是，咨询者可能会选择用言语分享的方式披露一些事情。当然，自我流露不仅限于言语。其实，即使在我们不想这样做时，我们也常常通过非言语的渠道和行动泄露自己。基本规则有几条基本规则可以帮助咨询者决定自我流露什么、什么时候流露、流露多少等。内容、时间和求助者的期望都是影响咨询者自我流露效果的关键中介因素”。一个基本规则与流露的“广度”一一累积信息量有关。许多证据表明，中等程度的流露具有更积极的效果，流露得很多或很少则不一定有效果。另一条基本规则涉及自我流露持续的时间。咨询者长时间的自我流露会占用求助者流露的时间、因为一个人占用的时间越多，另一个人则越少。从这个观点来看，自我流露的简洁性是正确的。自我流露过程中还需要考虑到求助者使用共享信息并从中获益的能力。运用自我流露要考虑的第三个基本规则涉及流露信息的深度或亲密性。咨询者应使自己的流露在内容与心境上与求助者相接近。积极关注积极关注也即尊重，它意味着把求助者看做是一个具有价值和尊严的人，而予以赞扬和尊重。积极关注对于建立有效的治疗关系有几个重要的功能，包括传递愿意同求助者一起工作的愿望、讨求助者本人抱有兴趣、接纳求助者等。积极关注的四个组成部分:对求助者的承诺，努力理解求助者，不急于做出重大结论，表现出适度的热情。承诺承诺意味着你愿意与求助者一起工作，并对此感兴趣。它可被转化为具体行动。缺少时间和缺乏关心是表达承诺的两个重要障碍。理解当咨询者试图理解求助者并十分关注他们的问题时，求助者就会感觉受到一r尊重。咨询者可通过共情作用，通过特别设计的问题，以及利用评论和具体行动，来表示自己正在努力去理解求助者，了解他们的文化背景和价值观。咨询者还可以使用诸如解释和强调求助者信息等聆听技巧，来传达他们对求助者的理解。非评判的态度非评判态度是咨询者推迟评判求助者的行为或动机，避免谴责或者宽恕求助者的想法、情感或行为的能力。它也可被描述为无条件或无保留地接受求助者，尽管它并不意味着咨询者要支持或同意求助者所说或所做的一切。通过欢迎求助者表述自己的情感和经历，并对之不进行负面的评论或批评、咨询者便向求助者表明了这种非评判的态度。咨询者经常面对的一个问题是，他们如何克服自己个人及文化的偏见，从而有效地接待各种各样的求助者，这些求助者甚至包括那些不受喜欢的、对社会无用的或是令人不偷快的人。亲切没有亲切的表示、特殊的策略和干预措施就可能“在技术上是正确的，但在治疗，却是无力的”。亲切可减少治疗过程或干预措施的非人性化性质、以免给求助者带来干巴巴、冷冰冰的感觉。此外，亲切又可引起亲切的回应。在与有敌意或态度勉强的求助者的互动中，亲切和关怀可用来对付他们的愤怒。非言语亲切线索传达亲切的一个重要途径就是，做出各种支持性的动作。要记住的

是，不同种族、民族和文化的求助者也许会对这些行.为线索有不同的解释。表3T热情与冷淡的非言语线索非普语线索热情冷淡麝调轻柔牛理面部表倩微笑，有兴握冷面孔，皱眉.无我趣姿势前倾、放映后仰、紧张眼睛耕视看看■方的眼睛避免对视触模轻触对方珪免接触对方麦示升放、欢迎封闭、自我保护.拒姑他人空间距离近远与亲切和即时性相关的言语反应亲切还可以通过有选择的言语反应来传达。表达亲切的一个方法是使用强调陈述句。强调陈述句可以反映出求助者积极的方面或属性、例如，“你真的把自己表达得非常好”，“关于这个行动计划，你做得非常出色”等。要使强调陈述句有效，它就必须给求助者带来正面强化，一定要真诚，让人觉得的确如此。表达亲切的另一个言语反应是即时性。即时性是咨询者言语反应的一个特点，咨询者要在一个治疗阶段中即时描述所发生的事。即时性涉及到自我流露，但是它只与当前情感的自我流露有关。在建立彼此关系的过程中，当人们回避即时性时，距离感就会产生，冷淡就会迅速驱散先前建立的亲切。在咨询过程中运用即时性时，治疗者要对三个方面做出即时反应:(1｝咨询者的想法、情感或行为;(2)求助者的想法、情感或行为;(3)两者的相互关系。即时性本身不是目的，而是帮助咨询者和求助者之间更好配合的手段。如果把追求即时性作为目标，那它起到的就不是帮助而是妨碍的作用。即时性也可用来处理移情和反移情的问题。即时性有三个目的。一个目的就是公开表达你对自己、求助者或是你们的相互关系的感觉，这些感觉以前没有直接表达过。一般认为，除非咨询者意识到并及时做出反应，否则不将有关相互关系的感受表达出来会阻碍有效的沟通，或者会阻碍相互关系的进一步发展，特别是当这种感受带有消极色彩的时候。即时性的第二个目的，是针对正在进行中的相互关系的某些方面展开讨论或提供反馈。反馈包括分享咨询者的情感以及咨询者在互动过程中观察到的一些事情。即时性不是用来向求助者描述所有感受或观察的，而是当所发生的事情会影响求助者对咨询者的感受时，公开讨论才变得十分必要。最后，即时性用来促使求助者进行自我探索，并且把互动的焦点放在求助者身上或是双方相互关系上，而不是放在咨询者那里。即时性的步骤。首先，意识到或感觉到相互关系中正在发生事情的能力。要做到这点，你必须随时注意互动过程中对于相互关系的发展所发生的事情。意识能力还意味着，你能够相对准确地认识求助者和互动过程中的盲点，并且不要将自己的偏见投射到它们身上。下一步是做出言语反应，以便与求助者共享你对互动过程的感受和印象。实际的反应可以有不同的形式，包括聆听或动作反应《见第六、七章)。不要考虑反应形式，即时性的关键点在于强调此时此地 现在。基本规则。有几条规则可以有效地帮助咨询者利用即时性。首先，咨询者要即时描述出他所看到的正在发生的事情。如果咨询者非要等到疗程结束时，甚至等到下次会谈时才进行描述，那么其影响效果就会丧失。而且，如果对相互关系的情感忽略、不予理睬的话，那么它们会慢慢地积聚起来，最终以更为激烈或扭曲的方式表达出来。

其次，为了反映“此时此地”的体验，即时性句子应该用现在时态，如“我现在感到不舒服”。进而当谈到你自己的情感或知觉时，要表示出“我”这个主体，要使用自身代词一我，或者我的，等等。比如:“我现在对你有些担心”，而不是“你使我感到担心”。用“我”来表达此时此地的感受，会增加求助者对你即时性反应的接受程度。最后，像使用其他反应策略一样、咨询者应考虑到时机问题:在疗程的前期，过多使用即时性反应会使一些求助者感到有压力，并且会导致咨询者和求助者都产生焦虑。“在使用即时性反应前，最好双方之间已建立起一种很牢固的基本关系。”应当将即时性策略专门用来探索最重要的或最有影响的情感问题。证据表明，有些咨询者倾向于回避即时性问题，即使当这些问题已经由求助者提出来时。那些对自我形象不满意或者在生活中遇到亲密关系问题的咨询者，在使用即时性技巧时可能存在麻烦，或者试图完全避免使用这一技巧。遗憾的是，这样做就会使不健康或停滞的治疗关系继续下去。1。 当求助者描述其失去密友时开始泪如泉涌。你的即时性反应是：我能感受到你失去挚友时的伤心难过。2。 任何时候只要提起求助者的学习成绩，她就会停止谈话。你的即时性反应是：我想我可能不得不说一下我的一点疑惑，那就是每当我们谈到你的学习成绩的时候，你总是会选择沉默。我不知道你是不是对我有所保留。3。 求助者问了几个有关你的能力和资格的问题。你的即时性反应是：我似乎感受到了你对于我作为一个帮助你解决问题的咨询师的能力和资质有一定质疑。我想说，我有些失望。不过，这也是我能理解的。但是，为了接下来更好的进行我们的咨询，我想我们有必要对此进行展开讨论，你觉得如何？4。 你感到在你和求助者之间存在着高度的紧张和戒备，你们两个似乎都以“温和的手段”对待彼此。你注意到了自己躯体紧张的感觉，并且求助者躯体紧张的表现也很明显。你的即时性反应是：5。 你和求助者彼此都很喜欢对方，并且你们有许多共同之处。后来你们花了很多时间互相倾诉生活经历，而没有关注或处理求助者对事业的不确定和不满意。你的即时性反应是：我感觉我们之间有一些东西是互相吸引的，我对此在心理上感觉很舒适。但是，作为帮助你解决问题的咨询师，我想我们可能还是应该要把我们的谈话重点放置在你来找我的主要原因，也就是你所说的‘对事业的不确定和不满意’。情感的客观性:移情和反移情移情是求助者将自己过去对生活中某些重要人物的情感或态度投