药学考研重点总结

ー、抗精神病药◊精神分裂症的发病机制:精神分裂症是由于中脑ー边缘系统和中脑一皮层系统的DA(D2)受体功能亢进所致。◊抗精神病药的药理机制:阻断脑内的DA(D2)受体。◊脑内DA神经系统：①中脑ー边缘系统、»调控人类精神活动一治疗作用②中脑一皮层系统-③黑质ー纹状体系统f锥体外系运动功能］>—不良反应④结节ー漏斗系统f调控垂体激素分泌Jー、吩睡嗪类ーー氯丙嗪(冬眠灵)【药动学】ロ服或注射均易吸收,胃内容物可延缓吸收,约90%与血浆蛋白结合。脂溶性高,可分布于全身各组织，以肝、脑等组织含量较髙，脑中为血中的10倍。主要经肝微粒体药物代谢酶代谢和与葡萄糖醛酸结合，首过效应明显。药物及代谢物经肾排泄，半衰期为30小时。不同个体口服相同剂量,血药浓度相差可达10倍，故需注意用药剂量个体化。老年患者消除速率慢，应调整用药剂量。【作用机制】fDユ受体阻断剂。ー对a受体、%受体、5-Hル受体和M受体也有阻断作用，因此药理作用广泛，副作用也较多。【药理作用】.对中枢神经系统的作用通过阻断DA受体而发挥ーー(1)镇静作用和抗精神病作用(2)镇吐作用(3)对体温调节的作用(4)加强中枢抑制药的作用(1)镇静作用和抗精神病作用能消除幻觉、妄想、躁狂,减轻思维和情感障碍等阳性症状，使患者恢复理智、情绪安定、生活自理。用于各型精神分裂症,躁狂症。作用机制：阻断中脑ー边缘系统、中脑一皮质通路的あ受体(2)镇叶作用小剂量抑制催吐化学感受区(CTZ),对抗去水吗啡的催吐作用。大剂量直接抑制呕吐中枢。但不能制止前庭刺激所致的呕吐。常用于癌症、放射病等多种疾病及药物引起的呕吐、顽固性呃逆。作用机制：阻断CTZ和呕吐中枢的あ受体。

（3）对体温调节的影响不仅使发热机体降温,亦能使正常体温下降;降温作用与环境温度有关。“冬眠合剂”:氯丙嗪,异丙嗪,哌替咤（杜冷丁）机理:抑制下丘脑体温调节中枢,干扰其恒温调控功能。人工冬眠——配合物理降温（冰袋或冰水浴），可使患者体温降至34c或更低，同时能降低机体对各种伤害性刺激的反应。常配合物理降温用于低温麻醉,或在严重创伤、感染性体克、高热惊厥和甲状腺危象等辅助治疗时与其他中枢抑制药组成冬眠合剂。（4）加强中枢抑制药的作用:使麻醉药、镇静催眠药、镇痛药、解热镇痛药和乙醇的作用增强。.对内分泌系统的影响阻断结节ー漏斗系统中的あ亚型受体可影响下丘脑分泌多种激素的释放催乳素分泌t促性腺激素释放因子I生长素!氯丙嗪对中枢的作用及其临床意义作用部位临床意义A.中脑一皮层和中脑ー边缘系统的あ受体精神分裂症B.抑制延脑第四脑室底部催吐化学感受区る受体止吐C,抑制体温调定点的あ受体人工冬眠D.阻断（垂体）结节ー漏斗通路的Dユ受体内分泌反应 催乳素分泌t促性腺激素释放因子:生长素1E,阻断黑质ー纹状体通路的あ受体锥体外系反应ー药源性帕金森综合征;静坐不能:急性肌张カ障碍F.长期阻断突触后DA受体，黑质ー纹状体通路D2受体上调锥体外系反应ー迟发性运动障碍:出现ロー舌ー颊三联症.对植物神经系统（自主神经系统）的作用阻断目受体:与氯丙嗪抑制血管运动中枢相协同，致使血管扩张，BP下降:可翻转肾上腺素的升压作。阻断M受体:作用弱,无临床意义。

【不良反应】.常见不良反应中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）：M受体阻断症状（视カ模糊、ロ干、便秘、无汗和眼内压升髙等）,青光眼患者禁用。a受体阻断症状（鼻塞、血压下降、直立性低血压及心悸等）——不能用肾上腺素纠正,用去甲肾上腺素。①药源性帕金森综合征a静坐不能①药源性帕金森综合征a静坐不能阻断了黑质ー纹状体的。2受体

对抗药物用:苯海索或金刚野.③急性肌张カ障碍④迟发性运动障碍-r③急性肌张カ障碍④迟发性运动障碍-r拿丙嗪长期阻断突触后DA受体.使DA受体数目上调有关停药:对抗药物:氯氮平氯丙嗪精神病药氯丙嗪,阻断受体多巴胺,镇静止吐兼降温，人工冬眠显奇效,长期用药毒性大，震颤麻痹低血压。其他吩噬嗪类药物一ー奋乃静、氟奋乃静、「:氟拉嗪共同特点:抗精神病作用强;镇静作用弱:锥体外系反应明显硫利达嗪镇静作用强，疗效不及氯丙嗪,但锥体外系不良反应小，老年患者易耐受。氯氮平【药理作用和临床应用】特异性阻断中脑ー边缘系统和中脑一皮层系统的ル亚型受体，而对黑质ー纹状体系统的d2和D3亚型受体亲和カ小。还选择性阻断5-HT2A受体,协调5-HT和DA系统的平衡和相互作用。治疗急、慢性精神分裂症,而且对其他药物无效的病例,包括慢性精神分裂症的退缩等阴性症状仍有较好疗效;也可用于氯内嗪弓I起的迟发运动障碍。【不良反应】几无锥体外系反应及内分泌方面的不良反应。其他有流涎、便秘、发热、粒细胞减少。A型题氯丙嗪引起锥体外系反应的机制是（）A.阻断中脑ー边缘系统的多巴胺受体B.阻断黑质ー纹状体的多巴胺受体C.阻断中脑一皮质的多巴胺受体D.阻断结节ー漏斗部的多巴胺受体E.阻断脑内M受体し[答疑编号700243101901]【正确答案】B

氯丙嗪过量中毒引起的低血压应选用（）A.肾上腺素B,酚妥拉明C.异丙肾上腺素D.去甲肾上腺素E.多巴胺。［答疑编号?00243101902］【正确答案】Dー、阿片类镇痛药阿片是罂粟果浆汁的干燥物,含20多种生物碱,分为:菲类（吗啡、可待因等）异喳咻类（罂粟碱等）吗啡［镇痛机制］吗啡+阿片受体ー药理作用吗啡类药物与阿片受体结合,模拟内阿片肽样作用痛觉传导方向二痛觉传导方向二SP：P物质:E：脑菲肽:［镇痛机制］◊吗啡激动不同部位阿片受体的效应:①脊髓罗氏胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质 镇痛;②边缘系统、蓝斑——镇静、欣快(成瘾性)；③延脑孤束核——镇咳、抑制呼吸;④中脑盖前核 缩瞳;⑤极后区 恶心、呕吐;◊阿片受体的类型;u(产生成瘾性)、K、6、。［药动学］.ロ服易吸收,但首关效应显著,生物利用度低,故常注射给药。.1/3与血浆蛋白结合,游离型吗啡迅速分布于全身组织,极少量通过血ー脑脊液屏障进入中枢发挥作用。.60%〜70%在肝中与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基生成去甲吗啡；主要代谢产物吗啡ー6-葡萄糖甘酸的镇痛活性明显强于吗啡。.代谢物及原形主要经肾排泄，少量经胆汁排泄和乳汁排泄，32约2.5〜3h。.也可通过胎盘进入胎儿体内，故临产前及哺乳期妇女禁用吗啡。［药理作用］.中枢作用(1)镇痛:慢性钝痛,急性锐痛,一次给药,作用持续4〜5h；作用强，选择性高;意识清楚。(2)镇静、致欣快ーー消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，提高对疼痛的耐受カ。(3)抑制呼吸——降低呼吸中枢对C従的敏感性并直接抑制呼吸中枢。治疗量:呼吸频率减慢;急性中毒：呼吸频率3-4次/分,给予中枢兴奋药解救。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。(4)其他：缩瞳、镇咳、引起呕吐中毒时瞳孔极度缩小，针尖样瞳孔为其中毒特征;吗啡可抑制咳嗽中枢,产生强大的镇咳作用，对多种原因引起的咳嗽均有效，但易成瘾,临床常用可待因代替吗啡可兴奋延髓催吐化学感受区而致恶心、呕吐:吗啡可抑制下丘脑释放促性腺激素释放激素和促肾上腺皮质激素释放激素,从而降低血浆促肾上腺皮质激素、黄体生成素、卵泡刺激素的浓度。2.外周作用:（1）心血管系统"扩张血管,外周阻カI①直立性低血压イ制压カ感受器反射ー促进组胺释放②抑制呼吸一COク积蓄ー脑血管扩张ー颅内压增高（2）消化系统（平滑肌张カ升高）①便秘:胃窦张カ增加ーー胃排空速度减慢;小肠、结肠张カ增加ーー推进性蠕动减慢或消失;中枢抑制——便意迟钝;②兴奋胆道Oddi括约肌;胆道和胆囊内压增加ーー胆绞痛；③抑制胆汁、胰液和肠液的分泌。（3）免疫系统吗啡对免疫系统有抑制作用,包括抑制淋巴细胞增殖、减少细胞因子分泌、减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用；也可抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应,这可能是吗啡吸食者易感HIV病毒的主要原因。［临床应用］L镇痛:适应证:严重创伤、烧伤、晚期癌痛;胆绞痛和肾绞痛:加M受体阻断药;心肌梗死性心前区剧痛ーー镇静和扩血管；「抑制呼吸中枢,缓解短促的呼吸;2.心源性哮喘'扩张外周血管,降低外周阻カ，减轻心脏负荷;〔镇静作用，消除患者紧张、恐惧、焦虑不安的情绪;.止泻:阿片酊或复方樟脑酊;.咳嗽：可待因用于剧烈无痰干咳:.复合麻醉:镇静、止痛、抗焦虑ーー麻醉前给药。［不良反应］.治疗量时的副作用：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压和免疫抑制等:.急性中毒:（用量过大）表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫紺、少尿、体温下降,甚至呼吸麻痹;抢救:人工呼吸,给氧,呼吸抑制ーー纳洛酮（阿片受体拮抗剂）。.耐受性：药物连续应用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。.成瘾性：表现为躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态,有明显强迫性觅药行为等。戒断症状：停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。

成瘾性的治疗:药物:美沙酮或二氢埃托啡单独或联合治疗,6~?天可基本脱瘾。联合应用,治疗期间情绪稳定,不出现戒断症状,且不易出现美沙酮或二氢埃托啡的依赖性。小毒替大毒!5,禁忌证:禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气管哮喘及肺心病患者,颅高压患者。镇痛药强カ镇痛有镇痛药强カ镇痛有吗啡,镇痛镇静抑呼吸,烧伤创伤癌疼痛,胆肾绞痛加解痉,急性腹泻阿片酊,镇痛随弱成瘾轻,中等疼痛剧干咳,吗啡中毒纳洛酮,反复应用易成瘾扩张血管低血压急性左衰肺水肿心肌梗死缓剧痛人工合成哌替嚏甲基吗啡可待因效カ不及弱吗啡喷他左辛见产科禁忌:休克昏迷肺不全，分娩哺乳支哮喘。【A型题】吗啡镇痛作用的部位是A.脑干网状上行激活系统B.脑室及导水管周围灰质C.纹状体D.中脑盖前核E,大脑边缘系统"[答疑编号?00243102001]【正确答案】B【A型题】关于吗啡的作用描述错误的是A.引起体位性低血压B,治疗心源性哮喘C,呼吸抑制D.降低胃肠平滑肌张カE,强而持久的镇痛作用。[答疑编号700243102002]【正确答案】D【A型题】以下哪项不是吗啡的禁忌证A.慢性呼吸道阻塞性疾病B.支气管哮喘和肺心病C.颅内压升高D.心源性哮喘E,分娩止痛。[答疑编号700243102003]【正确答案】D第二十八节量上腺皮质激素类药考情分析肾上腺皮质激素类药1.糖皮质激素药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用、不良反应及禁忌证2.促皮质素和盐皮质激素药物作用和临床应用ー、糖皮质激素【药动学】吸收:ロ服、注射均可吸收,亦可从皮肤、黏膜吸收分布:入血后90%与血浆蛋白及皮质激素转运蛋白结合,肝肾功能障碍时,血浆蛋白和皮质激素转运蛋白减少，结合型药物减少，游离型药物增多，药效增强。雌激素可使皮质激素转运蛋白合成增加，使游离型药物减少，药效减弱。代谢：经肝脏转化，可的松与泼尼松等第11位碳原子（CU）上的氧，在肝中转化为羟基,生成氢化可的松和泼尼松龙方有活性，因此,严重肝功能不全的患者只宜用氢化可的松或泼尼松龙。排泄:肾脏排泄，肝肾功能不良时，半衰期延长。范巴比妥、笨妥英钠和利福平等肝药酶诱导剂与皮质激素合用时,则加快其分解,故需增加用量。【常用药物】——了解内容*几种集用・皮质窟童的药动学特点比较药物等效剂量相当抗炎受体亲滯热作用血清半衰药理半HPA抑制与白・白(mg)作用靭カ期（分）衰期（d朝）时间（天）亲和力氧化可的松20t1002+908〜121.25〜1.50100可的松250.8)2+308〜121.25-1.50128渡尼松5451+6012〜361.25〜1.5068at尼松龙542201+20012〜361.25〜1.5061甲波尼龙451190018012〜361.25〜】.5074地・米松0.7525710020036〜722.75>100倍他米松0.75255400>30036〜72ェ25>100【药理作用】（1）抗炎作用特点:1）对各种原因引起的炎症都有效2）对炎症各期都有效3）抗炎不抗菌应用:1）急性炎症（早期）:减少渗出,缓解红/肿/热/痛。2）慢性炎症（晚期）：减轻疤痕和粘连。抗炎作用机理ーー基因效应"1）抑制炎症相关因子的基因转录;如：PGI、白三烯（LTS）I、N01、缓激肽I、炎性细胞因子!2）促进抗炎因子的基因表达;如:脂皮素t3）抑制炎症相关受体基因的表达;（2）对免疫系统的抑制作用机制:阻碍淋巴母细胞转化,破坏淋巴细胞。大剂量抑制B细胞转化为浆细胞过程，使抗体生成减少,抑制补体参与抗原抗体反应。小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫（3）抗毒作用不能中和细菌毒素,但可提高机体对内毒素的耐受力,缓解毒血症状;♦减少内热源的产生,降低体温调定点对内热源的敏感性,可迅速退热;♦稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成;（4）对血液和造血系统的影响增加红细胞、血小板、中性粒细胞的数量（中性粒数量增加,但功能下降）邇少血液中淋巴细胞、嗜酸、碱性粒细胞的数量也能增加血红蛋白、纤维蛋白原含量和缩短凝血时间。（5）抗休克作:用ノ维持糖皮质激素对儿茶酚胺的“允许作用”。减少N0过量生成ノ升高血糖/抑制免疫反应与炎症（6）中枢作用提高中枢神经系统的兴奋性,出现欣快、激动、失眠等,偶可诱发精神失常,大剂量有时可致儿童惊厥或癫痫样发作。（7）糖皮质激素非基因介导的效应.抗过敏.负反馈调节【临床应用】.替代疗法治疗急性或慢性肾上腺皮质功能减退症、脑垂体功能减退症以及作为肾上腺次全切除术后的补充。.急性严重感染短用、先停、合用足量敏感的抗生素、病毒和真菌感染•般不用。.自身免疫性疾病和过敏性疾病主要利用抑制免疫作用使症状缓解。如自身免疫性疾病、过敏性疾病、脏器移植后的排斥反应和支气管哮喘。.解除炎症症状及抑制瘢痕形成早期应用糖皮质激素可防止或减轻脑膜、胸膜、腹膜、心包、关节以及眼部等重要器官的炎症损害;炎症后期可抑制粘连、阻塞,改善瘢痕过度形成造成的功能障碍。.血液病可用于急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤等，停药后易复发。.皮肤病如接触性皮炎、湿疹、银屑病、神经性皮炎等。【不良反应】1.持续超生理剂量使用引起的不良反应:医源性肾上腺皮质功能亢进（柯兴氏症）ーー※诱发和加重感染:※诱发和加重溃疡;※诱发和加重胰腺炎和脂肪肝；※骨质疏松骨坏死;※抑制创ロ愈合，影响生长发育；※其它;诱发和加重精神病、癫痫、糖尿病、高血压、升高眼内压引起青光眼、白内障（儿童更易发生）、致畸。※柯兴氏综合征:满月脸、水牛背、腹部肥胖、四肢消瘦；皮肤菲薄、易于感染、不易愈合；高血压、高血糖、低血钾;食欲增加、消化性溃疡;负氮平衡、骨质疏松、骨坏死；致欣快、失眠、诱发精神症状、癫痫;2.停药反应:※医源性肾上腺皮质不全※反跳现象※医源性肾卜.腺皮质不全ーー长时间大剂量使用糖皮质激素导致肾上腺皮质萎缩的现象。表现;恶心、呕吐、食欲不振、肌无カ、低血糖、低血压等；防治:①逐渐减量、不可骤然停药;②每日维持量或采用隔日疗法；③停药后如遇应激情况应及时给与足量GCS。※反跳现象(1)长期用药因减量太快或骤燃停药所致原病复发或加重的现象称为“反跳现象”〇(2)长期用药因减量太快或骤燃停药时有些病人出现原来疾病没有的症状,如肌痛,肌强直、关节痛、疲乏无カ、情绪消沉、发热等,称为“停药症状”。【禁忌征】(1)抗菌药物不能控制的病毒、真菌等感染、活动性结核病(2)骨质疏松症、骨折或创伤修复期(3)高血压、糖尿病及心或肾功能不全者(4)妊娠早期及产褥期(5)有癫痫病、精神病史者【用法与用量】大剂量冲击疗法•适用于急性、重度、危及生命的疾病的抢救・般剂量长期疗法•多用于结缔组织病和肾病综合征等小剂量替代疗法・肾上腺皮质功能全腺垂体功能减退糖皮质激素激素复杂但易记，密码54321,ー进一退五诱发，四种给法要熟悉。注 5：五抗(抗炎，抗毒，抗休克，抗免疫，抗血液5疾病。)4:四大代谢(蛋白，脂肪，糖，水盐)3：三大系统(神经，消化,循环)2：两类组织(肌肉，骨)1:ー个负反馈(肾上腺皮质反馈轴)ー进:医原性肾上腺皮质功能亢进。一退:肾上腺皮质功能减退。五诱发:诱发加重感染，诱发溃疡、糖尿病、精神病、HBP。四种给药法:1.小剂量代替;2.一般剂量长程;3.大剂量突击疗法;4.隔日疗法。二、盐皮质激素包括:醛固酮，II一去氧皮质酮及皮质酮作用:排K'、留Na',潴水【应用】替代疗法：慢性肾上腺皮质功能减退症(阿狄森病)【不良反应】水钠潴留、低钾血症、高血压、心脏扩大等三、促皮质素促皮质素(corticotropin)全名是促肾上腺皮质激素(ACTH),为垂体前叶嗜碱细胞合成并分泌。其合成与分泌受下丘脑促皮质素释放激素（CRH）的调节,对维持机体肾上腺正常形态和功能有重要作用。ACTH的主要功能是促进肾上腺皮质分泌糖皮质激素,其中以氢化可的松为主,其作用需要依赖肾上腺皮质功能完好。ACTH只能注射使用,但显效慢,不适用于急救。临床上主要用于诊断脑垂体ー肾上腺皮质功能水平，以及长期皮质激素治疗后的撤停，以防肾上腺皮质功能不全。【例题】糖皮质激素用于治疗急性严重感染的主要目的是A.增强机体抵抗力B.增强机体应激性C,减轻炎症反应D.减轻后遗症E.缓解症状帮助病人度过危险期。[答疑编号?00243102601]【正确答案】E【例题】下列哪ー项不属于糖皮质激素禁忌证A.曾患严重精神病B.活动性消化性溃疡，新近胃肠吻合术C,非特异性角膜炎D.创伤修复期、骨折E.严重高血压、糖尿病♦[答疑编号?00243102602]【正确答案】C【例题】中毒性休克需用糖皮质激素治疗应采用下列哪种方式A.大剂量肌肉注射B.小剂量反复静脉点滴给药C,大剂量突击静脉给药D.一次负荷量肌肉注射给药,然后静脉点滴维持给药E.小剂量快速静脉注射。[答疑编号700243102603]【正确答案】C【例题】糖皮质激素类药不具有的作用是A.抗炎B.抗菌C.兴奋中枢D.免疫抑制E.抗休克❷[答疑编号700243102604]

【正【正确答案】B第三十ー节胰岛素及口服降糖药考情分析1.胰岛素及其类似物药理作用、类别特点、应用及主要不良反应2.ロ服降血糖药磺酰眼类的作用机制、临床应用、不良反应和药物相互作用双脈类药物的药理作用、临床应用、不良反应aー葡萄糖昔酶抑制剂的作用机制、临床应用、不良反应噬哇烷二酮类的作用机制、临床应用、不良反应和药物相互作用非磺酰脈类胰岛素促泌剂的作用特点其它降糖药的作用特点及临床应用ー、胰岛素及其类似物1.胰岛素及其类似物【药理作用】S降血糖:S促进K,进入细胞内:胰岛素的降糖机制(对物质代谢的作用)プ广——A>1プ广——A>1非糖物质转化如:脂肪酸蛋白质血糖

(3.89~6.

1ImmoI/L)(+)氧化分解》CO2+H2O+能量合成储存〉肝糖原、肌糖原转化>脂肪酸、氨基酸等非糖物质低血糖反应的防治——发生:胰岛素剂量过大、未按时进餐、肝肾功能不全、升血糖反应有缺陷者。早期症状表现:短效制剂——饥饿感、心跳加快、出汗、焦虑、震颤等,严重者引起昏迷、惊厥及休克,甚至脑损伤及死亡;长效胰岛素ーー以头痛和精神、运动障碍为主要表现。预防及缓解措施:应教会病人熟知反应症状，以便及早发现和进餐,或饮用糖水等。抢救:严重者应立即静脉注射50%葡萄糖。【类别特点】.超短效:品种:门冬胰岛素;赖脯氨酸胰岛素。作用：替代餐时胰岛素;缺点:用药后10分钟必须进食,否则会出现低血糖:.短效:品种；一般常用胰岛素,属目前最常用剂型。作用:替代餐时胰岛素，餐前半小时注射；缺点:餐前30min不易把握，血糖波动大；.中效能胰岛素:品种；低精蛋白锌胰岛素。作用;替代基础胰岛素，睡前给药。缺点;有峰值而易产生夜间低血糖,需睡前加餐；.长效胰岛素:品种；精蛋白锌胰岛素。作用;替代基础胰岛素，可减少注射次数。缺点;单独使用不稳定，临床应用较少。.超长效胰岛素;品种;甘精胰岛素。作用;替代基础胰岛素，长效、平稳、无峰值，是胰岛素制剂中替代基础胰岛素最好的ー种。.预混胰岛素:品种；诺和灵、诺和灵50R、优泌林。作用;长效+短效,使用方便，可减少注射次数。缺点;不良反应多，必须配合更为固定的生活方式,否则易出现低血糖。【临床应用】.糖尿病①对1型糖尿病是惟一有效的药物,首选;②经饮食和口服降糖药物治疗无效的2型糖尿病;③发生各种急性或严重并发症（如酮症酸血症、高渗性昏迷或乳酸酸中毒）的糖尿病；④・合并症;如重度感染、高热、妊娠、分娩及大手术等的糖尿病。.其他（1）高钾血症;由于胰岛素及葡萄糖进入细胞转变为糖原时,可将K’带入细胞，故可将胰岛素加入葡萄糖液内静脉滴注治疗高钾血症。（2）纠正细咆内缺钾:合用葡萄糖、胰岛素和氯化钾液（GIK极化液）静脉滴注,促进ズ进入细胞。用于心肌梗死早期,可防治心肌病变时的心律失常，减少死亡率。【不良反应】＞低血糖症；为最常见的不良反应；＞耐受性（胰岛素抵抗）；＞变态反应:尊麻疹、血管神经性水肿、极个别可见过敏性休克；＞注射局部有红肿、硬结、脂肪萎缩。二、口服降糖药（一）磺酰脈类第一代:甲苯磺丁脈（甲糖宁,D-860。1954年）氯磺丙腺（P-607）第二代:格列本服（优降糖）格列哇酮（糖适平）格列毗嗪（毗磺环己版,美哦达）格列齐特（甲磺毗脈,达美康）格列波脈（克糖利）第三代:格列美服【作用机制】对胰岛功能尚存（230%）的病人有效作用: 降血糖①・激胰岛素释放②降低胰岛素的代谢③增强靶细胞对胰岛素的敏感性④增加胰岛素与其受体的结合与及受体的结合能力机制:药物与磺酰脈类受体结合f阻滞ATP敏感的钾通道一阻止钾外流-«细胞膜去极化电压依赖性钙通道开放一胞外钙内流f触发胞吐作用ー胰岛素释放【临床应用】主要用于单用饮食治疗不能控制的非胰岛素依赖型糖尿病。亦有利用其与胰岛素有相加作用,用于对胰岛素有耐受性的患者，可减少胰岛素用量。氯磺丙服可用于尿崩症。【不良反应】＞胃肠不适＞皮肤过敏＞嗜睡、眩晕、神经痛＞黄疸和肝损害,氯磺内腺尤较多见＞白细胞和血小板减少及溶血性贫血＞持久性的低血糖症＞长其应用可能引起甲状腺功能减退＞致畸作用,孕妇禁用【药物相互作用】水杨酸类、磺胺类、双香豆素类、抗痛风药、乙醇、单胺氧化酶抑制剂、氯霉素、抗真菌药氟康。坐、咪康叫、甲氨蝶吟等,与磺酰麻类合用可产生严重的低血糖»可能是竞争代谢酶的原因。与血浆蛋白的竞争性结合使游离药物增加也起部分作用。降低磺酰腺类药物作用的药物包括：，嗪类和强利尿药、皮质激素。（二）双服类降血糖降血脂降体重【常用药物】甲福明（二甲双服，降糖片）苯乙福明（苯乙双服，降糖灵）【药理作用】＞增加肌肉组织（无氧酵解）、脂肪组织、肝细胞等周围组织对屮糖的摄取和利用。＞减少葡萄糖等在肠道吸收＞改善胰岛素与其受体的结合和受体后机制,增强胰岛素的作用＞抑制胰高血糖素释放【作用特点】不依赖胰岛素B细胞功能;一引起低血糖;対正常人无降糖作用。【临床应用】①肥胖的II型糖尿病或饮食控制未成功的患者;②轻、中度2型糖尿病:单用；③与胰岛素及/或磺酰腺类合用于中、重度病人。【不良反应】①胃肠道反应,口内金属味;②乳酸血症、酮血症;苯乙双脈发生率高（国外停用）；③叶酸、维生素以缺乏;因减少其在肠道内吸收；④笨乙双脈不良反应多,有致行报道,现少用。（三）aー葡萄糖苜酶抑制剂【常用药物】阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等【机制】在小肠刷状缘竞争性抑制a-葡萄糖苜酶,从而减少淀粉、糊精、双糖在小肠的吸收，使正常和糖尿患者饭后高血糖降低。不刺激胰岛素分泌，故不导致低血糖。【临床应用】各型糖尿病。可单用于老年患者或餐后明显高血糖患者。通常与口服降糖药或胰岛素合用。【不良反应】主要副作用为胃肠道反应。碳水化合物在肠道分解和吸收障碍，滞留时间延长，因而导致细菌酵解产气增加，可产生肠道多气、腹疝、腹泻等不良反应。用药期间需限制单糖的摄入量。（四）曝哇烷二酮类ーー胰岛素增敏剂【常用药物】罗格列酮•格列酮曲格列酮环格列酮恩格列酮【药理作用】.降血糖作用:该类药物对胰岛素分泌没有影响,需要有胰岛素存在时,才能产生效应。主要通过単加肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性而发挥降血糖作用».纠正脂质代谢紊乱;纠正胰岛素抵抗患者的脂质代谢异常，降低血中非酯化脂肪酸和三酰甘油含量，增加高密度脂蛋白水平。【临床应用】＞可单独应用,也可与胰岛素或其他口服降血糖药物合用。＞对尚有一定胰岛功能、以胰岛素抵抗为主的患者和其他降血糖药疗效不佳的2型糖尿病患者,单独使用有效。＞尤其适合于合并高血压、血脂异常的患者应用。＞1型糖尿病、2型糖尿病胰岛严重损害者，单独使用是无效的。【例题】胰岛功能丧失时,仍具降血糖作用的药物有A.苯乙双服B,甲磺丁服C.瑞格列奈D.格列本版E.胰高血糖素样肽T“[答疑编号?00243102704]【正确答案】A【例题】磺酰脈类降血糖作用的主要机制是A.促进葡萄糖分解B.增强胰岛素的作用C,刺激胰岛B细胞释放胰岛素D.抑制胰高血糖素分泌E.使细胞内cAMP减少。[答疑编号?00243102705]【正确答案】C第十七节解热镇痛抗炎药与抗痛风药

(非缶体抗炎药)解热镇痛抗炎药与抗痛风药1.解热镇痛抗炎药(1)阿司匹林的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用及主要不良反应(2)对乙酰氨基酚、弓1噪美辛、双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、塞来昔布的作用特点与应用2.抗痛风药秋水仙碱、别噁醉、丙磺舒等抗痛风药的作用和应用ー、解热镇痛抗炎药【机制】解热镇痛抗炎药的解热、镇痛和抗炎作用机制在于抑制前列腺素合成所必需的环轨酶(COX),干扰前列腺素合成。解热镇编消炎药（NSAIDs）（-）环鱼酔（-）环鱼酔（COX）晴脂一►花・生 "强四炜酸致痛（外周作用）»前列腺“致热（中枢作用）一致炎COX有两种同工酶,即COXTaC0X-2。COXT为结构型,是存在于胃、血管及肾等正常组织中,参与调节血管舒缩、血小板聚集、胃粘膜血流、胃液分泌及肾脏功能,主要具有生理性保护作用。COX-2为诱导型,在炎症时由多种损伤因子和细胞因子诱导表达，促使合成相应PGs（前列腺素类）,参与发热、疼痛、炎症等病理过程。治疗作用不良反应抑制C0X-2 ，解熱、镇痛和抗炎治疗作用不良反应妬寓ん/q一！•引起胃黏膜損害、出血,抑制cox±ル害費脏【解热镇痛消炎药的分类】.非选择性环氧酶抑制药:对C0X-1和C0X-2没有选择性,均有抑制作用。①水杨酸类:水杨酸钠,乙酰水杨酸（阿司匹林）②苯胺类:扑热息痛（对乙酰氨基酚）③毗噗酮类:保泰松④其他:口引噪美辛,布洛芬,舒林酸,双氯酚酸,毗罗昔康.选择性环氧酶抑制药:选择性抑制C0X-2,而对COXT的抑制作用弱。解热镇痛抗炎作用增强，而胃肠道不良反应减轻。包括:尼美舒利、塞来昔布、美洛昔康、罗非昔布等。（一）水杨酸类阿司匹林（乙酰水杨酸）【药动学】◊体内过程:口服后易从胃和小肠上部吸收。吸收过程中和吸收后，可被胃肠黏膜、血浆、红细胞和肝脏的酯能迅速水解,产生水杨酸,故阿司匹林的Lセ仅有15min左右。代谢产物水杨酸以盐的形式存在，具有药理活性。◊分布：水杨酸与血浆蛋门结合率为80%〜90え游离型可分布于全身组织,也能进入关节腔、脑脊液、乳汁和胎盘。◊代谢：主要经肝药酶代谢。◊排泄：①约25%以原形由肾脏排泄,其余与甘氨酸和葡萄糖醛酸结合后随尿液排出。②改变尿液的PH值,使尿液碱化,可加速排泄。【药理作用】

ー、解热镇痛作用:较强,适用于感冒发热、肌肉痛、关节痛、痛经、神经痛和癌症患者的轻、中度疼痛等。解热镇痛药与氯丙嗪降温作用比较氯丙嗨NSAID效应抑制体温调节解热作用机制抑制体温调节中枢抑制环加就尊抑制PGs的合成和释放1.环境温度低ーー降温挣点A环境温度越低,降温越显著只降发热体温A可降发热、正常体温2.高温环境ー一升温不降正常体温用途人工冬眠疗法（降温）治疗发热解热镇痛药与镇痛药镇痛作用比较馍痛药解热馍痛药作用部位中枢外周（主）作用机制激动阿片受体抑制环氧酶,使PG合成减少镇痛特点强大,伴有镇静作用及欣中等强度,无镇靜作用快感及欣快感适应证用其他药无效的急性锐痛慢性钝痛不良反应易成瘦,抑制呼吸无成病性及呼吸抑制二、抗炎抗风湿作用:◊作用较强,但用量要比解热镇痛剂量大1〜2倍,最好用至最大耐受量（口服每日3〜4g）〇◊急性风湿热患者服用后24〜48h内退热,缓解关节红肿及剧痛，血沉减慢。因控制急性风湿热疗效确切,故用于该病的鉴别诊断。◊治疗类风湿关节炎可使关节炎症消退,疼痛减轻。用药量已接近轻度中毒水平,应监测患者的血药浓度,保证治疗的安全性和有效性。解热镇痛药与糖皮质激素类药物抗炎作用比较解热镇痛药糖皮质激素类药抗炎机制抑制外周PGs的合成结合细胞内因子f细胞因子、炎性介质1抗炎特点早期炎症（红肿热痛1）,不能防止炎症发展和后遗症炎症各期均有效ー红肿热痛1,增生修复抑制炎症发展,防止炎症后遗症应用范围感冒发热、风湿、类风湿等。控制急性炎症和防止炎症后遗症、结脑、心包炎、风湿性瓣膜病、瘢痕挛缩不良出血倾向、胃刺激防御能力1f炎症扩散、肾上腺皮质功能反应亢进、肾上腺皮质功能减退三、抑制血栓形成:小剂量阿司匹林（40〜50mg/日）能抑制血小板中的COXT,减少TXA（血栓素Aコ）的生成,可降低心肌梗死病死率和再梗死率,防止脑血栓形成。促进血栓形成血小板 动脉管壁花生四烯酸 ►血栓素A2 ►前列环素环氧化酶 ー环氧化酶<COX） （COX）▲▲小剂量向司匹林 大剂量向司匹林【不良反应】.胃肠道反应:立接刺激胃黏膜;上腹部不适，恶心、呕吐及畏食较为常见。可损伤胃黏膜,呈无痛性出血，甚至诱发或加重溃疡和出血。.凝血障碍:一般剂量抑制血小板，长期或大剂量（5g/d以上）还可抑制凝血酶原形成，延长凝血时间,造成出血。可用维牛.素K预防。手术前一周停用。.过敏反应:出现尊麻疹、血管神经性水肿甚至过敏性休克。.阿司匹林哮喘:哮喘患者服用本品可诱发哮喘，称为‘’阿司匹林性哮喘”。.水杨酸反应:①剂量过大导致②中毒反应：头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听カ减退等③停药:碱化尿液，加速排出.瑞夷综合征:极少数病毒感染伴发热的儿童或青年应用阿司匹林后出现严重肝功能损害合并脑病,严重者可致死。10岁左右儿童,患流感或水痘者忌用本品。【禁忌症j胃溃疡、严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症、血友病、哮喘、鼻息肉、慢性尊麻疹。乙酰水杨酸，抑制PGE（COX）；解热又镇痛，抗炎抗风湿:抑制血小板，防治血栓塞;不良反应多，为您扬名易。“为" 胃肠反应“您”ーー凝血障碍“扬”ーー水杨酸反应“名”ーー过敏反应“易”ーー瑞夷综合征（二）苯胺类ーー对乙酰氨基酚（扑热息痛）解热作用和镇痛作用与阿司匹林相似，几乎不具有抗炎抗风湿作用。对血小枢和凝血时间无明显影响。①临床用于感冒发热、关节痛、头痛、神经痛和肌肉痛等。②阿司匹林过敏、消化性溃疡病、阿司匹林诱发哮喘的患者可选用对乙酰氨基酚代替阿司匹林。③WHO推荐儿童因病毒感染引起发热、头痛需使用NSAIDs时,应苜选对乙酰氨基酚;④本药不能单独用于抗炎或抗风湿治疗。【不良反应】应用治疗量且疗程较短时,很少产生不良反应。长期大剂量服用可能造成肾毒性，如慢性肾炎和肾乳头坏死。过量中毒造成肝坏死:对于中毒的患者及时使用蛋氨酸（甲硫氨酸）或乙酰半胱氨酸可防止肝损伤。（三）其它有机酸类»引跺美辛（消炎痛）【药理作用与临床应用】是最强的PG合成醜抑制剂之，;其抗炎及镇痛作用强于阿司匹林;对急性风湿性及类风湿性关节炎的治疗效果与保泰松相似。除抑制COXタト,可能也抑制磷脂酶A和磷脂酶C,以及抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖。主要用于其他药物不能耐受或治疗不显著的急性风湿性及类风湿性关节炎。另外,对骨关节炎、强直性脊柱炎、滑囊炎、腱鞘炎、关节囊炎、癌性发热及其他不易控制的发热也有效。【不良反应】多见，发生率35%〜50临20%患者需停药。1.胃肠道恶心、呕吐、腹泻、诱发或加重溃疡，严重者发生出血和穿孔。2,中枢神经系统15%〜25%患者可发生头痛、眩晕;偶见精神异常等。.造血系统引起粒细胞减少、再生障碍性贫血等。.过敏反应常见皮疹，严重者哮喘。“阿司匹林哮喘”者禁用。布洛芬布洛芬是苯丙酸的衍生物，解热、镇痛和抗炎作用强。主要用于风湿及类风湿性关节炎,也可用于一般解热镇痛，疗效与阿司匹林相似。严重不良反应发生率明显低于阿司匹林、弓I跺美辛等其他多数NSAIDs。消化道不良反应少,少数患者出现过敏、血小板减少和视カ模糊，一旦出现视カ障碍应立即停药。蔡普生（甲氧蔡丙酸）具有解热、镇痛和抗炎作用,ク｝别是阿司匹林的22倍、7倍和保泰松的11倍;还可抑制血小板聚集。☆主要用于风湿性和类风湿性关节炎,骨关节炎,强直性脊椎炎和各种类型风湿性肌腱炎。对各种疾病引起的疼痛和发热也有良好缓解作用。☆其显著特点是毒性低，胃肠道和神经系统的不良反应明显少于阿司匹林和口引噪美辛,但仍多于布洛芬。☆对阿司匹林过敏者禁用。本类药物还包括酮洛芬、毗洛芬、舒洛芬、氟比洛芬等。双氯芬酸（双氯灭痛、扶他林）、甲芬那酸（甲灭酸）、氯芬那酸（氯灭酸）【药理作用与临床应用】双氯芬酸是NSAIDs中作用较强的ー种,它对前列腺素合成的抑制作用强于阿司匹林和口引噪美辛等。临床用于缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种慢性关节炎的急性发作期或持续性的关节肿痛症状；各种软组织风湿性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等;急性的轻、中度疼痛,如手术、创伤、劳损后等的疼痛,原发性痛经,牙痛,头痛等。美洛昔康对C0X-2有一定的选择性。用于治疗风湿性关节炎、骨关节炎。塞来昔布通过抑制环氧化酶ー2(C0X-2)来抑制前列腺素生成。临床主要用于缓解骨关节炎、成人类风湿关节炎的症状和体征治疗成人急性疼痛。第二十一节抗高血压药考情分析抗高IlllJk药1.血管紧张素转换醜抑制剂卡托普利、依那普利、赖诺普利的药理作用、作用机制、临床应用和不良反应2.血管紧张素11受体阻断剂氯沙坦、缎沙坦作用特点及临床应用3.肾上腺素受体阻断剂a受体阻断药:哌哇嗪、特拉哇嗪，P受体阻断药:普蔡洛尔、阿替洛尔,a和B受体阻断药:拉贝洛尔的作用、用途及不良反应4.钙拮抗药硝苯地平、氨氯地平、非洛地平的作用特点、临床应用和主要不良反应5.利尿降压药氢氯嚷嗪、H引达帕胺的降压作用机制、临床应用和不良反应氯沙坦6.作用于中枢的抗高血压药可乐定、莫索尼定的作用机制、临床应用和不良反应7.影响肾上腺素能递质的药利血平的作用机制、临床应用和不良反应8.血管扩张药硝普钠的作用特点和临床应用9.新型抗高血压药物钾通道开放药:米诺地尔、毗那地尔、尼克地尔等;5-HT受体阻断药;酮色林等101抗高血压的应用原则

一利尿药:囈嗪类、样利尿药、保钾利尿药(中枢降压药:可乐定、莫索尼定等神经节阻断药:梅横咪芬、美卡拉明等抗高血压药抗高血压药肾上腺素受体阻断药:普费洛尔、哌喋嗪、拉本洛尔等肾素一血管「紧张索系4统抑制药血管紧张素转化酶I抑制药(ACEI)5卡托普利等AL受体(血管紧张素肾素一血管「紧张索系4统抑制药钙通道阻滞药:硝苯地平、维拉帕米、地尔硫(卄卓)J血管扩张药-直接犷张血管药:脱屈嗪、硝普钠等ー钾J血管扩张药ー、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)在血压调节及高血压发病中都起着重要作用。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),能有效地降低血压,对心功能不全及缺血性心脏病等也有良效。卡托普利【机制】——抑制ACE.抑制循环中RAAsACEI主要通过抑制血管紧张素转换酶,使血管紧张素H生成减少,对血管和肾脏有直接影响;并进ー步影响交感神经系统及醛固酮分泌而发生间接作用。这是改变血流动力学的主要因素,也是用药初期外周血管阻力降低的原因。.抑制局部组织中的RAAs对心血管系统的稳定有重要作用，组织中的血管紧张素转换酶与药物的结合较持久，因此对酶的抑制时间更长,进而降低去甲肾上腺素释放，降低交感神经对心血管系统的作用，有助于降压和改善心功能。此与药物的长期降压疗效有关。.抑制缓激肽的降解当血管紧张素转换酶受到药物抑制时，组织内缓激肽降解减少,局部血管缓激肽浓度增高。使一氧化氮释放，血管扩张。此外，缓激肽可刺激细胞膜磷脂游离出花生四烯酸,促进前列腺素的合成而增加扩血管效应。前列环索t醒固酮分泌1「血压升高|血管扩张前列环索t醒固酮分泌1「血压升高|血管扩张血压下降【特点】①降压时不伴有反射性心率加快,对心排出量无明显影响;②可预防和逆转心肌与血管构型重建;③增加肾血流量,保护肾脏;④能改善胰岛素抵抗,不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。【临床应用】①ACEI适用于各型高血压，单用可控制轻度高血压。②对中、重度髙血压合用利尿药可加强降压效果,降低不良反应。③对伴有左心室肥厚、左心功能障碍、心肌梗死、糖尿病、肾病的高血压患者，ACEI是首选药。【不良反应】①发生率较低，轻微，患者一般耐受性良好。②主要不良反应有首剂低血压,见于开始剂量过大时,应小量开始试用。③咳嗽;为刺激性干咳,可能与肺血管床内的缓激肽和（或）前列腺素、P物质等聚积有关。④另外尚可发生发血钾、低血糖、血管神经性水肿。⑤可造成肾功能受损，对肾血管狭窄者更甚。（双侧肾动脉有狭窄,不用ACEI）⑥久用可致血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充Zn»可一定程度缓解。⑦中性粒细胞减少。备注；依那普利、赖诺普利与卡托普利机制类似。二、血管紧张素受体阻断剂氯沙坦【药理作用】①为强效的选择性受体阻断药,可阻断血管紧张素【［与受体的结合,降低外周阻カ及血容量,使血压下降,其降压效能与依那普利相似。②本品尚能促进尿酸排泄,明显降低血浆尿酸水平。【临床应用】可用于各型髙血压，若3〜6周血压下降不理想,可加利尿药。【不良反应】本药除不引起咳嗽及血管神经性水肿外，其余不良反应与ACEI相似。【例题】下列不属于卡托普利ACEI药理作用的是（）A.抑制循环中血管紧张素I转化能B.抑制局部组织中血管紧张素I转化酶C.减少缓激肽的降解D.减少醛固酮的分泌E.减少细胞内钙离子含量〇［答疑编号?00243102301］【正确答案】E【例题】合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用（）A.阿替洛尔B.普蔡洛尔C•卡托普利D.氢氯曙嗪E.拉贝洛尔。[答疑编号?00243102302]【正确答案】C三、肾上腺素受体阻断药（-）い受体阻断剂本类药物有哌哇嗪、特拉噗嗪和多沙喋嗪等,以哌H坐嗪为代表。へ受体阻断药——嘛理嗪的药理作用、临床应用和不良反应药，ヤ作用 心乐应用・イ、及反応（二）B受体阻断剂6受体阻断药种类很多,包括普蔡洛尔、阿替洛尔等,降压机制、临床应用及不良反应均相似。【降压作用机制】普蔡洛尔为非选择性B受体拮抗剂，对Bi和受体具有相同的亲和カ，缺乏内在拟交感活性。可通过多种机制降低血压:（1）减少心排出量;（2）抑制肾素分泌;（3）降低外周交感神经活性;（4）中枢降压作用；（5）改变压カ感受器的敏感性,促进前列环素（PGI）的合成。【临床应用】特点:缓慢、温和；无水钠潴留;无直立性低血压；降低卒中和心梗率。适应证:各型高血压;尤其适用于青年性高血压（高肾素和高心输出量），合并心动过速、心绞痛者尤其适用。（三）a和B受体阻断药——拉贝洛尔（略）四、钙通道阻断药【分类】

r•非二氢哦呢类ー维拉帕米、地尔硫（卄卓）钙通道（心脏、血管均有作用）二氢唯唯类 「短效:硝苯地平［血管选择性高,心脏效应弱，中效:尼群地平L长效:氨氮地平不良反应1.硝苯地平的药理作用和不良反应不良反应药理作用•心率tー心悸、心肌耗氧量t；.詈素t ・合用B受体阻断药,可对抗外周阻カI-血压I •推荐用缓释片剂,减轻反射性的一反射性交感活性t♦交感兴奋 面部潮红、头痛、眩豪、し血管过度犷张,踝部水肿（毛细血管扩张所致）降压特点临床应用矶麻ー 1.适用于各型高血压;①降压作用迅速、强大，可口服、 2ザ其适用干厶井•有心姉舌下含服,但不影响正常血压:痛、肾脏疾病、糖尿病、哮脑、②防止和逆转血管壁和心肌肥厚;高脂血症及恶性高血压患者.③扩张胃血管:④扩张冠脉;⑤不引起直立性低血压和水钠那留;引起反射性交感神经!一 禁忌证:快速型心律失常、心率f、心肌耗氣!、臂素t 心衰、高肾素型高血压..氨氯地平起效慢,可减轻由扩血管所致的反射性心率加快、头痛、面红等症状。口服吸收良好,作用持久,每天只需用药1次;能在24小时内较好控制血压,又可减少在此期间因血压波动所致器官损伤。不良反应与硝苯地平相似。.非洛地平【药理作用与临床应用】本品为选择性钙离子拮抗药,主要抑制小动脉平滑肌细胞外钙的内流,选择性扩张小动脉,对静脉无此作用，不引起体位性低血压；对心肌亦无明显抑制作用。本品在降低肾血管阻力的同时,不影响肾小球滤过率，肾血流量无变化甚至稍有增加，有促尿钠排泄和利尿作用。本品可增加输出量和心脏指数，显著降低后负荷,而对心脏收缩功能、前负荷及心率无

明显影响。用于轻、中度原发性高血压的治疗。五、利尿降压药利尿药「中效（氢氯唾嗓）:最常用,基础降压药高效（味塞米）:利尿药ー低效（螺内酯）:与氢氯唾嗪合用L氢氯曝嗪【药理作用】氢氯嘎嗪排钠

利尿用药初期ー＞利尿ー血容量排钠

利尿用药初期ー＞利尿ー血容量I-心排出量I长期用药ー小动脉平滑肌细胞内钠I①钠ー钙交换!ー细胞内钙!ー舒张血管;②血管平滑肌对缩血管物质反应性:;③诱导产生扩血管物质（肽、前列腺素）【临床应用】性能:①温和、持久、稳定、无耐受性②降低并发症的发生率和病死率③无直立性低血压轻度高血压可单独使用,中、重度高血压常作为基础降压药与其他药物合用。目前主张小剂量用药,能最大程度地减少不良反应。【不良反应】.低血钾、低血钠及低血镁.高尿酸、高脂血症、高血糖、高肾素【禁忌证】高血脂、糖尿病、痛风长期用药应合并使用保钾利尿药;高肾素血症可合用B受体阻断药。2.H引达帕胺【药理作用】机制:利尿作用+钙拮抗作用（扩血管）特点:强效（是氢氯睡嗪的10倍）长效（一次口服给药,降压作用维持24h）应用:单独用于轻、中度高血压疗效显著不良反应：较轻,大剂量时因利尿作用而可见水电解质紊乱。对血糖、血脂代谢无明显影响。【例题】利尿药降压作用无下列哪项（）

A,持续降低体内Na.含量B.降低血管対缩血管物质的反应性C.通过利尿作用,使细胞外液容量减少D.通过Na'-Ca?’交换,使细胞内的钙离子浓度也降低E.影响儿茶酚胺的贮存和释放。[答疑编号?00243102303]【正确答案】E交感神经抑制药的作用环节和分类交感神经抑制药的作用环节和分类梢阻滞药 阻断药六、作用于中枢的抗髙血压药1»可乐定【机制】降压作用与激动延髓腹外侧嘴部的咪喋咻し受体和延脑孤束核a2受体,降低外周交感张カ致血压下降有关其激动中枢a2受体是其引起嗜睡等不良反应的原因。可乐定可乐定延髓嘴端腹外侧区I延髓嘴端腹外侧区I米理咻ーI(IL)受体延髄孤束核q受体延髄背侧孤束核唾液

曾涌蓝斑核延髄背侧孤束核唾液

曾涌蓝斑核中枢抑制中枢抑制交感神经活性I去甲肾上脾素释放IIMBI【临床应用】不作为治疗高血压的首选药治疗中度高血压,常于其他药物无效时应用。该药不影响肾血流量及肾小球滤过率。此外,口服也可用于预防偏头痛或作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。【不良反应】常见的有口干和便秘。此外还有镇静、嗜睡、眩晕、血管性水肿、腮腺痛、恶心、心动过缓和食欲不振等。可乐定不宜用于高空作业或驾驶机动车辆的人员,以免因精力不集中和嗜睡而导致事故发生。2,莫索尼定为第二代中枢神经系统降压药,主要通过激动延髓腹外侧核的咪噗咻し受体而发挥降压作用,效能略低于可乐定,与其对az受体作用弱有关。口服易吸收,血浆L”为2小时,但因与咪噗咻し受体结合牢固，生物わ/2较长，可一日给药1次。适用于治疗轻、中度高血压。少数患者用药后出现眩晕,消化道不适等不良反应。由于对中枢及外周a2受体作用较弱，因此嗜睡、口干等症状较少见。七、影响肾上腺素能递质的药影响肾上腺素能神经递质药主要通过影儿茶酚胺的储存及释放产生降压作用，如利血平和脈乙咤。利血平降压作用弱，不良反应较多，现已不单独使用。服乙咤作用较强，但也因不良反应多而少用。揑血平机制:与囊泡膜上的胺泵结合，干扰递质的再摄取、合成与储存，使递质耗竭，造成交感神经活性下降而发挥降压作用。特点:缓慢、温和、持久、伴有心率减慢;应用：不单用，多在复方制剂中使用,用于轻、中度高血压，对伴有心率加快及精神紧张者较为适用。不良反应：中枢抑制（嗜睡、淡漠、精神抑郁）;副交感相对功能亢进症状ハ、血管扩张药.硝普钠【药理作用】属硝基扩张血管药,可松弛小动脉和静脉平滑肌。其作用机制相似于硝酸酯类，在血管平滑肌细胞内代谢产生一氧化氮,ー氧化氮可激活鸟甘酸环化酶,促进cGMP的形成，产生强大的舒张血管平滑肌作用。【临床应用】适用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性降压。由于该药能扩张动、静脉,降低前、后负荷而改善心功能，也可用于高血压合并心衰或难治性心衰的治疗。【不良反应】静滴时可出现呕吐、出汗、头痛、心悸，均为过度降压所引起。.月并屈嗪为主要扩张小动脉的降压药,对肾、冠状动脉及内脏血管的扩张作用大于骨骼肌血管。适用于中度高血压，常与其他降压药合用。其不良反应有头痛、鼻充血、心悸、腹泻等。较严重时表现为心肌缺血和心衰，髙剂量使用时可引起全身性红斑狼疮样综合征。本药极少单用。

九、新型抗高血压药物(-)钾通道开放药钾通道开放药有米诺地尔、口比那地尔、尼克地尔等。该类药物通过开放钾通道，使钾外流增加，细胞膜超极化,膜兴奋性降低，Ca”内流相应减少，从而舒张血管平滑肌，降低血压。血管扩张作用具有选择性，可以扩张冠状动脉、胃肠道血管和脑血管,不扩张肾血管和皮肤血管。但该类药物在降压的同时常伴有反射性心动过速和心排血量增加。(-)其他其他新型抗高血压药还包括:①前列环素合成促进药,如沙克太宁;②肾素抑制剂，如依那吉仑、瑞米吉仑;③5-HT受体阻断药,如酮色林:④内皮素受体阻断药，如波生坦。抗高血压药中枢降压可乐定,a-R中枢降压可乐定,a-R阻断哌喋嗪,利尿降压氯曝嗪，强扩动静硝普钠，“紧张转化”卡普利,危象心梗オ选它，联合.阶梯.个体化,肺、肝、肾功要详查。十、抗高血压药物的应用原则1.根据高血压程度选用药物首选抗ー线抗高血压药。对轻、中度高血压可单用，重度则需联合用药。派2.根据并发症选用药物(1)高血压合并窦性心动过速,年龄在50岁以下者，宜用P受体阻断药。(2)高血压合并消化性溃疡者,宜用可乐定，禁用利血平。(3)高血压伴有精神抑郁者，不宜用利血平或甲基多巴。(4)高血压合并心力衰竭、心脏扩大者，宜选用氢氯囁嗪、硝苯地平、ACEI等,不宜用3受体阻断药。(5)高血压合并肾功能不良者宜用卡托普利和硝苯地平。(6)高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者，不宜用B受体阻断药。(7)高血压合并有糖尿病或痛风者不宜用嚷嗪类利尿药。.联合用药:协同降压、抵消副作用;.个体化治疗;.保护靶器官:抑制心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构:(较好地保护靶器官的药物有ACEI、受体阻断药、长效钙拮抗药).平稳降压:血压波动幅度小。【例题】降压同时不会引起反射性心率加快的药物是()A•卡托普利.米诺地尔C.硝普钠D,硝苯地平E,尼群地平2[答疑编号700243102304]

【正确答案】A二、传出神经系统药物的作用方式和分类（一）药物作用方式1.直接与受体结合;如:激动剂、拮抗剂2.影响递质的生物合成、贮存、释放（转运