导管相关性感染的预防与控制课件

导管相关性感染的预防与控制医院感染常见部位

国内呼吸道手术部位泌尿道血流皮肤软组织胃肠道其它

国外泌尿道呼吸道手术部位血流皮肤软组织眼耳鼻喉其它美国CDC近期监测资料86%的医院肺炎与机械通气有关87%的血流感染与中心静脉导管有关95%的泌尿道感染与留置导尿管有关一、呼吸机相关性肺炎VAP定义

VAP指机械通气48h后出现的肺实质感染，是病人在气管插管时不存在肺炎，也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎，X线检查提示一个新出现或持续的肺部浸润暗影，伴发热，白细胞增多，痰量或颜色改变或分离出病原体。VAP的高危因素1、年龄大于60岁。2、机械通气大于2天。3、鼻胃插管。4、慢性阻塞性肺疾病。5、急性呼吸窘迫综合征。6、误吸综合征。VAP发生必须具备的条件1、防御功能发生障碍。2、足够数量的致病菌达到口才的下呼吸道路并破坏患者的自身防御机制。3、出现很强的致病菌。VAP诊断中的护理干预VAP的诊断包括两个步骤：

1、通过临床症状明确是否存在VAP（临床症状包括：发热、脓性气管分泌物、影像学异常表现、白细胞增加）。

2、明确VAP病源菌临床上，明确VAP病原菌的金标准：纤维支气管镜保护性标本刷（FOB-PSB）、支气管肺泡灌洗（FOB-BAL）。VAP病原学诊断的采样方法1、气管内吸引。2、盲法采样3、经纤维支气管镜方法采样。4、开胸肺活检（OLB）。VAP预防中的护理干预1、勤洗手2、体位管理3、呼吸功能锻炼4、护理操作中只使用灭菌用水5、冲洗吸痰管道6、更换吸痰容器VAP治疗中的护理干预1、机械通气途径选择2、呼吸管路更换频率3、气管吸痰器选择4、胸部物理治疗5、拔管时机的护理抉择6、避免再次气管插管7、气道湿化8、吸痰频率的抉择VAP治疗中的护理干预9、鼻饲营养

首选空肠营养管，能明显减少胃液返流，降低VAP发生率，且能增加蛋白质吸收；插管途径首选经口，可以通过降低鼻窦炎发生率，而降低VAP发生。尽可能持续输注鼻饲营养，避免分次给予，可以明显降低VAP发生率。VAP治疗中的护理干预10、气囊上分泌物吸引机械通气患者口咽部分泌物易于积聚在声门下区气囊上，成为细菌积聚定植场所，该处细菌尝试可达108~1010cfu/ml，当气囊内压力低于20cmH2O时，积聚于声门下的分泌物可漏下或误吸入下呼吸道，导致VAP的发生。气囊上分泌物吸引方法包括：经口腔吸引；应用可吸引气管插管；应用支气管镜。清理气囊上分泌物的方法1、气管内吸痰2、清理口鼻咽腔分泌物3、调节PEEP压力15~18cmH2O4、气囊放气5、经口腔吸引分泌物6、气囊充气，还原呼吸机设置VAP治疗中的护理干预11、加强口腔护理

口腔护理必须在气囊充气情况下进行，一般每天2~4次，操作时需特别注意双颊部和口咽部两个易残留污垢和细菌的部位。VAP治疗中的护理干预12、医护人员配备护士工作量过大和使用没有很好培训的护理人员，会使感染控制出现失误，导致VAP发生率增加。对所有医护人员进行预防VAP方面强制性培训教材是非常重要的。VAP治疗中的护理干预13、心理护理进行机械通气患者往往因环境紧张、病情危重、感觉剥夺、感觉超负荷（如疼痛、噪声等）等到因素而导致巨大心理压力，使患者对镇静剂的需要增加，接受机械通气治疗时间延长，引发VAP。尽早心理干预，有助于VAP发生。二、导管相关性血流感染

(CRBSI)血管内置入导管已成为危重患者处治不可缺少的装置血管内导管广泛的使用，相关的感染也随之而来最为常见的是导管相关性感染（CRBSI）主要与中心静脉导管CVC有关美国CRBSI已成为医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的10%~20%ICU的病人极易发生导管相关性血流感染早期诊断导管相关性血流感染（CRBSI)采取有效的治疗和预防控制措施是非常重要的CRBSI影响因素医院规模病房导管类型插入部位持续时间血管导管相关性感染诊断标准临床诊断（符合下列情形之一即可诊断）静脉穿刺部位有脓液排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除外理化因素所致）经血管介入性操作，发烧＞38℃，局部有压痛，无其他原因可解释病原学诊断导管管尖培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物CRBSI临床诊断除了插管部位的局部感染，临床CRBSI是十分困难的在没有其他明显的感染源存在时，如出现临床败血症表现，应高度怀疑与导管相关拔除导管后给予抗生素治疗，24小时内抗生素治疗有效，则高度提示CRBSI，如治疗48小时后，临床表现无好转的迹象，往往提示感染与导管的相关性不大CRBSI的治疗

一旦怀疑CRBSI，首先要决定是否拔除导管，开始抗生素治疗，对于短期置管，提倡拔除导管有以下情况导管所在部位局部皮肤或软组织感染导管保留时间已超过7天易感染部位的导管（如股静脉插管）出现严重的并发症，如感染性休克、心内膜炎、骨髓炎持续2天以上的菌血症抗生素治疗后再次感染，即使没有菌血症的证据，如果存在导管尖段、肝素帽和导管插入部位的细菌培养阳性，则这个感染是最可能的临床CRBSICRBSI的治疗由于CRBSI出现并发症风险大，无论是否排除导管，都应该在早期给予静脉抗生素治疗近年来在CRBSI中，MRSA日益增多，目前推荐万古霉素为首选药物怀疑为革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌感染时，首选头孢三代、四代抗生素，如头孢他啶、头孢吡肟等CRBSI的治疗疑有真菌感染时，两性霉素B或氟康唑亦可作为经验用药一旦取得细菌药物敏感性试验结果，应尽可能降级换用敏感的窄谱抗生素如最初的抗生素治疗效果较好（不伴免疫缺陷或心脏瓣膜病），抗生素一般应用10-14天若拔除导管后，患者仍持续存在菌血症或真菌血症，或伴有心内膜炎、化脓性血栓时，应延长治疗时间，应用4-6周，伴有骨髓炎时，应用6-8周CRBSI的治疗某些需要长期或永久留置导管的病人，当诊断CRBSI并培养分离到特定病原菌时，应考虑使用“抗生素锁”治疗，即使用2-4ml抗生素封管，其浓度通常是全身使用时的100-1000倍CRBSI的预防科技的进步，新技术的应用，CRBSI将是可以预防的。以教育技能为基础的预防措施使导管相关感染的发生率下降2/3知识教育和技能培训通过各种形式对医护人员进行再教育，院内感染流行病学、手卫生、常规的导管部位的护理等掌握更换静脉脉给药的最佳时间分析表明不含脂肪乳剂、血液及血液制品等药物的液体可以连续输液96小时；而血液和脂肪乳剂剂的连续输液时间应被控制在24小时以内CRBSI的预防利福平-米诺环素涂层的血管内的置管能有效的预防CRBSI的发生。使用抗菌药物封管和冲刷中心静脉置管，可以明显地降低CRBSI的发生率，并且在长期置管持续菌血症的治疗中有效使用夫西地酸4mg/ml肝素10U/ml作为封管液可以明显降低CRBSI，能够预防葡萄球菌感染预防中心静脉导管相关感染标准原则导管的选择除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单孔导管若使用全胃肠外营养，应用一个中心静脉插管或留一孔作为胃肠外静脉营养专用对需要长时间（30日以上）使用者，使用经隧道置管或非植入性血管装置选择导管插入部位

选择最适宜插入部位能降低感染危险性评价感染危险性和器械复杂性，选择恰当的穿刺部位除非有医学上的反指征，对非隧道置管法选择锁骨下置管，而不是颈静脉或股静脉可考虑周围静脉插管作为替代锁骨下或股静脉插管的一个选择插管时无菌操作在置管过程中采取无菌技术可以明显降低感染的危险性做中心静脉插管时，应用无菌技术，包括无菌衣、手套、大的无菌孔巾隔离抗菌

插入部位适当的皮肤准备将降低导管相关感染的危险性在插入中心静脉导管之前，用葡萄糖洗必泰酒精清洁皮肤，洗必泰过敏者用碘伏，待干后穿刺皮肤穿刺之前，不使用有机溶剂，如丙酮、乙醚等穿刺时，不在穿刺部位常规使用抗菌油膏导管与导管部位护理使用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位在下列情况下须更换，变潮湿、松动、有脏物或检查穿刺部位时不将在穿刺部位使用抗菌油膏作为导管穿刺部位常规护理工作的一部分预防导管栓塞保持导管通畅能减少感染的机会除非生产厂家有说明，常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管预防导管相关血流感染的“套餐”手卫生大手术铺巾皮肤消毒成人使用锁骨下静脉部位每日评估插管部位的必要性三导管相关性尿路感染

(CAUTI)

定义

病人使用导尿管48小时后发生的泌尿道感染，包括显性尿路感染（有尿路感染的症状体征，尿培养阳性，细菌数≥105cfu/ml）和阴性菌尿症（无尿路感染的症状特征，尿培养阳性，细菌105cfu/ml）。有症状尿路感染(SUTI)

至少有下列任一表现或症状，而无其它已知原因：发烧（＞38℃），尿急、尿频、尿痛，耻骨上压痛以及尿培养阳性，菌落计数≥105/ml且菌种不超过两种。无症状菌尿症(ASB)

尿培养前7天内曾留置导尿管尿培养阳性，菌落计数≥10５/ml，菌种不超过两种病人无发烧（＞38℃），尿急、尿频、尿痛，耻骨上压痛。CAUTI的危险因素患者本身相关因素与导尿操作相关因素与尿管及尿袋相关因素留置尿管时间与留置尿管时护理相关的因素与抗菌素应用相关的因素CAUTI的预防1导管的选择（1）应选用硅胶尿管（2）选择粗细合适的导尿管2留置导尿管应选用封闭式导尿系统集尿袋一般每周更换一次，放尿或更换尿袋时应执行无菌操作。3轻插尿管4严格执行无菌操作CAUTI的预防5保持尿液引流通畅6保持尿道口相对无菌7避免不必要的膀胱冲洗8杀灭侵入细菌9预防尿路感染性结石10控制尿液PH及渗透压11严格掌握留置导尿的适应症谢谢！历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案