小儿麻醉培训课件

小儿麻醉ANESTHESIAOFPEDIATRICS

第五节小儿麻醉期间监测

第五节小儿麻醉期间监测

小儿麻醉期间情况瞬息多变，严密监测对保证病人安全至关重要。监测项目应根据病情和手术大小情况有所区别。

监测项目呼吸监测循环监测脉搏氧饱和度监测体温监测尿量监测血气监测监测项目呼吸监测1.呼吸监测一般观察呼吸运动观察：呼吸频率、节律、幅度、方式（胸式或腹式呼吸）、呼吸困难有无呼吸音的监听：双侧是否对称、哮鸣音、湿罗音皮肤、粘膜颜色，术野出血颜色1.呼吸监测一般观察

插管全麻病人监测气管导管位置的确定呼吸参数:

潮气量、分钟通气量、气道阻力、氧气浓度、各种麻醉气体浓度、漏气等特殊指标呼气末CO2（PetCO2）测定(意义、适应症、正常波形及影响因素)小儿麻醉培训课件特殊指标:呼气末CO2（PetCO2）测定意义:了解术中有无通气不足或通气过度反映肺血流情况反映呼吸管道通畅情况特殊指标:呼气末CO2（PetCO2）测定abcdefa.吸气；b.呼气开始；c.呼气平台期开始；d.呼气末；e.正常吸气陡峭的降支终点；f.吸气末回到零基线正常二氧化碳图（PetCO2）。IIIIIIⅣabcdefa.吸气；b.呼气开始；c.呼气平台期开始；d.小儿麻醉培训课件小儿麻醉培训课件影响因素PetCO2增加的因素：CO2生成增多和向肺的运送增加；肺泡通气量减少；呼吸机故障PetCO2下降的因素：CO2生成减少和向肺的运送减少；低温；肺血流量减少；低血压；肺泡通气量增加；呼吸机故障影响因素PetCO2增加的因素：CO2生成增多和向肺的运送增一般观察心脏听诊:心率、心律、杂音及心音强弱无创血压测定：反映心肌收缩功能，血容量及外周血管阻力，袖带宽度应为患儿上臂长度的2/3心电图：可反映有无心律失常、传导阻滞或心肌缺血末梢循环充盈情况：反应血容量是否足够，有无休克表现2.循环监测一般观察2.循环监测意义：反映右心功能，血容量与血管容积之间的关系；指导术中输液输血适应症：术中可能有大出血的病人，心功能３－４级病人，所有先心病人常用静脉：颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉并发症：气胸，血胸，心律失常，局部损伤，出血或血肿中心静脉压监测意义：反映右心功能，血容量与血管容积之间的关系；指导术中输液意义：实时显示精确血压，可反映心肌收缩力，血容量及外周血管阻力适应症：术中可能有大出血，术中需控制性降压的病人;所有先心病人，术中需反复监测动脉血气者常用动脉：桡动脉，股动脉并发症：缺血损伤及血栓形成，严重者肢体缺血坏死甚至截肢直接动脉穿刺测压意义：实时显示精确血压，可反映心肌收缩力，血容量及外周血管阻3.脉搏血氧饱和度监测脉搏氧饱和度(SpO2)监测仪能及时、有效、准确、连续和无创地监测氧合情况及心率，它已成为小儿麻醉中最常用、最基本的监测手段影响因素：脉搏信号对不少因素较为敏感，如血管收缩，肢动，高频电流，寒冷，低血容量，或低心排3.脉搏血氧饱和度监测脉搏氧饱和度(SpO2)监测仪能及时、脉搏氧饱和度下降原因查找首先观察皮肤粘膜颜色，术野出血颜色是否正常，确定是否存在缺氧探头佩戴是否正确，是否存在机械故障检查氧气供应是否正常：流量，浓度检查麻醉机有无故障，机械通气是否正常气管导管位置：脱落、过深，堵塞手术操作影响通气血气监测：动脉血气分析可直接测定pH、PaO2、PaCO2，以判断控制呼吸效果，同时可了解体内酸碱平衡状态脉搏氧饱和度下降原因查找首先观察皮肤粘膜颜色，术野出血颜色是4.体温监测

小儿，尤其是婴幼儿在麻醉手术过程中有体温下降的趋势，但在存在感染、过敏或保暖措施过度的情况下也可以出现体温升高，体温监测已成为小儿麻醉基本监测手段之一。常用途径有鼻咽温和直肠温，特殊情况下也可监测食道和鼓膜温度4.体温监测小儿，尤其是婴幼儿在麻醉手术5.尿量监测反映肾血流灌注情况反应血容量充足情况大手术及危重病人应放置导尿管测尿量，正常尿量为1—2m1／kg/h5.尿量监测反映肾血流灌注情况动脉血气分析血糖电解质6.其他相关生化检查动脉血气分析6.其他相关生化检查总结直接观察病人:心前区听诊，唇色

BP:有创/无创

SpO2ECG

呼气末CO2浓度(PetCO2)

体温

CVP

尿量总结直接观察病人:心前区听诊，唇色麻醉医师的临床观察是最简单、最有效、最重要的监测手段麻醉医师的临床观察第六节小儿麻醉后处理第六节小儿麻醉后处理内容小儿麻醉术后复苏常见并发症及处理小儿术后疼痛与术后镇痛内容小儿麻醉术后复苏术后复苏的目的保障术后病人的安全发现问题及时处理，让生命体征平稳复苏期间的监测项目重点:呼吸,循环,SPO2及体温术后复苏的目的不插管全麻病人的复苏呼吸循环功能稳定,体温正常,神志恢复,吸入空气SPO2≥95%,面色红润,即可出恢复室不插管全麻病人的复苏插管全麻病人的复苏拔管指征:困难气道拔管：清醒拔管非困难气道拔管深麻醉下清理呼吸道足够的通气量VT6-8ml/kg，呼吸频率﹥正常值的2/3吸入空气SPO2≥95%拔管后采用侧卧位插管全麻病人的复苏拔管后体位：侧卧位拔管后体位：侧卧位插管全麻病人的复苏拔管指征拔管后继续观察复苏当清醒后,呼吸循环功能稳定,体温正常,吸入空气SPO2≥95%,面色红润,即可出恢复室插管全麻病人的复苏术后恶心、呕吐:术中预防术后预防治疗(止吐药物如:恩丹西酮）术后上呼吸道梗阻:侧卧位、清理口（鼻）咽道、牵引舌体等喉水肿:糖皮质激素、肾上腺素雾化等常见并发症及处理术后恶心、呕吐:常见并发症及处理喉痉挛立即停止一切刺激或手术操作面罩加压纯氧吸入,加深麻醉清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅必要时加深麻醉气管插管或环甲膜穿刺给氧麻醉术后处理喉痉挛麻醉术后处理苏醒延迟麻醉药用量过多(芬太尼),可用纳洛酮拮抗新生儿及小婴儿药物代谢时间长:延长复苏时间低温:保暖低血糖:监测血糖下输入糖水苏醒延迟近年研究发现小儿对疼痛可产生明显的应激反应小儿术后疼痛一直是个被忽视的问题主要担心阿片类镇痛药物引起的呼吸抑制小儿术后镇痛硬膜外自控镇痛(PCEA)静脉自控镇痛(PCIA)麻醉术后疼痛与镇痛麻醉术后处理近年研究发现小儿对疼痛可产生明显的应激反应麻醉术后疼痛与镇痛七、围术期液体管理（重点掌握）七、围术期液体管理（重点掌握）围术期小儿的液体疗法计算液体需要量补液速度液体选择举例小儿围术期液体疗法液体管理小儿围术期液体疗法液体管理例：

24kg患儿，禁食、禁饮6小时，全麻下接受中等大小手术，其术中液体治疗方案？例：

24kg患儿，禁食、禁饮6小时，全麻下接受中等大小液血液体管理禁食、禁饮正常生理需要量麻醉引起的液体损失手术引起的液体损失最大允许失血量(MABL)种类速度液血液体管理禁食、禁饮正常生理需要量麻醉引起的液体损失手术引1.围术期输液（液体复苏）术前禁食、禁饮引起的液体损失：4-2-1方案

0～10kg4ml/kg10～20kg2ml/kg>20kg1ml/kg术中正常生理需要量：4-2-1方案麻醉引起的液体损失：血管扩张，高流量通气，吸入气体无加温加湿，呼吸道损失量较多。

根据实际情况补充，小儿一般情况下不宜过分考虑1.围术期输液（液体复苏）术前禁食、禁饮引起的液体损失：4手术引起的液体损失：包括通过蒸发等途径引起的外向失水和第三间隙液体积聚引起的内向失水，与疾病的种类、手术的部位、大小、持续的时间等因素有关，应当进行综合考虑术前已进行补液者，要扣除已进入体内的液体量手术引起的液体损失：例：

24kg患儿，禁食、禁饮6小时，全麻下接受中等大小手术，其术中液体治疗方案术前禁食、禁饮引起的液体损失

(10×4+10×2+4×1)×6=384术中每小时正常生理需要量

10×4+10×2+4×1=64麻醉引起的液体损失手术引起的每小时液体损失

24×4=96液体总需要量

384+(64+96)×手术小时数？？例：

24kg患儿，禁食、禁饮6小时，全麻下接受中等大小手术液体治疗所用的溶液晶体溶液：含有小分子量离子（盐），可包含葡萄糖或不包含葡萄糖。血管内半衰期为20~30min

常用的晶体液：低渗液，等渗液（生理盐水，乳酸林格氏液，醋酸林格氏液）胶体溶液：大分子物质，产生渗透压使溶液主要保留在血管内。在血管内的半衰期为3~6h

常用的胶体液：白蛋白及人工合成胶体（糖苷、明胶及羟乙基淀粉）液体治疗所用的溶液晶体溶液：含有小分子量离子（盐），可包含液体输入的种类手术中原则上维持液体应输入不含糖的等渗性液体：乳酸林格液、醋酸林格液、生理盐水等新生儿和婴幼儿有发生低血糖可能，应注意监测血糖水平，输入2.5%葡萄糖，速度为2-5mg/kg/min,适当给予含糖电解质溶液液体输入的速度：术前损失的一半应在手术开始第一小时补充，余下一半在手术第二、三小时各补充1/4液体输入的种类例：

24kg患儿，禁食、禁饮6小时，全麻下接受中等大小手术，其术中液体治疗方案术前禁食、禁饮引起的液体损失

(10×4+10×2+4×1)×6=384术中每小时正常生理需要量

10×4+10×2+4×1=64麻醉引起的液体损失手术引起的每小时液体损失

24×4=96第一小时液体补充：

192+64+96=352第二、三小时液体补充

96+64+96=256例：

24kg患儿，禁食、禁饮6小时，全麻下接受中等大小手术例：

12kg患儿,拟行腹部肿瘤切除术，术前禁食、禁饮6小时，请拟定术中液体管理预案术前禁食、禁饮引起的液体损失

(10×4+2×2)×6=264术中每小时正常生理需要量

10×4+2×2=44麻醉引起的液体损失手术引起的每小时液体损失

12×4=48第一小时液体补充：

132+44+48=224第二、三小时液体补充

66+44+46=156例：

12kg患儿,拟行腹部肿瘤切除术，术前禁食、禁饮6小时实际处理过程中的注意事项上述计算量只是理论数值，用于指导临床输液，绝不可生搬硬套根据监测结果综合判断，遵循评估-治疗-评估-再治疗原则过犹不及，治疗要留有余地，以有利于术后药物治疗的实施液体治疗总原则：三定：定质、定量、定速三先：先晶后胶、先浓后淡、先盐后糖两见：见尿补钾、惊跳补钙实际处理过程中的注意事项上述计算量只是理论数值，用于指导临床2.围术期输血输血的目的输血的原则正常小儿血容量小儿血细胞比容(Hct)正常值和可耐受值失血的评估2.围术期输血输血的目的输血目的恢复正常血液的携氧能力，改善组织器官的氧供恢复血液中的凝血成分,以维持机体凝血功能正常输血的原则能不输尽量不输能少输不多输尽量选择血液代用品提倡成分输血输血目的

小儿血容量估计

小儿血容量估计不同年龄Hct正常范围和可耐受值(%)不同年龄Hct正常范围和可耐受值(%)失血的评估：最大允许失血量(MABL)MABL=估计血容量×(初始HCT－可耐受的HCT)/初始HCT例：1岁患儿，体重8.5kg，术前Hct35%，计算其MABLMABL=70×8.5×（35%-25%）/35%=595×0.1/0.35=170失血的评估：最大允许失血量(MABL)例：1岁患儿，体重8.小结（summary)内容麻醉期间的监测（熟悉）围术期的液体管理（熟悉）麻醉后处理（了解）小结（summary)内容思考题：简述小儿麻醉期间监测的方法及内容简述小儿围术期液体治疗（量、速度及液体的选择）简述小儿围术期输血的原则及失血的评估（MABL）思考题：简述小儿麻醉期间监测的方法及内容ThanksThanks小儿麻醉ANESTHESIAOFPEDIATRICS

第五节小儿麻醉期间监测

第五节小儿麻醉期间监测

小儿麻醉期间情况瞬息多变，严密监测对保证病人安全至关重要。监测项目应根据病情和手术大小情况有所区别。

监测项目呼吸监测循环监测脉搏氧饱和度监测体温监测尿量监测血气监测监测项目呼吸监测1.呼吸监测一般观察呼吸运动观察：呼吸频率、节律、幅度、方式（胸式或腹式呼吸）、呼吸困难有无呼吸音的监听：双侧是否对称、哮鸣音、湿罗音皮肤、粘膜颜色，术野出血颜色1.呼吸监测一般观察

插管全麻病人监测气管导管位置的确定呼吸参数:

潮气量、分钟通气量、气道阻力、氧气浓度、各种麻醉气体浓度、漏气等特殊指标呼气末CO2（PetCO2）测定(意义、适应症、正常波形及影响因素)小儿麻醉培训课件特殊指标:呼气末CO2（PetCO2）测定意义:了解术中有无通气不足或通气过度反映肺血流情况反映呼吸管道通畅情况特殊指标:呼气末CO2（PetCO2）测定abcdefa.吸气；b.呼气开始；c.呼气平台期开始；d.呼气末；e.正常吸气陡峭的降支终点；f.吸气末回到零基线正常二氧化碳图（PetCO2）。IIIIIIⅣabcdefa.吸气；b.呼气开始；c.呼气平台期开始；d.小儿麻醉培训课件小儿麻醉培训课件影响因素PetCO2增加的因素：CO2生成增多和向肺的运送增加；肺泡通气量减少；呼吸机故障PetCO2下降的因素：CO2生成减少和向肺的运送减少；低温；肺血流量减少；低血压；肺泡通气量增加；呼吸机故障影响因素PetCO2增加的因素：CO2生成增多和向肺的运送增一般观察心脏听诊:心率、心律、杂音及心音强弱无创血压测定：反映心肌收缩功能，血容量及外周血管阻力，袖带宽度应为患儿上臂长度的2/3心电图：可反映有无心律失常、传导阻滞或心肌缺血末梢循环充盈情况：反应血容量是否足够，有无休克表现2.循环监测一般观察2.循环监测意义：反映右心功能，血容量与血管容积之间的关系；指导术中输液输血适应症：术中可能有大出血的病人，心功能３－４级病人，所有先心病人常用静脉：颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉并发症：气胸，血胸，心律失常，局部损伤，出血或血肿中心静脉压监测意义：反映右心功能，血容量与血管容积之间的关系；指导术中输液意义：实时显示精确血压，可反映心肌收缩力，血容量及外周血管阻力适应症：术中可能有大出血，术中需控制性降压的病人;所有先心病人，术中需反复监测动脉血气者常用动脉：桡动脉，股动脉并发症：缺血损伤及血栓形成，严重者肢体缺血坏死甚至截肢直接动脉穿刺测压意义：实时显示精确血压，可反映心肌收缩力，血容量及外周血管阻3.脉搏血氧饱和度监测脉搏氧饱和度(SpO2)监测仪能及时、有效、准确、连续和无创地监测氧合情况及心率，它已成为小儿麻醉中最常用、最基本的监测手段影响因素：脉搏信号对不少因素较为敏感，如血管收缩，肢动，高频电流，寒冷，低血容量，或低心排3.脉搏血氧饱和度监测脉搏氧饱和度(SpO2)监测仪能及时、脉搏氧饱和度下降原因查找首先观察皮肤粘膜颜色，术野出血颜色是否正常，确定是否存在缺氧探头佩戴是否正确，是否存在机械故障检查氧气供应是否正常：流量，浓度检查麻醉机有无故障，机械通气是否正常气管导管位置：脱落、过深，堵塞手术操作影响通气血气监测：动脉血气分析可直接测定pH、PaO2、PaCO2，以判断控制呼吸效果，同时可了解体内酸碱平衡状态脉搏氧饱和度下降原因查找首先观察皮肤粘膜颜色，术野出血颜色是4.体温监测

小儿，尤其是婴幼儿在麻醉手术过程中有体温下降的趋势，但在存在感染、过敏或保暖措施过度的情况下也可以出现体温升高，体温监测已成为小儿麻醉基本监测手段之一。常用途径有鼻咽温和直肠温，特殊情况下也可监测食道和鼓膜温度4.体温监测小儿，尤其是婴幼儿在麻醉手术5.尿量监测反映肾血流灌注情况反应血容量充足情况大手术及危重病人应放置导尿管测尿量，正常尿量为1—2m1／kg/h5.尿量监测反映肾血流灌注情况动脉血气分析血糖电解质6.其他相关生化检查动脉血气分析6.其他相关生化检查总结直接观察病人:心前区听诊，唇色

BP:有创/无创

SpO2ECG

呼气末CO2浓度(PetCO2)

体温

CVP

尿量总结直接观察病人:心前区听诊，唇色麻醉医师的临床观察是最简单、最有效、最重要的监测手段麻醉医师的临床观察第六节小儿麻醉后处理第六节小儿麻醉后处理内容小儿麻醉术后复苏常见并发症及处理小儿术后疼痛与术后镇痛内容小儿麻醉术后复苏术后复苏的目的保障术后病人的安全发现问题及时处理，让生命体征平稳复苏期间的监测项目重点:呼吸,循环,SPO2及体温术后复苏的目的不插管全麻病人的复苏呼吸循环功能稳定,体温正常,神志恢复,吸入空气SPO2≥95%,面色红润,即可出恢复室不插管全麻病人的复苏插管全麻病人的复苏拔管指征:困难气道拔管：清醒拔管非困难气道拔管深麻醉下清理呼吸道足够的通气量VT6-8ml/kg，呼吸频率﹥正常值的2/3吸入空气SPO2≥95%拔管后采用侧卧位插管全麻病人的复苏拔管后体位：侧卧位拔管后体位：侧卧位插管全麻病人的复苏拔管指征拔管后继续观察复苏当清醒后,呼吸循环功能稳定,体温正常,吸入空气SPO2≥95%,面色红润,即可出恢复室插管全麻病人的复苏术后恶心、呕吐:术中预防术后预防治疗(止吐药物如:恩丹西酮）术后上呼吸道梗阻:侧卧位、清理口（鼻）咽道、牵引舌体等喉水肿:糖皮质激素、肾上腺素雾化等常见并发症及处理术后恶心、呕吐:常见并发症及处理喉痉挛立即停止一切刺激或手术操作面罩加压纯氧吸入,加深麻醉清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅必要时加深麻醉气管插管或环甲膜穿刺给氧麻醉术后处理喉痉挛麻醉术后处理苏醒延迟麻醉药用量过多(芬太尼),可用纳洛酮拮抗新生儿及小婴儿药物代谢时间长:延长复苏时间低温:保暖低血糖:监测血糖下输入糖水苏醒延迟近年研究发现小儿对疼痛可产生明显的应激反应小儿术后疼痛一直是个被忽视的问题主要担心阿片类镇痛药物引起的呼吸抑制小儿术后镇痛硬膜外自控镇痛(PCEA)静脉自控镇痛(PCIA)麻醉术后疼痛与镇痛麻醉术后处理近年研究发现小儿对疼痛可产生明显的应激反应麻醉术后疼痛与镇痛七、围术期液体管理（重点掌握）七、围术期液体管理（重点掌握）围术期小儿的液体疗法计算液体需要量补液速度液体选择举例小儿围术期液体疗法液体管理小儿围术期液体疗法液体管理例：

24kg患儿，禁食、禁饮6小时，全麻下接受中等大小手术，其术中液体治疗方案？例：

24kg患儿，禁食、禁饮6小时，全麻下接受中等大小液血液体管理禁食、禁饮正常生理需要量麻醉引起的液体损失手术引起的液体损失最大允许失血量(MABL)种类速度液血液体管理禁食、禁饮正常生理需要量麻醉引起的液体损失手术引1.围术期输液（液体复苏）术前禁食、禁饮引起的液体损失：4-2-1方案

0～10kg4ml/kg10～20kg2ml/kg>20kg1ml/kg术中正常生理需要量：4-2-1方案麻醉引起的液体损失：血管扩张，高流量通气，吸入气体无加温加湿，呼吸道损失量较多。

根据实际情况补充，小儿一般情况下不宜过分考虑1.围术期输液（液体复苏）术前禁食、禁饮引起的液体损失：4手术引起的液体损失：包括通过蒸发等途径引起的外向失水和第三间隙液体积聚引起的内向失水，与疾病的种类、手术的部位、大小、持续的时间等因素有关，应当进行综合考虑术前已进行补液者，要扣除已进入体内的液体量手术引起的液体损失：例：

24kg患儿，禁食、禁饮6小时，全麻下接受中等大小手术，其术中液体治疗方案术前禁食、禁饮引起的液体损失

(10×4+10×2+4×1)×6=384术中每小时正常生理需要量

10×4+10×2+4×1=64麻醉引起的液体损失手术引起的每小时液体损失

24×4=96液体总需要量

384+(64+96)×手术小时数？？例：

24kg患儿，禁食、禁饮6小时，全麻下接受中等大小手术液体治疗所用的溶液晶体溶液：含有小分子量离子（盐），可包含葡萄糖或不包含葡萄糖。血管内半衰期为20~30min

常用的晶体液：低渗液，等渗液（生理盐水，乳酸林格氏液，醋酸林格氏液）胶体溶液：大分子物质，产生渗透压使溶液主要保留在血管内。在血管内的半衰期为3~6h

常用的胶体液：白蛋白及人工合成胶体（糖苷、明胶及羟乙基淀粉）液体治疗所用的溶液晶体溶液：含有小分子量离子（盐），可包含液体输入的种类手术中原则上维持液体应输入不含糖的等渗性液体：乳酸林格液、醋酸林格液、生理盐水等新生儿和婴幼儿有发生低血糖可能，应注意监测血糖水平，输入2.5%葡萄糖，速度为2-5mg/kg/min,适当给予含糖电解质溶液液体输入的速度：术前损失的一半应在手术开始第一小时补充，余下一半在手术第二、三小时各补充1/4液体输入的种类例：

24kg患儿，禁食、禁饮6小时，全麻下接受中等大小手术，其术中液体治疗方案术前禁食、禁饮引起的液体损失

(10×4+10×2+4×1)×6=384术中每小时正常生理需要量

10×4+10×2+4×1=64麻醉引起的液体损失手术引起的每小时液体损失

24×4=96第一小时液体补充：

192+64+96=352第二、三小时液体补充

96+64+96