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文档简介
时间:二O二一年七月二十九日住院病历之马矢奏春创作 籍贯:时间:二O二一年七月二十九日姓名:性别: 平易近族:年龄: 入院日期:婚姻: 记录日期:职业: 病史陈述者:单位或住址: 靠得住程度:主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及个中止时间.现病史:既往史:否认高血压、冠芥蒂史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血成品输注史,无过敏史,预防接种按筹划进行.系统回忆:呼吸系统:无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史.轮回系统:无心慌、气短、紫绢、心前区疼、下肢水肿及高血压史.消化系统:无食欲不振、反酸、暧气、吞咽艰难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史.泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史.血液系统:无惨白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史.内渗出及代谢:无发育畸形,性成效修改,第二性征变更及性格的修改,有无闭经、泌乳、瘦削等修改;有无营养障碍、多饮、多时间:二O二一年七月二十九日时间:二O二一年七月二十九日食、视野障碍等史;有无皮肤色素惊惶、毛发分布平凡等.肌肉及关节:无红、肿、热、痛和运动障碍史.神经系统:无头痛、头晕、眩晕、掉落眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史.集团史:无外埠久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区栖身史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力运动等不健康生活习惯.无嫖妓史,无性病史.月经及婚育史:月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律.适龄娶亲,G2P2,育有1子1女,家庭和蔼,妃耦体检,子女体健.家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠芥蒂早发家族史,无糖尿病、高血压家族史.体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内渗出科要求)一般情况:发育正常,营养优胜,体形正常,无急、慢性病容,自立体位,神情自然,神志清晰,步入病房,查体合作.皮肤、粘膜:光华正常,湿度正常,弹性优胜,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕.淋凑趣:全身及局部浅表淋凑趣未及肿大.头部:头颅大小及形态正常,无平凡包块或凹陷,无压痛.头发色黑,分布平均.时间:二O二一年七月二十九日时间:二O二一年七月二十九日眼:眉毛分布平均,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫.眼球无平凡凸出及凹陷.眼球运动正常,无震颤.结膜无充血、无惨白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑.双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射消掉.调节反射,辐辏反射消掉耳:耳廓外形正常,外耳道通行,无平凡渗出物,乳突无压痛,听力粗测正常.鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通行,无出血,无平凡渗出物,鼻窦区无压痛无压痛.口腔:口唇无紫绢,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大.颈部:双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉平凡搏动或颈静脉怒张.气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音.胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛.胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张.肺脏:视诊:双侧呼吸运动对称,肋间隙正常.触诊:胸廓扩展度对称,语颤对称,无肋膜摩擦感及皮下捻发感.叩诊:叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米.听诊:双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音.语音传导对称,无增强或减弱,无肋膜摩擦音.时间:二O二一年七月二十九日时间:二O二一年七月二十九日心脏:视诊:心前区无平凡搏动及隆起,未见明显心尖搏动.触诊:心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散.无抬举样心尖搏动.各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感.叩诊:心脏旁边浊音界如下右肋间左2IIm3W6V8左锁骨中线距正中线7.5厘米.听诊:心率次/分,律齐,心音有力,A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音.周围血管:双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏次/分.无交替脉,无水冲脉,无脉搏短细,无奇脉.毛细血管搏动征阴性.未闻及大血管枪击音.腹部:视诊:腹部平坦,腹式呼吸消掉,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝.触诊:腹软无主要,无平凡包块,无压痛、反跳痛.剑下肋下未触及肝.脾未及.胆囊未及,Morphy’s征阴性.肾未及.叩诊:全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性.听诊:肠鸣音正常,5次/分,无气过水声.未闻腹部血管杂音.肛门、外生殖器:(未查)脊柱四肢:脊柱外形正常无侧凸,各向运动度正常,无压痛,无直时间:二O二一年七月二十九日时间:二O二一年七月二十九日接、间接叩击痛.四肢外形正常,各向运动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾.神经系统:腹壁浅反射消掉,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射消掉.双侧膝腱反射及跟腱反射消掉.Brudzinski征及Kernig征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性.专科检查关心检查病历摘要患者姓名,性别,年事、.因“【主诉】”于【入院时间】入院.【现病史】,查体体温℃,呼吸次/分,脉搏次/分,血压mmHg,皮肤黏膜正常,全身浅表及局部淋凑趣未及肿大,肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,心律齐,心率次/分,各听诊区未闻及平凡心音及杂音,腹平软,无肌主要,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无水肿,心理反射消掉,病理反射未引出.【关心检查】.入院诊断签名住院病历范文住院病历姓名:***性别:男年事:**岁 平易近族:*出生地:***时间:二O二一年七月二十九日时间:二O二一年七月二十九日婚况:未婚 职业:/ 单位:/邮政编码:******常住地址:************************入院时间:20**年**月**曰**时病史收集时间:20**年**月**曰**时病史陈述者:******靠得住程度:底子靠得住病发节气:****主诉:一再发热、咳嗽5天现病史:****** 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史.集团史:母孕期健康,足月安产,第一胎,出生时体重、身高不详.出生时无堵塞、缺氧史,无病理性黄疸,混淆喂养,按时添加辅食,成长发育正常,智力正常,按时预防接种.过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史.月经婚育史:家族史:父母健康.否认家族遗传病史.体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况:望神:神志清晰,精神疲乏,********.望色:正常脸庞,光华偏白******.望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦********.望态:体位正常,姿势自然,步态正常********.时间:二O二一年七月二十九日时间:二O二一年七月二十九日声音:措辞清晰,措辞强弱适中,咳嗽,********.气味:无特殊气味*****礼舌象:舌红,苔白****.脉象:脉浮数*****礼皮肤、粘膜及淋凑趣:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,********淋凑趣:双颌下各可扪及花生米大小淋凑趣,概略滑腻,********.头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、光华、分布均正常,********.眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜稍微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏.耳:耳廓正常无畸形,外耳道通行,无平凡渗出物,乳突无压痛,听力正常*****礼鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或壅塞,无鼻腔平凡渗出物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常*****礼口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中*****礼颈部:时间:二O二一年七月二十九日时间:二O二一年七月二十九日形:对称,无平凡肿块*****礼态:无抵抗强直、压痛,运动无受限*****礼气管:地位居中******.甲状腺:无肿大或结节*****礼颈脉:无平凡搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征******.胸部:胸廓:外不雅对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流平凡******.乳房:大小正常,无红肿压痛*****礼肺:呼吸正常,双侧呼吸运动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常.双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无平凡.无肋膜摩擦音、哮鸣音******.心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏旁边浊音界如右图.心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音*****礼血管:动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉.股动脉及肱动脉无抢击音*****礼时间:二O二一年七月二十九日时间:二O二一年七月二十九日周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉平凡搏动,********腹部:视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素惊惶、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******.触诊:腹部优柔,无压痛、反跳痛,不拒按*****礼叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块*****礼听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音*****礼肝脏:肋下未触及,肝区无压痛*****礼胆囊:未触及,胆囊区无压痛*****礼脾脏:未触及,脾区无压痛*****礼肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛*****礼膀胱:未触及,输尿管无压痛点*****礼二阴及渗出物:二阴:前后二阴正常*****礼渗出物:未查******.脊柱四肢:脊柱:心理曲度消掉,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无主要、压痛*****礼四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩.关节无红肿、苦楚愉快、压痛、积液、脱臼,运动度正常,无畸形,下肢无时间:二O二一年七月二十九日时间:二O二一年七月二十九日水肿、静脉曲张*****礼指趾甲:指趾甲红润,光泽,外形正常*****礼神经系统:感应:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节地位觉都正常******.运动:肌肉无主要及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常******.浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查******.深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常******.病理反射:Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(一),Kernig(-).试验室检查:
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