各级医疗机构医院直肠癌临床路径标准住院流程（年版）

各级医疗机构医院直肠癌临床路径标准住院流程（2019年版）一、胃恶性肿瘤临床路径标准住院流程。（一）适用对象。第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20）。（二）诊断依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》、《胃肠外科学》、《胃肠外科手术学》；1.明确体征和症状。（1）直肠刺激症状：大便习惯、次数改变；（2）肠腔狭窄症状：大便变形、变细，腹痛、腹胀；（3）癌肿破溃感染症状：便血、粘液、脓血便等；（4）肛门指检可发现直肠占位。2.CT或肠镜等影像学检查发现直肠占位。3.病理确诊。（三）选择治疗方案的依据：根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社2007年1月第1版）1.手术：经腹或腹腔镜直肠癌前切除术:距齿状线5cm以上的肿瘤，明确直肠癌患者。2.手术：局部切除及其它术式。3.征得患者及家属的同意（四）临床路径标准住院日为10－15天，若有合并基础疾病或并发症则会XX住院时间。（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD－10C20直肠癌疾病编码；2.病理明确；3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3－5天（指工作日）。1.必须完成的检查项目：（1）血液化验：血、尿、大便常规，生化、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、感染性疾病筛查（2）胸片、心电图（3）超声心动和肺功能（老年人或既往有相关病史者）、血气分析（4）纤维结肠镜，肝脏B超或CT，盆腔CT、MRI或PET，腔内超声，肛门功能评估肛管直肠测压（推荐）（七）选择用药：1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）选择用药（推荐用药及剂量）。2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。抗生素一、二代头孢+硝基咪唑类，预防性用药时间为1天。（八）手术日为入院第4-7天（指工作日）1.麻醉方式：全麻；2.手术内固定物：吻合器的应用；3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用；4.输血：视术中情况而定；5.病理：冰冻切片加石蜡切片。（九）术后住院恢复7－11天（若有并发症则会XX）。1.术后病理：病理学检查与诊断：取材标本，包埋制片，切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目），免疫组化，分子生物学指标，图文报告；2.必须复查的检查项目：无，根据当时病人情况而定包括：血液分析、生化、肝肾功能、消化道肿瘤标记物（手术前异常升高者）。3.术后用药：抗生素头孢类、β-内酰胺类氨基糖苷类或喹诺酮+硝基咪唑类，用药时间3－7天。（十）出院标准：1.正常饮食、排便顺利、体温正常、各项实验室检查大致正常；2.伤口及吻合口愈合好；引流管拔除；3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症（十一）变异及原因分析：1.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估；2.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间XX、费用增加；3.无法耐受手术者行保守治疗；4.手术前无法获得病理学诊断的患者，必要时通过术中冰冻切片检查明确诊断；5.肿瘤无法切除的患者，必要时行改道手术。（十二）随访：第一年每3个月一次，第二、三年每6个月一次，以后每年一次，视情况行血常规、生化、肿瘤标记物检测、影像学检查及内镜检查。备注：以上路径针对直肠癌低前切除术、经腹会阴联合直肠癌根治术，其余术式酌情变化二、直肠癌临床路径表单适用对象：第一诊断：直肠癌（ICD10：C20）拟行直肠癌根治术（传统开腹或腹腔镜下）、局部切除（经肛门或经骶尾部）、姑息切除术（或造瘘术）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10－15天日期住院第1天住院第2-4天住院第3--5天（术前1天）住院第4-7天（手术日）术前与术中术后诊疗工作将“直肠癌肿瘤诊疗计划书”交给患者询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录书写XX验单以及检查单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□完成必要的相关科室会诊□根据各项检验及检查结果，进行术前讨论，确定治疗方案手术医嘱住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等书写完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、术后镇痛同意书，或授权委托书必要时预约ICU术前造口评估□送病人入手术室□麻醉准备，监测生命体征□施行手术□保持各引流管通畅□解剖标本，送病理检查□完成术后小结□麻醉医师完成麻醉记录□完成术后首次病程记录□完成手术记录□向患者及家属说明手术情况，交代病情观察及术后注意事项□评估：生命体征、疼痛、精神状态、液体平衡、造口（视情况）医嘱长期医嘱：□外科Ⅱ或III级护理常规□饮食：根据患者情况而定临时医嘱：□血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血、出凝血常规、血生化和肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、乙肝两对半、肝炎系列，HIV、梅毒等感染性疾病筛查□心电图+正侧位胸片或胸部CT□纤维结肠镜□腹部、盆腔CT平扫+增强□结肠腔内超声、MRI、PET-CT（视情况）□超声心动图、肺功能测定、血气分析（视情况）长期医嘱：患者既往基础用药若有梗阻或轻中度营养不良者，则予静脉肠外营养治疗其它相关治疗临时医嘱：□相关专科医生的会诊单□术前营养支持（营养不良或消化道梗阻患者）□输血（必要时）□复查有异常的检查及化验长期医嘱：□外科II级护理常规□半流饮食临时医嘱：□术前医嘱：1）常规准备明日在气管内全麻下行直肠癌根治术2）备皮及造口定位3）术前禁食4－6h，禁饮2－4h4）必要时行肠道准备（清洁肠道、抗生素）5）麻醉前用药6）术前停留胃管和尿管□术中特殊用药病房带药（如抗生素、胰岛素、造口袋等）□备血□带影像学资料入手术室□必要时预约ICU□药物过敏试验长期医嘱：□直肠癌常规护理□I级护理□禁食临时医嘱：□麻醉诱导前30min使用抗生素□液体治疗□相应治疗（视情况）长期医嘱□按直肠癌术后常规护理□I级护理□禁食□监测生命体征□记录24h液体出入量□常规雾化吸入Bid□胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）□腹腔引流管接负压吸引并记量□尿管接尿袋记尿量□预防性抗生素使用□监测血糖（视情况）□必要时测定中心静脉压□必要时使用制酸剂及生长抑素临时医嘱□吸氧□液体治疗□术后当天查血常规和血生化□明晨查血常规、生化和肝功能等护理工作及宣教□介绍病房环境□入院护理评估、制定护理计划□病人活动：无限制□饮食：半流或全流□肠道准备等检查说明及指导□心理支持□指导病人到相关科室进行心电图、胸片等检查□病人活动：无限制□饮食：半流或全流□术前指导及卫教□心理支持□病人活动：无限制□饮食：禁食（术前一天晚上8点后）□心理支持□进行备皮、肠道准备等术前准备□告知患者手术流程及注意事项□送手术前完成术前针，备齐术中用导管、器械及药物□术前：告知患者家属送病人往手术室流程、手术的简单过程及术中注意留人于手术外以防术中突发事件。□送病人至手术室。□手术室护士的护理工作。□活动：平卧，去枕6H，可协助稍微改变体位□饮食：禁食禁饮□随时观察患者病情变化□术后心理护理□术后疼痛护理及指导（镇痛泵）□术后生活护理：更衣、擦浴□留置管道护理及指导（胃、尿、腹腔、盆腔、深静脉）□造口护理及指导（根据患者情况）□伤口皮肤护理：切口，麻醉处□记录出入量变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名白班小夜班医师签名日期住院第5-8天（术后第1天）住院第6-9天（术后第2-3天）住院第8-10天（术后第4-7天）住院第10-17天（术后第5-10天）（出院日）诊疗工作□上级医师查房□观察病情变化□观察引流量和性状□检查手术伤口，更换敷料□分析实验室检验结果□维持水电解质平衡□评估镇痛效果□住院医师完成常规病程记录书写□评估造口情况（视情况）□肠外营养治疗□上级医师查房□观察病情变化□观察引流量和性状□评估镇痛效果□复查实验室检查□住院医师完成常规病程记录书写□必要时予相关特殊检查□评估造口情况（视情况）□评估腹部、肠功能恢复情况□上级医师查房□住院医师完成常规病程记录书写□评估心率、血压、血氧、呼吸、体温□评估留置管（胃管、尿管、腹腔、盆腔引流管）引流量及评估是否可拔除胃管、尿管、腹腔、盆腔引流管□评估造口情况（视情况）□评估伤口情况及拆线□评估腹部、肠功能恢复情况□视情况予流质饮食□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准□住院医师完成常规病程记录书写□评估造口情况（根据患者情况）□评估伤口情况及拆线出院患者：□住院医师完成常规病历及出院小结书写□通知出院处□通知患者及其家属今天出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期及更换敷料、拆线日期、化疗时间□将“出院小结”的副本交给患者，出院带药交患者□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等医嘱长期医嘱：（参见左列）□患者既往基础用药□肠外营养治疗临时医嘱：□液体治疗及纠正水电解质失衡□更换手术伤口敷料□必要时测定中心静脉压□根据病情变化施行相关治疗长期医嘱：□I或=2\*ROMANII级护理□继续监测生命体征（视情况）□拔除引流管（视情况）□拔除胃管（视情况）□拔除尿管（视情况）□肠外营养支持或液体治疗□造口护理（视情况）临时医嘱：□其它相关治疗□血常规、生化、肝肾功能等长期医嘱□=2\*ROMANII级或III级护理□流质或半流饮食□造口护理（视情况）□肠外营养（视情况）临时医嘱□血常规、生化、肝功、肾功（视情况）□伤口更换敷料长期□造口护理（视情况）临时□伤口更换敷料、拆线□出院带药（可出院）护理工作□活动：平卧，可协助稍微改变体位□饮食：禁食禁饮□随时观察患者病情变化□术后心理护理□