高血压急症的处理2011-6-4课件

高血压急症的处理中国医科大学盛京医院马淑梅2011-6-4内容概述常见的高血压急症病因高血压急症的处理原则治疗高血压急症的常用药物各种高血压急症的降压治疗要点老年高血压急症的特点及处理急诊面对高血压急症的思考高血压急症(hypertensiveemergencies)血压严重升高（>180/120mmHg）伴发进行性靶器官功能不全（心、脑、肾等）需静脉用药,在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平阻止靶器官进一步损害。是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。高血压亚急症

（hypertensiveUrgencies）血压显著升高，尚未出现急性靶器官损害的症状和体征可以门诊治疗随访口服用药可以控制血压及获得靶器官保护高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象.血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。

高血压急症-流行病学常见高血压患者人群的发病率为1-2%在美国,5000万高血压患者每年50万例次发病分布与原发性高血压平行老年人相对发病率较高男性发病率是女性的2倍高血压急症-病理生理学全身血管阻力突然增加血压机械应激、内皮损伤，血管通透性增高，凝血系统/血小板活化，纤维蛋白沉积纤维素样坏死缺血肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活致炎细胞因子生成/释放高血压急症的原因高血压危象——一定有诱因！！！*既往高血压病史/高血压未经治疗*接受高血压治疗，但不坚持服药/停药或调整用药不当？*应激？*重要脏器供血不足？*使用兴奋剂或毒品靶器官损害可以在血压升高之前。高血压急症的治疗原则持续监测血压，经静脉应用适当的药物；初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压

不超过25%；稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg，避免过度降压；如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平；对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压，溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于160/100mmHg；主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药降压药剂量起效持续不良反应二氮嗪200-400mgIV累计不超过600mg1分1-2小时血糖过高，水钠潴留拉贝洛尔20-100mgIV0.5-2.0mg/minIV24小时不超过300mg5-10分3-6小时恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压依那普利拉1.25-5mg每6小时IV15-30分6-12小时高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪10-20mgIV10-20分1-4小时10-40mgIM20-30分4-6小时心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重

非诺多泮0.03-1.6g/kg/minIV<5分30分心动过速、头痛、恶心、潮红舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。舌下含服的药物

心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。舌下含服的药物

硝酸甘油每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。舌下含服的药物卡托普利（开博通）舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效。可使收缩压和舒张压明显下降。总有效率可达95%。作用可持续3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。各种高血压急症

的降压治疗要点急进性-恶性高血压

血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低水平。（一般认为要稍高于正常）急性主动脉夹层-1主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的。血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围。即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压。子痫和先兆子痫尽快将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗。10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射。可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）。急性左心衰

降低或调节心脏前后负荷是高血压性左心衰治疗的主要手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓袢利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。就心脏功能而言，应力求降到正常水平。急性冠脉综合征对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。急性冠脉综合征推荐的策略硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30µg/min血压仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉地尔。合理使用钙拮抗剂——降压、解痉。早期开始使用ACEI和β受体阻滞剂配合使用利尿剂和钙拮抗剂配合使用镇静剂！急性脑血管病的降压治疗临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但对于脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩压>180mmHg，舒张压>105mmHg时才考虑用静脉制剂控制血压。JNC7在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg。急诊面对高血压急症的思考是否