【教学】第24章颅脑损伤病人的护理课件

第24章

颅脑损伤病人的护理石河子卫生学校刘爱芸.第24章

颅脑损伤病人的护理石河子卫生学校.1学习目标

1．叙述颅脑损伤病人的护理评估2．说出颅脑损伤病人的护理诊断与医护合作性问题、护理目标3．阐述颅脑损伤病人的护理措施4．护理颅脑损伤病人时表现出高度同情心和责任感.学习目标1．叙述颅脑损伤病人的护理评估.2概述

颅脑损伤约占全身损伤的10%-15%，仅次于四肢损伤，其病死率和致残率均居首位。多由交通或工矿事故、自然灾害、跌倒、坠落、爆炸、火器伤以及锐器或钝器对头部的伤害引起。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独或合并存在。

.概述颅脑损伤约占3第1节头皮损伤病人的护理

头皮由浅入深分为5层,即皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜,临床上所指的头皮是前3层的合称。

.第1节头皮损伤病人的护理.4

头皮层次示意图（额切面）.头皮层次示意图（额切面）.5一、护理评估1．健康史了解病人有否外伤史及受伤当时的情况2.身心状况（1）躯体表现：头皮损伤有头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤三种情况。.一、护理评估1．健康史.6一、护理评估1）头皮血肿

多由钝器直接损伤所致,依其所在的解剖层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿3种。.一、护理评估1）头皮血肿.7

1、头皮血肿：多由钝器伤所致

①皮下血肿：常见于产伤或碰伤，血肿位于皮肤表层与帽状腱膜之间，因受皮下纤维隔限制，血肿体积小、张力高、压痛明显，有时周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，稍软。【头皮损伤类型】.1、头皮血肿：多由钝器伤所致【头皮损伤类型】.8

②帽状腱膜下血肿：由于头部受到斜向暴力，头皮发生剧烈滑动，撕裂该层间的导血管所致；因该处组织疏松，出血较易扩散，严重者血肿边界可与帽状腱膜附着缘一致，覆盖整个穹隆部，似戴一顶有波动的帽子；小儿及体弱者，可因此致休克或贫血。.②帽状腱膜下血肿：由于头部受到斜向暴力，头皮发生剧烈滑动9

③骨膜下血肿：

常见于颅骨骨折引起，血肿多局限于某一颅骨范围内，以骨缝为边界。

.③骨膜下血肿：.10三种头皮血肿鉴别表皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿部位皮下组织帽状腱膜下层颅骨骨膜下层范围小大，可超过骨缝限于某块颅骨范围内质地周围硬，中心部软软稍硬波动感有有有.三种头皮血肿鉴别表皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿部位11头皮血肿的处理：①小血肿：一般在1-2周内可自行吸收，无需特殊处理。早期可给予冷敷以减少出血和疼痛，24-48小时后改为热敷，促进血肿吸收，切忌用力揉搓。②血肿大：严格无菌消毒，分次穿刺抽血加压包扎。.头皮血肿的处理：①小血肿：一般在1-2周内可自行吸收，无需12

2、头皮裂伤：

是常见的开放性头皮损伤，多为钝器或钝器打击所致。头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。处理：

局部压迫止血，及早清创缝合。.2、头皮裂伤：.13

3、头皮撕脱伤：

多为发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。

剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克。

.3、头皮撕脱伤：.143、头皮撕脱伤：处理：

加压包扎止血，抗休克外，应保留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料包裹、隔水放置于有冰块的容器内，随伤员一同送往医院，争取及早清创植皮。

手术应争取在伤后6-8h内进行，清创植皮后，保护植皮片不受压、不滑动，以利皮瓣成活。.3、头皮撕脱伤：处理：.15二、护理诊断与医护合作性问题1.焦虑：与头皮撕脱伤造成的头皮缺损、头发缺失有关2.潜在并发症:休克、感染.二、护理诊断与医护合作性问题1.焦虑：与头皮撕脱伤造成的头16三、护理目标1．病人情绪稳定2．伤口得到及时处理3．预防伤口感染及并发症.三、护理目标1．病人情绪稳定.17四、护

理

措施1.对己出现休克或可能出现休克的病人,应安置平卧位,加压包扎伤口,给氧,遵医嘱给予镇静止痛剂及快速输入液体等。2.对早期头皮血肿做好加压包扎,冷敷,以防血肿继续扩大;对超过48小时的较大血肿,可配合医生行血肿穿刺抽吸与加压包扎。对头皮裂伤或撕脱伤,应尽快做好手术前准备,协助医生行清创术。.四、护理措施1.对己出现休克或可能出现休克的病人18四、护理措施3.密切观察病情变化,注意有无合并伤的发生,一旦发现异常,立即报告医生,并积极协助处理。4.遵医嘱正确使用抗生素和破伤风抗毒素。观察血肿处皮肤或伤口有无红肿、疼痛、压痛等感染征象,一旦出现上述情况,按外科感染处理。5.向病人和亲属解释头皮损伤的恢复过程,给予积极的心理和感情支持;告知病人头发缺失可通过局部补发或佩戴假发来弥补。.四、护理措施3.密切观察病情变化,注意有无合并伤19四、护理措施6．健康指导（1）宣传预防头皮损伤的重要性。（2）告知病人及其亲属和社区人群,头部受钝性暴力作用后,应局部按压或加压包扎,并给予冷敷。若头皮裂伤,应压迫伤口制止出血,并迅速到医院处理。若头皮撕脱伤，还应注意保护撕脱下来的头皮，尽量减少再污染，用清洁的布单包裹一同送往医院。.四、护理措施6．健康指导.20五、护理评价1.病人伤口是否得到正确处理，有无感染。2.病人是否有其他并发症。3.病人情绪是否稳定。.五、护理评价1.病人伤口是否得到正确处理，有无感21第二节颅骨骨折定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为：线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折闭合性骨折.第二节颅骨骨折定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临22解剖概要颅骨分为颅盖和颅底两部分.解剖概要颅骨分为颅盖和颅底两部分.23一、护理评估１．健康史了解受伤过程，如暴力大小、方向、当时有无意识障碍及口鼻出血等情况，初步判断是否伴有脑损伤。同时了解病人有无合并其他疾病。2．身心状况.一、护理评估１．健康史了解受伤过程，如暴力大小24一、护理评估（1）躯体表现：1）颅盖骨折①线形骨折呈线状裂纹,须X线摄片方能确诊。伤处可有压痛，肿胀,有时会同时存在帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿。.一、护理评估（1）躯体表现：.25一、护理评估②凹陷性骨折骨折片向颅腔内塌陷,伤处可能触及骨凹陷。因骨片陷入颅内,会压迫脑组织或致脑挫裂伤。.一、护理评估.26一、护理评估2）颅底骨折

多因强烈的间接暴力作用于颅底所致。根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折，可合并严重脑损伤。

.一、护理评估2）颅底骨折.27三种颅底骨折临床特征骨折部位软组织出血脑脊液漏颅神经损伤

颅前窝(额底或鞍区骨折)眼眶青紫,球结膜下出血,呈熊猫眼征自鼻或口腔流出嗅神经-嗅觉障碍视神经-视觉减退或失明

颅中窝(颞下骨折)咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自耳道流出面神经-周围性面瘫听神经-耳鸣,听力障碍

颅后窝(枕下骨折)乳突后、枕下区皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸锁乳突肌偶有IXXXIXII对颅神经损伤.三种颅底骨折临床特征骨折部位软组织出血脑脊液漏颅神经损28一、护理评估（2）心理表现病人可因头部外伤而出现焦虑、害怕、恐惧等心理反应，对骨折后的恢复顾虑重重。.一、护理评估（2）心理表现.29二、护理诊断与医护合作性问题1.疼痛:与头部创伤和颅骨骨折有关。2.有感染的危险：与脑脊液漏、骨折线通过鼻窦等有关。3.焦虑：与头痛的折磨、对脑脊液外漏和脑神经损伤担忧等有关。4.潜在并发症:颅内血肿、偏瘫、癫痫、伤口感染。.二、护理诊断与医护合作性问题1.疼痛:与头部创伤和颅骨骨折有30三、护理目标1．病人生命体征平稳，无颅内感染发生。2．病人能叙述脑脊液漏后的体位要求及预防感染的注意事项，并能主动配合治疗和护理，避免不恰当行为。3．病人病情变化能够被及时发现和处理。.三、护理目标1．病人生命体征平稳，无颅内感染发生31四、护

理

措施1.密切观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统征(见脑损伤与颅内血肿),以判断有无原发或继发性脑损害。2.对颅底骨折合并脑脊液漏者,应预防颅内感染。（一）防止颅内感染脑脊液漏的病人取平卧位，抬高床头15～30º。保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。.四、护理措施1.密切观察意识、瞳孔、生命体征及神32

护理颅底骨折病人，为了预防外漏的脑脊液逆流颅内，护士不但要做到，而且要向病人宣教做到：“五个禁忌、五个避免”，即：禁忌鼻腔或耳道的堵塞、冲流和滴药，脑脊液鼻漏者禁忌经鼻腔置胃腔、吸痰禁忌由鼻导管给氧，禁忌腰椎穿刺。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕、挖耳抠鼻、屏气排便，以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入颅内，引起气脑或颅内感染。.护理颅底骨折病人，为了预防外漏的脑脊液逆流颅内，护士33四、护理措施3.嘱病人卧床休息,颅盖骨折早期可冷敷。当病人出现严重疼痛时,遵医嘱给予镇静止痛药。4.对开放性颅骨骨折、严重颅盖凹陷性骨折或脑脊液漏逾期不愈者,应做好手术前准备。手术前后遵医嘱给予抗生素预防感染。.四、护理措施3.嘱病人卧床休息,颅盖骨折早期可冷34五、护理评价1.病人疼痛是否减轻，是否有颅内感染。2.病人是否有其他并发症。3.病人焦虑、恐惧是否减轻，情绪是否稳定。.五、护理评价1.病人疼痛是否减轻，是否有颅内感染35脑损伤：指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。

第3节脑损伤及颅内血肿病人的护理.脑损伤：指脑膜、脑组织、脑血第3节脑损伤及颅内血肿病人的护36【分类】（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：开放性和闭合性脑损伤。

（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：

原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。.【分类】（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：开放37一、护

理

评

估

1.致病因素

开放性脑损伤多由锐器或火器直接造成。闭合性脑损伤是因头部接触较钝物体或间接暴力所致。造成闭合性脑损伤的作用力有2种:一是接触力，二是惯性力。通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤,受力对侧的脑损伤称为对冲伤。.一、护理评估1.致病因素.38脑冲击伤与对冲伤示意图.脑冲击伤与对冲伤示意图.39脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性发现。.脑震荡为一过性脑功能障碍.40【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1—2周，适当镇静、镇痛处理。脑震荡.【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1—2周，适当镇静、镇痛处41脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤【病理生理】

脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症.脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤.42

【临床表现和诊断】

1、意识障碍：最突出

2、头痛、呕吐3、局灶症状和体征4、颅内压增高和脑疝；5、脑膜刺激征

.【临床表现和诊断】.43

【处理原则】：（一）以非手术治疗为主。一般处理防治脑水肿：是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复：应用营养神经药。（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。.【处理原则】：.44一、护理评估（3）原发性脑干损伤

病人于伤后立即出现昏迷且程度深,持续时间长。表现为瞳孔不等大；眼球位置不正或同向凝视；肌张力增高、中枢性瘫痪、病理反射阳性及去大脑强直；严重的呼吸循环功能紊乱等。也常出现中枢性高热、消化道出血、急性神经源性肺水肿等并发症。.一、护理评估（3）原发性脑干损伤.45(4)颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。.(4)颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危46

据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上）.据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。.471、硬膜外血肿：指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现①意识障碍：典型有中间清醒期②颅内压增高及脑疝表现：头痛、恶心呕吐剧烈处理：确诊后手术清除血肿.1、硬膜外血肿：指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间.48硬膜外血肿与脑疝形成示意图.硬膜外血肿与脑疝形成示意图.492、硬脑膜下血肿：

血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。.2、硬脑膜下血肿：.503、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。.3、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进51（5）颅内压增高：1.颅内压增高(三主征):头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状。2.生命体征的改变：早期出现代偿性血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢（两慢一高）称库欣反应。病情严重时出现血压下降，脉搏快而弱，呼吸浅促或潮或呼吸。2.意识障碍:急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。3、其他症状与体征，颅内压增高时还可以引起展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等。.（5）颅内压增高：.52（5）脑疝1.小脑幕迹疝的表现:是小脑幕上方的颞叶海马回，沟回通过小脑幕切迹向下移位。典型临床表现是颅内压增高的基础上出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，以后逐渐散大，直接或间接对洌反射消失，病变对侧肢体瘫痪，肌张力增加，腱反射亢进，病理征阳性，严重者呼吸心跳停止而死亡。2.枕骨大孔的临床表现：是由小脑幕下的小脑扁桃体以枕骨大孔向管内移位。病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈部强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，病人早期可出现突呼吸骤停而死亡。.（5）脑疝1.小脑幕迹疝的表现:是小脑幕上方的颞叶海马回，沟533.心理状况

除惊恐、不安等心理反应外,脑震荡和脑挫裂伤恢复期的病人,因对“脑损伤后综合征”的担心和忧虑,可出现悲哀心理及神经官能症症状;遗留癫痫、瘫痪、语言障碍的病人及其亲属也会有较大的心理压力,表现出无能为力的情绪反应。.3.心理状况.544.实验室及其他检查CT检查能显示脑损伤的部位和程度,脑水肿的程度,颅内血肿的类型、数目、大小,脑受压及中线移位等情况，MRI检查对颅脑损伤的病情判断也有重要价值。.4.实验室及其他检查.55二、护理诊断与医护合作性问题1.有窒息的危险2.营养失调3.有皮肤完整性受损的危险4.有感染的危险5.便秘.二、护理诊断与医护合作性问题1.有窒息的危险.56二、护理诊断与医护合作性问题6.有受伤的危险7.生活自理缺陷8.焦虑9.家庭应对无效10.潜在并发症.二、护理诊断与医护合作性问题6.有受伤的危险.57三、护理目

标1.呼吸道通畅,未发生窒息。2.能维持基本代谢所需要的营养,体重无明显减轻,不出现贫血、低蛋白血症及免疫力明显低下等表现。3.皮肤完好无损,无压疮、湿疹及皮炎等表现。.三、护理目标1.呼吸道通畅,未发生窒息。.58三、护理目标4.未发生呼吸道、泌尿系感染。5.排便正常。6.没有发生意外损伤。.三、护理目标4.未发生呼吸道、泌尿系感染。.59三、护理目标7.病人和亲属对提供的护理支持表示满意,主动配合治疗与护理活动,逐渐达到部分或全部生活自理。8.病人和亲属焦虑减轻。9.家庭成员能端正对病情的认识,积极参与对病人的照顾。.三、护理目标7.病人和亲属对提供的护理支持表示满60

（一）现场急救保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治脑疝、休克做好护理记录【护理措施】.（一）现场急救【护理措施】.61

保持呼吸道通畅平卧位，头偏向一侧；及时清除口鼻内分泌物、呕吐物、异物、血凝块，并充分给氧。必要情况下配合医生行气管插管或切开.保持呼吸道通畅.62

妥善处理伤口抬高头部以减少出血；

单纯头皮出血，可在清创后加压包扎止血；

开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，消毒时注意勿使酒精流入伤口，伤口局部不冲洗、不用药，外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防治疗。.妥善处理伤口.63

防治休克：闭合性脑损伤，一般不会出现休克，开放性脑损伤出血较多，常引起休克，应将外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压，送病人入手术室清创。.防治休克：.64

防治脑疝:当病人出现颅内压增高和早期脑疝征兆时，立即降低颅内压处理。做好护理记录：准确记录受伤经过、初期检查发现、急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情演变，供进一步处理时参考。.防治脑疝:当病人出现颅内压增高和早期脑疝征兆时，立即降低颅65

（二）病情观察1、意识2、瞳孔3、生命体征4、神经系统病征5、其他6、颅内压（ICP）监测.（二）病情观察.66

意识：

意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度可视为病人脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。传统方法、Glasgow昏迷评分法.意识：.67

瞳孔：瞳孔的变化是颅脑损伤病人病情变化的重要体征之一。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔大小、形状及对光反应。正常瞳孔等大等圆，在自然光线下d=2.5-4mm，直接、间接对光反应灵敏。.瞳孔：.68

瞳孔：当伤后出现一侧瞳孔先缩小，后进行性散大，对光反射消失颅内血肿引起的小脑幕切迹疝的表现双侧瞳孔在受伤后立即散大，对光反应消失，并出现深昏迷广泛性脑挫裂伤及严重脑水肿，生命垂危双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反射差脑干损伤的表现.瞳孔：.69

生命体征：（定时检测）若有与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性血压升高，心率缓慢，呼吸深慢，是颅内压增高和小脑幕切迹疝的表现。在无明显意识障碍和无瞳孔变化的情况下突然呼吸停止，为枕骨大孔疝的特征。脑干损伤常出现中枢性高热。在伤后数日体温增高常提示有感染。.生命体征：（定时检测）.70

神经系统体征：观察有无肢体自主活动，两侧肢体的活动、肌力、肌张力是否对称。若在伤后立即出现偏瘫等局灶体征，且不再继续加重，为原发性脑损伤所致。若在伤后逐渐出现肢体瘫痪，且伴有意识障碍加重，多为继发性脑损伤引起。.神经系统体征：.71

其他：有无喷射性呕吐、剧烈头痛或烦躁不安，这是颅内压增高或脑疝预兆，尤其躁动时无相应的脉搏增高，常提示已经形成脑疝。.其他：.72

颅内压（ICP）监测：适应于重度脑损伤有意识障碍的病人。可用于诊断颅内血肿，判断手术时机，指导脱水剂应用和估计预后。若颅内压进行性增高，提示可能有颅内血肿，需及时手术治疗。.颅内压（ICP）监测：.73

（三）配合治疗1、维持营养及体液平衡：能进食者给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化、适合病人口味的饮食。呕吐者禁食，由静脉输液维持营养，同时维持体内电解质及酸碱平衡。不能进食（如昏迷）者，遵医嘱早期采用肠外营养，待胃肠功能恢复正常后改用肠内营养。.（三）配合治疗.74

2、防治并发症⑴颅内压增高和脑疝采取头高位，以利于颅内血液回流，减轻脑水肿；充分给氧，改善脑缺氧；限制钠盐摄入量，控制输液量，成人每天输液量一般不超过2000ml。遵医嘱按时给予脱水剂、利尿剂和糖皮质激素等药物；严密观察体温变化。.2、防治并发症.75

⑵外伤性癫痫伤后应密切观察与防治。⑶消化道出血应以预防为主，对下丘脑或脑干损伤及应用糖皮质激素的病人，遵医嘱及早给予H2受体拮抗剂（西咪替丁）静脉滴注。如出现呕吐、黑便，遵医嘱停用糖皮质激素，经胃管注入氢痒化铝凝胶及云南白药等，给予质子泵抑制剂（奥美拉唑）和H2受体拮抗剂（雷尼替丁或西咪替丁）静脉滴注。.⑵外伤性癫痫.76

⑷尿崩注意观察尿量变化，如病人尿量每日超过4000ml，尿比重低于1.005，应通知医生，遵医嘱给予垂体后叶素皮下注射，记录每小时尿量，如每小时尿量超过200ml，应重复给药；较长时间不愈者，遵医嘱给予长效的鞣酸加压素油剂肌内注射。多尿期间，应遵医嘱补钾（一般1000ml尿量补氯化钾1g），定时采集血液标本测定血电解质。.⑷尿崩.77

⑸其他①呼吸道感染：保持室内适宜的温度及湿度，定期消毒；保持呼吸道通畅，及时排除呼吸道分泌物，定期进行呼吸道分泌物细菌培养试验。②尿路感染：保持尿道口及外阴清洁，常规护理导尿管，定期做尿常规检查。③口腔感染：昏迷、不能进食者常规口腔护理。④压疮.⑸其他.78四、护理措施6.健康指导（1）宣传脑损伤和颅内血肿对健康的危害,提高人们的预防保健意识（2）对惧怕“脑外伤后综合征”而多方求医者,更应从科学的角度加以说明。教育病人保持乐观情绪、规律生活、主动参与社交活动和建立良好的人际关系.四、护理措施6.健康指导.79四、护理措施（3）帮助肢体瘫痪病人拟定功能锻炼计划（4）告知有癫痫发作的病人出院后继续服用抗癫痫药物（5）阐明随访的重要性及随访的时间和地点.四、护理措施（3）帮助肢体瘫痪病人拟定功能锻炼计80五、护理评价1.病人意识状态是否逐渐恢复，日常生理要求是否得到满足。2.病人呼吸是否平稳，有无误吸发生。3.病人的营养状态如何，营养素供给是否得到满足。.五、护理评价1.病人意识状态是否逐渐恢复，日常生81五、护理评价4.病人是否出现长期卧床造成的并发症。5.病人是否出现颅内压增高、脑疝以及癫痫发作等并发症，若出现是否得到及时的发现和处理。.五、护理评价4.病人是否出现长期卧床造成的并发症82小结

颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤,重点在于观察有无脑损伤。脑损伤的病人有意识障碍、头痛、呕吐及颅内压增高和脑疝等。治疗上主要是降低颅内压、保护脑功能，处理并发症。护理时应严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征及神经系统征，保持呼吸道通畅、维持营养及体液平衡、降低颅内压、加强基础护理、预防并发症。.小结颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤,重83目标检测一、填空题1.头皮血肿早期应

，对超过48小时的较大血肿应

。2.“熊猫眼征”可见于

骨折，脑脊液耳漏见于

骨折。.目标检测一、填空题.84目标检测3.颅底骨折合并脑脊液漏者，床头应抬高

，待脑脊液漏停止

后，改为

。4.有脑脊液耳漏、鼻漏者，禁忌鼻腔和耳道的

，

，

。5.左侧硬脑膜血肿的病人，

侧瞳孔散大，

侧肢体瘫痪。.目标检测3.颅底骨折合并脑脊液漏者，床头应抬高85目标检测6.颅内压增高三主征，包括，

，

，

。7.遵医嘱使用冬眠药物后

内，不要搬动病人，以防出现

，待病人“熟睡”后，实施

，降温速度以每小时

为宜，维持肛温在

或腋温在

为宜。

.目标检测6.颅内压增高三主征，包括，86目标检测二、单项选择题1.诊断颅底骨折最可靠依据是：A颅底X光片B神经损伤体征C临床症状D腰穿检查脑脊液E脑电图检查.目标检测二、单项选择题.87目标检测2.诊断脑震荡主要的依据是：A昏迷数小时伴恶心呕吐B头痛、头晕，持续数日C意识短暂丧失伴逆行性遗忘D神经系统检查无阳性体征E脑脊液化验正常.目标检测2.诊断脑震荡主要的依据是：.88目标检测3.头部外伤后血压升高，呼吸深快，心动过缓原因是：A疼痛B情绪紧张C颅内压升高D脑震荡E以上均不是.目标检测3.头部外伤后血压升高，呼吸深快，心动过89目标检测4.颅脑损伤病人有进行性意识障碍，中间清醒期限，一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体偏瘫，提示为：A脑挫裂伤B脑干损伤C硬膜外血肿造成，小脑幕裂孔疝D枕骨大孔疝E脑内血肿.目标检测4.颅脑损伤病人有进行性意识障碍，中间清90目标检测三、简答题1.简述颅前窝骨折临床表现。2.简述脑震荡临床表现。3.简述颅内压升高“三主征”。

.目标检测三、简答题.91目标检测四、病例讨论一建筑工人从2米高处坠落，臀部着地，两耳有淡红色血水不断流出，头痛，R14次/min，P84次/min，BP110/90mmHg。请提出病人目前主要的护理问题和相应的护理措施。.目标检测四、病例讨论.92学习目标：1.说出下肢静脉曲张的病因，试验方法及意义。2.叙述下肢静脉曲张的术前、术后护理措施。3.理解下肢静脉曲张的护理评估和护理目标。4.叙述血栓闭塞性脉管炎的护理措施。5.理解血栓闭塞性脉管炎的护理评估。6.在护理工作中能体贴和关爱病人，并能给以心理疏导。.学习目标：1.说出下肢静脉曲张的病因，试验方法及意义。.93第24章

颅脑损伤病人的护理石河子卫生学校刘爱芸.第24章

颅脑损伤病人的护理石河子卫生学校.94学习目标

1．叙述颅脑损伤病人的护理评估2．说出颅脑损伤病人的护理诊断与医护合作性问题、护理目标3．阐述颅脑损伤病人的护理措施4．护理颅脑损伤病人时表现出高度同情心和责任感.学习目标1．叙述颅脑损伤病人的护理评估.95概述

颅脑损伤约占全身损伤的10%-15%，仅次于四肢损伤，其病死率和致残率均居首位。多由交通或工矿事故、自然灾害、跌倒、坠落、爆炸、火器伤以及锐器或钝器对头部的伤害引起。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独或合并存在。

.概述颅脑损伤约占96第1节头皮损伤病人的护理

头皮由浅入深分为5层,即皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜,临床上所指的头皮是前3层的合称。

.第1节头皮损伤病人的护理.97

头皮层次示意图（额切面）.头皮层次示意图（额切面）.98一、护理评估1．健康史了解病人有否外伤史及受伤当时的情况2.身心状况（1）躯体表现：头皮损伤有头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤三种情况。.一、护理评估1．健康史.99一、护理评估1）头皮血肿

多由钝器直接损伤所致,依其所在的解剖层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿3种。.一、护理评估1）头皮血肿.100

1、头皮血肿：多由钝器伤所致

①皮下血肿：常见于产伤或碰伤，血肿位于皮肤表层与帽状腱膜之间，因受皮下纤维隔限制，血肿体积小、张力高、压痛明显，有时周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，稍软。【头皮损伤类型】.1、头皮血肿：多由钝器伤所致【头皮损伤类型】.101

②帽状腱膜下血肿：由于头部受到斜向暴力，头皮发生剧烈滑动，撕裂该层间的导血管所致；因该处组织疏松，出血较易扩散，严重者血肿边界可与帽状腱膜附着缘一致，覆盖整个穹隆部，似戴一顶有波动的帽子；小儿及体弱者，可因此致休克或贫血。.②帽状腱膜下血肿：由于头部受到斜向暴力，头皮发生剧烈滑动102

③骨膜下血肿：

常见于颅骨骨折引起，血肿多局限于某一颅骨范围内，以骨缝为边界。

.③骨膜下血肿：.103三种头皮血肿鉴别表皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿部位皮下组织帽状腱膜下层颅骨骨膜下层范围小大，可超过骨缝限于某块颅骨范围内质地周围硬，中心部软软稍硬波动感有有有.三种头皮血肿鉴别表皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿部位104头皮血肿的处理：①小血肿：一般在1-2周内可自行吸收，无需特殊处理。早期可给予冷敷以减少出血和疼痛，24-48小时后改为热敷，促进血肿吸收，切忌用力揉搓。②血肿大：严格无菌消毒，分次穿刺抽血加压包扎。.头皮血肿的处理：①小血肿：一般在1-2周内可自行吸收，无需105

2、头皮裂伤：

是常见的开放性头皮损伤，多为钝器或钝器打击所致。头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。处理：

局部压迫止血，及早清创缝合。.2、头皮裂伤：.106

3、头皮撕脱伤：

多为发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。

剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克。

.3、头皮撕脱伤：.1073、头皮撕脱伤：处理：

加压包扎止血，抗休克外，应保留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料包裹、隔水放置于有冰块的容器内，随伤员一同送往医院，争取及早清创植皮。

手术应争取在伤后6-8h内进行，清创植皮后，保护植皮片不受压、不滑动，以利皮瓣成活。.3、头皮撕脱伤：处理：.108二、护理诊断与医护合作性问题1.焦虑：与头皮撕脱伤造成的头皮缺损、头发缺失有关2.潜在并发症:休克、感染.二、护理诊断与医护合作性问题1.焦虑：与头皮撕脱伤造成的头109三、护理目标1．病人情绪稳定2．伤口得到及时处理3．预防伤口感染及并发症.三、护理目标1．病人情绪稳定.110四、护

理

措施1.对己出现休克或可能出现休克的病人,应安置平卧位,加压包扎伤口,给氧,遵医嘱给予镇静止痛剂及快速输入液体等。2.对早期头皮血肿做好加压包扎,冷敷,以防血肿继续扩大;对超过48小时的较大血肿,可配合医生行血肿穿刺抽吸与加压包扎。对头皮裂伤或撕脱伤,应尽快做好手术前准备,协助医生行清创术。.四、护理措施1.对己出现休克或可能出现休克的病人111四、护理措施3.密切观察病情变化,注意有无合并伤的发生,一旦发现异常,立即报告医生,并积极协助处理。4.遵医嘱正确使用抗生素和破伤风抗毒素。观察血肿处皮肤或伤口有无红肿、疼痛、压痛等感染征象,一旦出现上述情况,按外科感染处理。5.向病人和亲属解释头皮损伤的恢复过程,给予积极的心理和感情支持;告知病人头发缺失可通过局部补发或佩戴假发来弥补。.四、护理措施3.密切观察病情变化,注意有无合并伤112四、护理措施6．健康指导（1）宣传预防头皮损伤的重要性。（2）告知病人及其亲属和社区人群,头部受钝性暴力作用后,应局部按压或加压包扎,并给予冷敷。若头皮裂伤,应压迫伤口制止出血,并迅速到医院处理。若头皮撕脱伤，还应注意保护撕脱下来的头皮，尽量减少再污染，用清洁的布单包裹一同送往医院。.四、护理措施6．健康指导.113五、护理评价1.病人伤口是否得到正确处理，有无感染。2.病人是否有其他并发症。3.病人情绪是否稳定。.五、护理评价1.病人伤口是否得到正确处理，有无感114第二节颅骨骨折定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为：线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折闭合性骨折.第二节颅骨骨折定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临115解剖概要颅骨分为颅盖和颅底两部分.解剖概要颅骨分为颅盖和颅底两部分.116一、护理评估１．健康史了解受伤过程，如暴力大小、方向、当时有无意识障碍及口鼻出血等情况，初步判断是否伴有脑损伤。同时了解病人有无合并其他疾病。2．身心状况.一、护理评估１．健康史了解受伤过程，如暴力大小117一、护理评估（1）躯体表现：1）颅盖骨折①线形骨折呈线状裂纹,须X线摄片方能确诊。伤处可有压痛，肿胀,有时会同时存在帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿。.一、护理评估（1）躯体表现：.118一、护理评估②凹陷性骨折骨折片向颅腔内塌陷,伤处可能触及骨凹陷。因骨片陷入颅内,会压迫脑组织或致脑挫裂伤。.一、护理评估.119一、护理评估2）颅底骨折

多因强烈的间接暴力作用于颅底所致。根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折，可合并严重脑损伤。

.一、护理评估2）颅底骨折.120三种颅底骨折临床特征骨折部位软组织出血脑脊液漏颅神经损伤

颅前窝(额底或鞍区骨折)眼眶青紫,球结膜下出血,呈熊猫眼征自鼻或口腔流出嗅神经-嗅觉障碍视神经-视觉减退或失明

颅中窝(颞下骨折)咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自耳道流出面神经-周围性面瘫听神经-耳鸣,听力障碍

颅后窝(枕下骨折)乳突后、枕下区皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸锁乳突肌偶有IXXXIXII对颅神经损伤.三种颅底骨折临床特征骨折部位软组织出血脑脊液漏颅神经损121一、护理评估（2）心理表现病人可因头部外伤而出现焦虑、害怕、恐惧等心理反应，对骨折后的恢复顾虑重重。.一、护理评估（2）心理表现.122二、护理诊断与医护合作性问题1.疼痛:与头部创伤和颅骨骨折有关。2.有感染的危险：与脑脊液漏、骨折线通过鼻窦等有关。3.焦虑：与头痛的折磨、对脑脊液外漏和脑神经损伤担忧等有关。4.潜在并发症:颅内血肿、偏瘫、癫痫、伤口感染。.二、护理诊断与医护合作性问题1.疼痛:与头部创伤和颅骨骨折有123三、护理目标1．病人生命体征平稳，无颅内感染发生。2．病人能叙述脑脊液漏后的体位要求及预防感染的注意事项，并能主动配合治疗和护理，避免不恰当行为。3．病人病情变化能够被及时发现和处理。.三、护理目标1．病人生命体征平稳，无颅内感染发生124四、护

理

措施1.密切观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统征(见脑损伤与颅内血肿),以判断有无原发或继发性脑损害。2.对颅底骨折合并脑脊液漏者,应预防颅内感染。（一）防止颅内感染脑脊液漏的病人取平卧位，抬高床头15～30º。保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。.四、护理措施1.密切观察意识、瞳孔、生命体征及神125

护理颅底骨折病人，为了预防外漏的脑脊液逆流颅内，护士不但要做到，而且要向病人宣教做到：“五个禁忌、五个避免”，即：禁忌鼻腔或耳道的堵塞、冲流和滴药，脑脊液鼻漏者禁忌经鼻腔置胃腔、吸痰禁忌由鼻导管给氧，禁忌腰椎穿刺。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕、挖耳抠鼻、屏气排便，以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入颅内，引起气脑或颅内感染。.护理颅底骨折病人，为了预防外漏的脑脊液逆流颅内，护士126四、护理措施3.嘱病人卧床休息,颅盖骨折早期可冷敷。当病人出现严重疼痛时,遵医嘱给予镇静止痛药。4.对开放性颅骨骨折、严重颅盖凹陷性骨折或脑脊液漏逾期不愈者,应做好手术前准备。手术前后遵医嘱给予抗生素预防感染。.四、护理措施3.嘱病人卧床休息,颅盖骨折早期可冷127五、护理评价1.病人疼痛是否减轻，是否有颅内感染。2.病人是否有其他并发症。3.病人焦虑、恐惧是否减轻，情绪是否稳定。.五、护理评价1.病人疼痛是否减轻，是否有颅内感染128脑损伤：指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。

第3节脑损伤及颅内血肿病人的护理.脑损伤：指脑膜、脑组织、脑血第3节脑损伤及颅内血肿病人的护129【分类】（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：开放性和闭合性脑损伤。

（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：

原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。.【分类】（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：开放130一、护

理

评

估

1.致病因素

开放性脑损伤多由锐器或火器直接造成。闭合性脑损伤是因头部接触较钝物体或间接暴力所致。造成闭合性脑损伤的作用力有2种:一是接触力，二是惯性力。通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤,受力对侧的脑损伤称为对冲伤。.一、护理评估1.致病因素.131脑冲击伤与对冲伤示意图.脑冲击伤与对冲伤示意图.132脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性发现。.脑震荡为一过性脑功能障碍.133【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1—2周，适当镇静、镇痛处理。脑震荡.【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1—2周，适当镇静、镇痛处134脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤【病理生理】

脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症.脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤.135

【临床表现和诊断】

1、意识障碍：最突出

2、头痛、呕吐3、局灶症状和体征4、颅内压增高和脑疝；5、脑膜刺激征

.【临床表现和诊断】.136

【处理原则】：（一）以非手术治疗为主。一般处理防治脑水肿：是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复：应用营养神经药。（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。.【处理原则】：.137一、护理评估（3）原发性脑干损伤

病人于伤后立即出现昏迷且程度深,持续时间长。表现为瞳孔不等大；眼球位置不正或同向凝视；肌张力增高、中枢性瘫痪、病理反射阳性及去大脑强直；严重的呼吸循环功能紊乱等。也常出现中枢性高热、消化道出血、急性神经源性肺水肿等并发症。.一、护理评估（3）原发性脑干损伤.138(4)颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。.(4)颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危139

据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上）.据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。.1401、硬膜外血肿：指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现①意识障碍：典型有中间清醒期②颅内压增高及脑疝表现：头痛、恶心呕吐剧烈处理：确诊后手术清除血肿.1、硬膜外血肿：指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间.141硬膜外血肿与脑疝形成示意图.硬膜外血肿与脑疝形成示意图.1422、硬脑膜下血肿：

血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。.2、硬脑膜下血肿：.1433、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。.3、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进144（5）颅内压增高：1.颅内压增高(三主征):头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状。2.生命体征的改变：早期出现代偿性血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢（两慢一高）称库欣反应。病情严重时出现血压下降，脉搏快而弱，呼吸浅促或潮或呼吸。2.意识障碍:急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。3、其他症状与体征，颅内压增高时还可以引起展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等。.（5）颅内压增高：.145（5）脑疝1.小脑幕迹疝的表现:是小脑幕上方的颞叶海马回，沟回通过小脑幕切迹向下移位。典型临床表现是颅内压增高的基础上出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，以后逐渐散大，直接或间接对洌反射消失，病变对侧肢体瘫痪，肌张力增加，腱反射亢进，病理征阳性，严重者呼吸心跳停止而死亡。2.枕骨大孔的临床表现：是由小脑幕下的小脑扁桃体以枕骨大孔向管内移位。病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈部强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，病人早期可出现突呼吸骤停而死亡。.（5）脑疝1.小脑幕迹疝的表现:是小脑幕上方的颞叶海马回，沟1463.心理状况

除惊恐、不安等心理反应外,脑震荡和脑挫裂伤恢复期的病人,因对“脑损伤后综合征”的担心和忧虑,可出现悲哀心理及神经官能症症状;遗留癫痫、瘫痪、语言障碍的病人及其亲属也会有较大的心理压力,表现出无能为力的情绪反应。.3.心理状况.1474.实验室及其他检查CT检查能显示脑损伤的部位和程度,脑水肿的程度,颅内血肿的类型、数目、大小,脑受压及中线移位等情况，MRI检查对颅脑损伤的病情判断也有重要价值。.4.实验室及其他检查.148二、护理诊断与医护合作性问题1.有窒息的危险2.营养失调3.有皮肤完整性受损的危险4.有感染的危险5.便秘.二、护理诊断与医护合作性问题1.有窒息的危险.149二、护理诊断与医护合作性问题6.有受伤的危险7.生活自理缺陷8.焦虑9.家庭应对无效10.潜在并发症.二、护理诊断与医护合作性问题6.有受伤的危险.150三、护理目

标1.呼吸道通畅,未发生窒息。2.能维持基本代谢所需要的营养,体重无明显减轻,不出现贫血、低蛋白血症及免疫力明显低下等表现。3.皮肤完好无损,无压疮、湿疹及皮炎等表现。.三、护理目标1.呼吸道通畅,未发生窒息。.151三、护理目标4.未发生呼吸道、泌尿系感染。5.排便正常。6.没有发生意外损伤。.三、护理目标4.未发生呼吸道、泌尿系感染。.152三、护理目标7.病人和亲属对提供的护理支持表示满意,主动配合治疗与护理活动,逐渐达到部分或全部生活自理。8.病人和亲属焦虑减轻。9.家庭成员能端正对病情的认识,积极参与对病人的照顾。.三、护理目标7.病人和亲属对提供的护理支持表示满153

（一）现场急救保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治脑疝、休克做好护理记录【护理措施】.（一）现场急救【护理措施】.154

保持呼吸道通畅平卧位，头偏向一侧；及时清除口鼻内分泌物、呕吐物、异物、血凝块，并充分给氧。必要情况下配合医生行气管插管或切开.保持呼吸道通畅.155

妥善处理伤口抬高头部以减少出血；

单纯头皮出血，可在清创后加压包扎止血；

开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，消毒时注意勿使酒精流入伤口，伤口局部不冲洗、不用药，外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防治疗。.妥善处理伤口.156

防治休克：闭合性脑损伤，一般不会出现休克，开放性脑损伤出血较多，常引起休克，应将外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压，送病人入手术室清创。.防治休克：.157

防治脑疝:当病人出现颅内压增高和早期脑疝征兆时，立即降低颅内压处理。做好护理记录：准确记录受伤经过、初期检查发现、急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情演变，供进一步处理时参考。.防治脑疝:当病人出现颅内压增高和早期脑疝征兆时，立即降低颅158

（二）病情观察1、意识2、瞳孔3、生命体征4、神经系统病征5、其他6、颅内压（ICP）监测.（二）病情观察.159

意识：

意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度可视为病人脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。传统方法、Glasgow昏迷评分法.意识：.160

瞳孔：瞳孔的变化是颅脑损伤病人病情变化的重要体征之一。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔大小、形状及对光反应。正常瞳孔等大等圆，在自然光线下d=2.5-4mm，直接、间接对光反应灵敏。.瞳孔：.161

瞳孔：当伤后出现一侧瞳孔先缩小，后进行性散大，对光反射消失颅内血肿引起的小脑幕切迹疝的表现双侧瞳孔在受伤后立即散大，对光反应消失，并出现深昏迷广泛性脑挫裂伤及严重脑水肿，生命垂危双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反射差脑干损伤的表现.瞳孔：.162

生命体征：（定时检测）若有与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性血压升高，心率缓慢，呼吸深慢，是颅内压增高和小脑幕切迹疝的表现。在无明显意识障碍和无瞳孔变化的情况下突然呼吸停止，为枕骨大孔疝的特征。脑干损伤常出现中枢性高热。在伤后数日体温增高常提示有感染。.生命体征：（定时检测）.163

神经系统体征：观察有无肢体自主活动，两侧肢体的活动、肌力、肌张力是否对称。若在伤后立即出现偏瘫等局灶体征，且不再继续加重，为原发性脑损伤所致。若在伤后逐渐出现肢体瘫痪，且伴有意识障碍加重，多为继发性脑损伤引起。.神经系统体征：.164

其他：有无喷射性呕吐、剧烈头痛或烦躁不安，这是颅内压增高或脑疝预兆，尤其躁动时无相应的脉搏增高，常提示已经形成脑疝。.其他：.165

颅内压（ICP）监测：适应于重度脑损伤有意识障碍的病人。可用于诊断颅内血肿，判断手术时机，指导脱水剂应用和估计预后。若颅内压进行性增高，提示可能有颅内血肿，需及时手术治疗。.颅内压（ICP）监测：.166

（三）配合治疗1、维持营养及体液平衡：能进食者给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化、适合病人口味的饮食。呕吐者禁食，由静脉输液维持营养，同时维持体内电解质及酸碱平衡。不能进食（如昏迷）者，遵医嘱早期采用肠外营养，待胃肠功能恢复正常后改用肠内营养。.（三）配合治疗.167

2、防治并发症⑴颅内压增高和脑疝采取头高位，以利于颅内血液回流，减轻脑水肿；充分给氧，改善脑缺氧；限制钠盐摄入量，控制输液量，成人每天输液量一般不超过2000ml。遵医嘱按时给予脱水剂、利尿剂和糖皮质激素等药物；严密观察体温变化。.2、防治并发症.168

⑵外伤性癫痫伤后应密切观察与防治。⑶消化道出血应以预防为主，对下丘脑或脑干损伤及应用糖皮质激素的病人，遵医嘱及早给予H2受体拮抗剂（西咪替丁）静脉滴注。如出现呕吐、黑便，遵医嘱停用糖皮质激素，经胃管注入氢痒化铝凝胶及云南白药等，给予质子泵抑制剂（奥美拉唑）和H2受体拮抗剂（雷尼替丁或西咪替丁）静脉滴注。.⑵外伤性癫痫.169

⑷尿崩注意观察尿量变化，如病人尿量每日超过4000ml，尿比重低于1.005，应通知医生，遵医嘱给