病情评估与术前讨论

关于病情评估与术前讨论第1页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

1、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。

2、二级以上手术讨论应由科主住任主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。WWZ术前讨论制度

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3、大手术讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师担任术者。

4、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。WWZ术前讨论制度第3页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

5、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。

WWZ术前讨论制度第4页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

6、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。WWZ术前讨论制度第5页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

7、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。

8、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。WWZ术前讨论制度第6页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

9、非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。10、术后小结

主任医师（副主任医师）或主治医师对重大手术应根据手术的情况，尽早地完成术后小结，小结应较全面，总结经验教训，以提高技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科室人员参加。WWZ术前讨论制度第7页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五1、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。WWZ患者病情评估制度第8页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

3、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。4、应在规定的时限内完成对患者的评估。5、执行患者病情评估人员的职责：WWZ患者病情评估制度第9页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

1）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。2）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。3）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。4）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。WWZ患者病情评估制度5、执行患者病情评估人员的职责：第10页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

6、积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。7、医师对患者病情评估：1）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。WWZ患者病情评估制度第11页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

2）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。3）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。4）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。患者病情评估制度WWZ第12页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

5）住院时间≥30天的患者、出院后15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。6）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。WWZ患者病情评估制度第13页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

7）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。WWZ患者病情评估制度第14页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

初次评估：1、责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。2、鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。WWZ7、护理对患者的病情评估患者病情评估制度第15页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

再次评估1、护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。WWZ患者病情评估制度7、护理对患者的病情评估第16页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

2、在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。WWZ患者病情评估制度7、护理对患者的病情评估第17页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

8、教育监督考核机制1）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务处、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。2）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。WWZ患者病情评估制度第18页，共20页，2022年，5月20日，12点36分，星期五

8、教育监督考核机制3）医务处、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展