2022年医学专题-比较欧美最新高血压指南解读

比较欧美(ōuměi)最新高血压指南

及

高血压治疗策略陈颖敏2003-10-5第一页，共六十四页。

目的

JNC7:

由JNC1-6演变而来,是系列化的高血压指南,其作用为在美国范围内指导执行，主要面对基层临床医师，制定了较以前简明(jiǎnmíng)的JNC7.

欧洲高血压指南2003

过去欧洲各国有各自的高血压指南,但并无欧洲

高血压指南,而是统一用WHO/ISH的指南,并与欧洲冠心病预防建议相结合.2003指南的作用是作为对欧洲范围的国家指导,是一种区域性指南.是欧洲学会(ESH/ESC)专门为欧共体国家制订高血压指南，作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参考文件.第二页，共六十四页。

背景（一）

JNC7:

由美国NIH所属NHLBI负责,是政府机构,起草委员会成员由政府指派,委员并不代表学术组织,也不一定是高血压学术界的著名人士.虽联系一些学会组织,但决定(juédìng)明显地受政府政策影响

欧洲高血压指南2003

由欧洲高血压学会和欧洲心脏学会负责,不是欧盟的下属机构,性质上为学术组织,起草成员为高血压学术界的领头人士,也与政府和工业界合作,但注意避免影响.更多地从学术和教育方面考虑第三页，共六十四页。

背景（二）

JNC7:

2002年12月18日ALLAHAT公布,同时美国NHLBI组成JNC7委员会.2003年5月15日在ASH会上公布JNC7快报,5月21日在JAMA上发表.全文仍在草拟中,计划在今年(jīnnián)7-8月号Hypertension上发表.

欧洲高血压指南2003

由欧洲高血压学会和欧洲心脏学会充分准备草拟，发表的是详细的全文，起草的指导思想有足够描述第四页，共六十四页。

背景（三）

JNC7

提供新的临床试验的信息,简明实用的指南,简化的高血压分类.

欧洲高血压指南2003

向处理高血压的医师提供最好和平衡的信息,供其对各别病人(bìngrén)须作出医学建议或干预,而不是硬性规定约束不同个体、医学、文化背景病人(bìngrén)的处理.第五页，共六十四页。JNC7与欧洲(ōuzhōu)指南血压分类比较

分类(fēnlèi)收缩压舒张压JNC7正常<120及<80

高血压前期120-139或80-89

1期高血压140-159或90-99

2期高血压>160或>100欧洲最佳<120及<80

正常120-129或80-84正常偏高130-139或85-89

1级高血压(轻度)140-159或90-99

2级高血压(中度)160-179或100-1093级高血压(重度)>180或>110单纯收缩期高血压>140及<90

第六页，共六十四页。血压(xuèyā)的测量

JNC7&ESC/ESH诊所血压：标准(biāozhǔn)测量方式。方便，常用24小时动态血压：使用国际标准的装置考虑：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；低危者；疑有治疗抵抗；研究需要优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高；记录对治疗反应更准确自测血压：使用经认可的仪器优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗第七页，共六十四页。不同血压测量方式(fāngshì)的高血压诊断标准收缩压舒张压诊所血压测量1409024小时动态血压12580家庭自测血压13585

对所有的人规定一个固定的数值为“高血压”并非最佳(zuìjiā)概念。应在评估每个患者其总体心血管危险的基础上，灵活地确定该患者的血压水平处于正常或高血压JNC7&ESC/ESH第八页，共六十四页。不同血压参数预测(yùcè)心血管死亡的价值ProspectiveStudiesCollaboration，meta-analysis61个前瞻性临床试验，958074例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡(sǐwáng)56000例（脑卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡(sǐwáng)66000例。ProspectiveStudiesCollaboration。Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies。Lancet2002;360:1903–13第九页，共六十四页。

病人的评估

JNC7:

不要求对病人作全面的血管评估，强调‘简单扼要，供一般医师之用，不针对高血压专家’

（评估生活方式，心血管危险因素或伴随疾病，以指导治疗方案。指示高血压的原因。评价有无靶器官(qìguān)的损害和心血管疾病）

放弃JNC6的危险性分层

欧洲高血压指南2003

不仅是血压，而且是危险因素的全面评估，危险性分层,针对冠心病和中风，设定病人的治疗时要求结合评估（总体心血管危险的水平-决定是否治疗干预；收缩压和舒张压的水平-决定治疗干预强度）

继承1999WHO/ISH指南第十页，共六十四页。

心血管病危险(wēixiǎn)因素（JNC-VII）高血压吸烟肥胖（BMI≥30）缺少体力活动血脂紊乱(wěnluàn)糖尿病微量蛋白尿，或GFR<60ml/min年龄（男性>55岁,女性>65岁）早发心血管疾病家族史（发病年龄男性<55岁,女性<65岁）第十一页，共六十四页。心血管危险(wēixiǎn)因素(ESC/ESH)

血压水平男性>55岁；女性>65岁吸烟(xīyān)血脂紊乱：TC>6.5mmol/L（250mg/dl）LDL-C>4.0mmol/L（155mg/dl）HDL-C男<1.0mmol/L（40mg/dl）女<1.2mmol/L（48mg/dl）早发心血管疾病家族史(男<55,女<65)腹型肥胖(腹围：男>102cm,女>88cm)C反应蛋白（CRP）1mg/dl

第十二页，共六十四页。靶器官(qìguān)损伤JNC7

欧洲指南2003心:心衰左室增厚左室增厚超声动脉壁增厚证据心绞痛或心梗史血清肌酐轻度(qīnɡdù)升高冠脉重建术史册微量白蛋白尿脑:卒中或TIA

慢性肾病

视网膜病变

周围动脉病

视网膜病变第十三页，共六十四页。

空腹血浆(xuèjiāng)葡萄糖7.0mmol/L餐后2小时血浆葡萄糖11.0mmol/L糖尿病ESC/ESH第十四页，共六十四页。

脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变(bìngbiàn)：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133mol/L,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）周围血管疾病高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿关联(guānlián)临床状况第十五页，共六十四页。影响(yǐngxiǎng)高血压患者预后的因素心血管危险因素靶器官损害糖尿病关联临床状况血压水平男性>55岁女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC>6.5mmol/L,LDL-C>4.0mmol/L,HDL-C男<1.0，女<1.2mmol/L）早发心血管疾病家族史(男<55,女<65)腹型肥胖(腹围男>102,女>88cm)CRP1mg/dl左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超声心动图：LVMI男125，女110g/m2）超声证实动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9）或粥样硬化斑块血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿症（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男22，女31）空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖>11.0mmol/L脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）周围血管疾病高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿ESC/ESH第十六页，共六十四页。高血压患者(huànzhě)危险分层其他危险因素和疾病正常血压正常血压高值I级高血压II级高血压III级高血压0危险因素±±＋＋＋＋＋＋1－2危险因素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋3危险因素或糖尿病或靶器官损害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋关联临床状况＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均(píngjūn)危险；＋：低度危险增加；＋＋：中度危险增加；＋＋＋：高度危险增加；＋＋＋＋：极高度危险增加ESH/ESC第十七页，共六十四页。危险(wēixiǎn)分层的定义

美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险(wēixiǎn)极高危

高危

中危

低危>30%20-30%15-20%<15%

欧洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险(wēixiǎn)极高危高危中危低危>8%5-8%4-5%<4%第十八页，共六十四页。

治疗原则

JNC7:

以血压水平(shuǐpíng)作为主要决定因素而分类设治,不要求估价危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计总危险而分层

欧洲高血压指南2003

以血压水平结合估价为限因素、靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险进行分层设治第十九页，共六十四页。高血压治疗(zhìliáo)策略

JNC7&ESC/ESH治疗目的降压目标值非药物(yàowù)治疗：生活方式改变危险因素药物治疗：单一药物治疗联合药物治疗特殊人群治疗随访和监测第二十页，共六十四页。高血压治疗(zhìliáo)的目的JNC7&ESC/ESH最大程度地降低高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险(wēixiǎn)降低血压抗高血压治疗的临床益处

主要依赖于血压的降低纠正所有可逆的危险因素戒烟调脂治疗糖尿病治疗高血压关联临床状况的处理(靶器官）第二十一页，共六十四页。抗高血压药物治疗(zhìliáo)有益的证据致死和致残为终点(zhōngdiǎn)的临床试验中间终点（intermediateendpoints）的临床试验第二十二页，共六十四页。抗高血压治疗(zhìliáo)的临床益处收缩(shōusuō)－舒张期高血压单纯(dānchún)收缩期高血压危险降低P危险降低P死亡：

所有原因－14%<0.01－13%0.02

心血管原因－21%<0.001－18%0.01

非心血管原因－1%NS致死和非致死性事件

脑卒中－42%<0.001－30%<0.001

冠心病－14%<0.01－23%<0.001第二十三页，共六十四页。抗高血压治疗(zhìliáo)的临床益处(INDANA)男性(nánxìng)女性(nǚxìng)危险降低

P危险降低P死亡：

所有原因－12%0.01NS

脑卒中原因－43%<0.001－29%0.05

冠心病原因－17%<0.01NS致死和非致死性事件

脑卒中－34%<0.001－38%<0.001

冠心病－18%<0.001NS

所有心血管－22%0.001－26%0.001（N=40777，男性49%，女性51%）第二十四页，共六十四页。不同抗高血压药物治疗(zhìliáo)的比较相对(xiāngduì)危险（oddsratio）

95%可信限P

所有原因死亡0.980.92－1.030.42

心血管原因死亡1.030.95－1.110.51

所有心血管事件1.030.99－1.080.15

心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)1.020.95－1.100.61

所有脑卒中事件0.920.84－1.010.07

心力衰竭1.331.22－1.440.02

钙拮抗剂vs利尿剂/阻滞剂（9个临床试验，N=67435）ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE第二十五页，共六十四页。不同抗高血压药物(yàowù)治疗的比较相对(xiāngduì)危险（oddsratio）

95%可信限P

所有原因死亡1.000.94－1.060.88心血管原因死亡1.020.94－1.110.62所有心血管事件(shìjiàn)1.030.94－1.120.59心肌梗死0.970.90－1.040.39所有脑卒中事件1.101.01－1.200.03心力衰竭1.040.89－1.220.64

ACE抑制剂vs利尿剂/阻滞剂（5个临床试验，N=46553）ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2第二十六页，共六十四页。不同抗高血压药物治疗(zhìliáo)的比较相对(xiāngduì)危险（oddsratio）

95%可信限P

所有原因死亡1.000.94－1.080.90所有心血管事件1.101.05－1.16<0.001冠心病死亡或心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)0.990.91－1.080.81脑卒中1.151.02－1.300.02心力衰竭1.191.07－1.31<0.001

ACE抑制剂vs利尿剂/阻滞剂－－ALLHAT的影响第二十七页，共六十四页。抗高血压治疗与动脉(dòngmài)粥样硬化2-4年的治疗(zhìliáo)试验：颈动脉壁内膜－中层厚度（IMT）钙拮抗剂优越钙拮抗剂vs安慰剂：氨氯地平优越钙拮抗剂vs利尿剂：依拉地平(MIDAS)；维拉帕米(VHAS)；硝苯地平优越于利尿剂钙拮抗剂vs阻滞剂ELSA：拉息地平优越于阿替洛尔ACE抑制剂vs安慰剂SECURE：雷米普利优越；亦有报告无变化ACE抑制剂vs利尿剂PHYLLIS：福辛普利优越于氢氯噻嗪第二十八页，共六十四页。抗高血压治疗(zhìliáo)与糖尿病ZanchettiA;RuilopeLM.JHypertension.2002,20(6):2099-2110第二十九页，共六十四页。对11个临床试验的荟萃分析：相比血压降至144/87mmHg者，血压降至139/85mmHg者肾功能的恶化减慢AASK：血压降低至128/78mmHg者肾功能恶化的进展慢于血压141/85mmHg者；雷米普利治疗对保护肾小球滤过率的益处优于美托洛尔和氨氯地平糖尿病合并高血压患者：严格控制血压与抑制RAS同样重要(zhòngyào)高血压（非糖尿病）肾病患者：降低血压同时，强化ACE抑制剂更为重要抗高血压治疗(zhìliáo)与肾功能第三十页，共六十四页。抗高血压治疗(zhìliáo)与LVH逆转利尿剂vsACE抑制剂LIVE：Indapamide1.5mgvsEnalapril20mg12个月：Indapamide优越(yōuyuè)于依那普利ACE抑制剂vs钙拮抗剂相同：ELVERA：赖诺普利vs氨氯地平PRESERVE：依那普利vs硝苯地平FOAM：福辛普利vs氨氯地平钙拮抗剂vs阻滞剂相同：ELSA：拉息地平vs阿替洛尔ARBvsACE抑制剂相同：CATCH：Candesartanvs依那普利第三十一页，共六十四页。

至少(zhìshǎo)将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg对糖尿病患者SBP<130mmHg和DBP<80mmHg对肾脏病患者对老年人SBP<140mmHg有时甚为困难仍然强调严格控制血压血压(xuèyā)控制目标值JNC7&ESC/ESH第三十二页，共六十四页。JNC-VII高血压治疗(zhìliáo)流程

起始(qǐshǐ)治疗强调利尿剂

联合治疗的应用更加积极当患者的血压比目标血压值高出20/10mmHg时，一开始就需联合用2种降压药

第三十三页，共六十四页。高血压治疗(zhìliáo)流程（JNC-VII）

改善生活方式

↓

血压未达标

↓

药物治疗

高血压无HF、DM、MI等HF、DM、MI、CHD、

1级高血压2级高血压卒中复发（噻嗪类利尿剂）（2药联合应用）

↓血压未达标

↓调整(tiáozhěng)剂量或加用药物或转高血压专科

第三十四页，共六十四页。血压(xuèyā)水平为正常高值

ESC/ESHSBP130-139或DBP85-89mmHg其它危险(wēixiǎn)因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层

药物治疗

药物治疗

密切监测

无需干预极高危高危中危低危第三十五页，共六十四页。血压(xuèyā)水平为I-II级高血压(xuèyā)SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床(línchuánɡ)状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层

极高危高危中危低危BP140/90

BP<140/90药物(yàowù)治疗

继续监测

及时药物治疗

及时药物治疗

监测3个月

监测3-12个月SBP140-159

BP140/90DBP90-99考虑药物治疗

继续监测第三十六页，共六十四页。血压(xuèyā)水平III级高血压(xuèyā)SBP180或DBP110mmHg

立即药物治疗(zhìliáo)其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病极高危高危第三十七页，共六十四页。常用抗高血压药物的联合(liánhé)治疗加框者为经临床试验证实为有益的药物(yàowù)。实线相连为合理的组合。第三十八页，共六十四页。

治疗药物

JNC7:

药物治疗强制性适应(shìyìng)证

欧洲高血压指南2003

药物治疗强制性禁忌证第三十九页，共六十四页。

治疗药物(yàowù)类别

JNC7:

增加醛固酮拮抗剂

欧洲高血压指南2003

醛固酮拮抗剂尚未列入第四十页，共六十四页。

治疗药物选择

JNC7:

利尿药优先考虑

欧洲高血压指南(zhǐnán)2003

药物在平等的基础上对证选择第四十一页，共六十四页。JNC7强制性适应(shìyìng)证多数病人二药合用†(常为噻嗪类利尿药同ACEI或ARB或BB或CCB).

是

或

>100

>160

2期高血压

针对强制性适应证的药物

‡

按需用其他降压药(利尿药,ACEI,ARB,BB,CCB).多数病人用噻嗪类利尿药.可考虑用ACEI,ARB,BB,CCB,或合用.

是

或90–99

140–159

1期高血压

针对强制性适应证的药物

‡

无适应的降压药是

或80–89

120–139高血压前期

鼓励

及

<80

<120

正常

有强制性适应证无强制性适应证起始药物治疗

生活方式改变DBP*mmHg

SBP*mmHg

BP分类

*治疗决定于血压高的类别.†对有体位性低血压危险的病人起始合并药物治疗应加小心.‡治疗慢性肾病(shènbìnɡ)或糖尿病病人的目标血压为<130/80

mmHg.

第四十二页，共六十四页。高血压伴下列(xiàliè)疾病时的用药选择（JNC-VII）----------------------------------------------------

推荐药物利尿剂-阻滞剂ACEIARBCCBAA----------------------------------------------------心衰+++++心梗后+++冠心病++++糖尿病+++++慢性肾病++预防(yùfáng)卒中复发++----------------------------------------------------

第四十三页，共六十四页。种类适应症强制反指征可能反指征噻嗪类利尿剂心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压痛风孕妇襻利尿剂肾功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿剂心力衰竭；心肌梗死后肾衰竭；高钾血症阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速哮喘；COPD；II－III度房室传导阻滞周围血管疾病；糖耐量异常；运动员钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇心动过速；心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速II－III度房室传导阻滞；心力衰竭ACE抑制剂心力衰竭；左心室功能障碍；心肌梗死后；非糖尿病性肾病，I型糖尿病肾病，蛋白尿孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄ARBII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制剂孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄阻滞剂前列腺肥大；高脂血症体位性低血压心力衰竭ESC/ESH第四十四页，共六十四页。特殊人群的抗高血压治疗(zhìliáo)老年人糖尿病合并脑血管疾病合并冠心病合并心力衰竭(xīnlìshuāijié)肾功能障碍妊娠抵抗性高血压第四十五页，共六十四页。老年(lǎonián)高血压

JNC-VII

强调SBP：50岁以上，SBP>140mmHg是比DBP更重要的CVD危险因素

老年高血压，包括单纯收缩期高血压的治疗原则(yuánzé)与一般高血压相同

第四十六页，共六十四页。老年(lǎonián)患者的抗高血压治疗

ESC/ESH抗高血压治疗能降低老年收缩－舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整注意预防体位性低血压多数(duōshù)老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标（收缩压<140mmHg）荟萃分析表明：80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低SHEP研究事后（posthoc）分析：对ISH的高危患者，舒张压降低至<70mmHg，特别是<60mmHg者的预后更差第四十七页，共六十四页。糖尿病

目标(mùbiāo)血压

JNC-VII

130/80mmHg

治疗药物

JNC-VII

ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、-阻滞剂

第四十八页，共六十四页。糖尿病性高血压患者(huànzhě)的治疗非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入降压目标：<130/80mmHg联合药物治疗，选择疗效佳而易于(yìyú)耐受的抗高血压药物肾保护：I型糖尿病－ACE抑制剂；II型糖尿病－ARB正常高值的II型糖尿病患者可选用ARB作为单一药物治疗，且须将血压降至目标血压I型或II型糖尿病患者发现微白蛋白尿时，不论血压任何水平，应接受ACE抑制剂或ARB治疗ESC/ESH第四十九页，共六十四页。缺血性心脏病和心衰

心梗后及心衰醛固酮拮抗剂（AA）第五十页，共六十四页。脑血管病

卒中急性期降压治疗

JNC-VII

将血压控制在160/100mmHg左右，直至病情(bìngqíng)稳定或好转

降低卒中复发率联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂

第五十一页，共六十四页。合并(hébìng)心脑血管疾病的抗高血压治疗脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂或/和ACE抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再发率和所有心血管事件发生率急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程度，如何降压，均存在争议。（ISH脑卒中指南）冠心病：ACE抑制剂和钙拮抗剂降低死亡(sǐwáng)和心血管事件心力衰竭：利尿剂，阻滞剂，ACE抑制剂和ARBESC/ESH第五十二页，共六十四页。慢性(mànxìng)肾病

目标血压JNC-VII

130/80mmHg

在使用(shǐyòng)ACEI或ARB过程中，如血肌酐比基线高出35%，除非发生高血钾，否则不必停用

第五十三页，共六十四页。合并肾功能障碍(zhàngài)的抗高血压治疗糖尿病患者：严格控制血压(xuèyā)（<130/80mmHg）；如果尿蛋白>1g/24小时，则进一步控制血压(xuèyā)<120/75mmHg尽量减少尿蛋白至正常范围减少尿蛋白需要ACE抑制剂或ARB联合治疗以达到降压目标，必要时可联合利尿剂和钙拮抗剂阻断RAS对非糖尿病高血压患者延缓肾硬化的进展比降低血压更重要综合治疗干预：抗高血压、他汀类、抗血小板等ESC/ESH第五十四页，共六十四页。关联(guānlián)危险因素的治疗调脂治疗：总胆固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)80岁以下合并(hébìng)冠心病、周围血管疾病、糖尿病或有心肌缺血、脑卒中史者，应接受他汀类药物治疗，使总胆固醇降低30%合并新发糖尿病或无明显心血管病变的高危患者，亦应接受他