谷氨酰胺强化肠外营养对老年结直肠癌患者术后肠道功能及应激状态的影响

PAGE10-谷氨酰胺强化肠外营养对老年结直肠癌患者术后肠道功能及应激状态的影响摘要：目的：探讨谷氨酰胺强化肠外营养对老年结直肠癌患者应激状态及肠道功能的影响。方法：选取我院2022年7月—2022年6月就诊，接受住院治疗的80例老年结直肠癌患者（年龄≥65岁）为研究对象，依据术后肠外营养是否行谷氨酰胺强化分为观察组和对照组各40例，2组患者间性别、年龄、BMI、肿瘤大小及分化程度均无差异（P0.05），具有可比性。2组患者均行序贯营养支持，观察组患者肠外营养行谷氨酰胺强化。比较2组患者应激状态的变化（血清CRP、IL6、血糖水平），以及肠道功能恢复情况和并发症发生情况。结果：经1周全肠外营养支持后，观察组患者血清CRP、IL6及血糖水平已低于术前（P0.05），且显著低于对照组（P0.001）;观察组患者肠鸣音恢复时间、排气时间和排便时间均短于对照组患者，均有P0.001;且观察组患者并发症发生率低于对照组（7.50%vs17.50%，P0.05）。结论：谷氨酰胺强化肠外营养可改善老年结直肠癌患者应激状态，促进肠道功能的恢复，降低并发症发生率，进而加快围手术期康复，改善疾病预后。关键词：结直肠癌;老年人;应激状态;肠道功能结直肠癌是严重威胁我国居民身体健康的消化道恶性肿瘤之一，患者常伴有不同程度的营养不良，而老年人（年龄≥65岁）由于机体和疾病双重原因，营养状况更为不佳，临床上常在术后给予一定的营养支持，包括肠内营养和肠外营养[12]。谷氨酰胺是一种非必需氨基酸，是免疫细胞和肠粘膜细胞代谢的重要能源物质，在人体营养代谢、免疫保护和炎症调节中起重要作用[34]。研究也证实，谷氨酰胺可改善结肠癌患者术后营养和免疫状态，促进肠道功能恢复，减少术后并发症发生[5]，但鲜有研究讨论其对术后应激状态的影响。本研究拟回顾性收集结直肠癌手术患者病历，旨在探讨谷氨酰胺强化肠外营养是否对老年结直肠癌患者营养状态及肠道功能产生积极影响。1材料与方法1.1一般资料回顾性收集2022年7月—2022年6月在我院就诊，并接受手术治疗的80例老年结直肠癌患者为研究对象。纳入标准为患者年龄≥65岁;术后病理诊断为结直肠恶性肿瘤，符合结直肠癌AJCC（第8版，2022年）诊断标准;初次行肿瘤切除术，无明确远处转移灶，且术前未行放、化疗;电子信息病历完整。排除存在严重肝、肾、心脏脏器衰竭，合并感染性疾病等疾病，及存在呼吸功能衰竭、凝血障碍等患者。按照患者术后是否行强化谷氨酰胺肠外营养支持，分为观察组和对照组各40例。观察组患者中男性24例、女性16例，平均年龄为（68.90±3.750）岁，评估BMI为（21.09±2.918）kg/m2，肿瘤平均大小（5.81±1.877）cm，低、中、高分化者分别有20、15、5例。对照组中男性25例、女性15例，平均年龄为（69.80±4.141）岁，评估BMI为（21.87±2.614）kg/m2，肿瘤平均大小（5.48±2.342）cm，低、中、高分化者分别有21、16、3例，2组患者间性别、年龄、BMI、肿瘤大小及分化程度均无差异（P0.05），具有可比性（表1）。1.2方法所有患者均根据病情行相应术式的肿瘤切除术，术后行常规护理及常规静脉补液、预防感染、营养支持等治疗。患者营养支持方式为序贯营养支持，即给予7d全肠外营养，7d后根据患者排气、排便情况，决定肠外和肠内营养液用量，直至患者可经口进食。肠外营养选择脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440mL）经中心静脉输注12～24h，是否进行丙氨酰谷氨酰胺强化依据临床医生医嘱执行，将丙氨酰谷氨酰胺注射液（100mL：20g1.5～2.0ml/kg）溶于500mL以上含有氨基酸的溶液经中心静脉输注。根据肠外营养液中是否进行丙氨酰谷氨酰胺强化，将80例患者分为观察组和对照组，收集术后1周内患者临床信息。1.3观察指标收集患者术前及术后1周内临床信息，包括血清C反应蛋白（CRP）、血清白介素6（IL6）及血糖水平，比较2组患者行肠外营养支持后，应激状态的变化。记录2组患者肠道功能恢复状况，包括肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间，比较2组患者肠道恢复情况差异。另外，记录2组患者吻合口瘘、切口感染、肺部感染并发症的发生情况，比较2组患者并发症发生的差异。1.4统计分析用SPSS20.0进行数据分析，数值变量用均数±标准差表示，频数资料用频数（百分数）表示，2组间计量资料比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。P0.05认为差异有统计学意义。2结果与分析2.1谷氨酰胺强化肠外营养对患者应激状态的影响由表2可知，术前2组患者血清CRP、IL6和血糖水平均无差异（P0.05），术后第1天2组患者应激状态各指标恶化（P0.05），而对照组较于观察组严重，均有P0.001。至术后第7天，2组患者应激状态指标出现改善（P0.05），且观察组患者血清CRP、IL6和血糖水平改善情况显著优于对照组（P0.001）。2.2谷氨酰胺强化肠外营养对肠道功能恢复情况的影响经谷氨酰胺强化肠外营养治疗后，观察组患者肠鸣音恢复时间[（31.78±2.904）vs（39.08±2.939）]h、排气时间[（38.72±3.493）vs（46.78±4.154）]h、排便时间[（40.55±3.515）vs（49.12±3.632）]h均较对照组患者短，差异均有统计学意义（P0.001）（表3）。2.32组患者术后并发症发生情况观察组患者共有3例发生术后并发症，包括切口感染1例、肺部感染2例;对照组术后并发症发生人数共7例，其中切口感染2例、吻合口瘘1例、肺部感染3例、其他1例，2組患者并发症发生率有差异（P0.05）（表4）。3讨论结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，据全球癌症统计报告数据，2022年全球结直肠癌新发病例1931590例、死亡病例935173例，分别占癌症发病和死亡总数的10.0%、9.4%，居全球恶性肿瘤发病谱第3位和死因谱第2位[6]。我国数据显示，结直肠癌发病率位居第二（12.2%），死亡28.6万人，居死因谱第5位[6]。虽然结直肠癌发病年龄在逐渐年轻化，但随着人口老龄化进展，老年人仍是结直肠癌的高发人群[7]。结直肠癌患者常伴有不同程度的营养不良，尤其对于老年人，由于机体衰老、食欲减退、消化吸收能力降低，加之肿瘤影响，使患者进食受阻，且机体分解代谢激素和细胞因子生成增多，机体代谢处于紊乱状态，营养不良更为常见。有研究显示，相比于BMI≥18.5的结直肠癌患者，BMI18.5的患者术后住院时间更长，且对于高领患者来说，术前白蛋白水平较低是远期预后的独立危险因素，即营养状况差的患者，不仅围手术期恢复差，远期预后也不佳，故围手术期给予一定的营养支持对结直肠癌患者预后至关重要[89]。对于结直肠癌，临床上常以序贯方式进行营养支持，本研究在此基础上探究谷氨酰胺强化的肠外营养是否对患者肠道功能及应激状态产生影响。谷氨酰胺是人体一种非必需氨基酸，它是免疫细胞和肠黏膜细胞代谢的重要能源物质，能促进淋巴细胞和巨噬细胞分化，在人体营养代谢、免疫保护和炎症调节中起重要作用[34]。本研究所用丙氨酰谷氨酰胺是一种双肽剂，体外稳定性佳，进入体内后可快速分解为谷氨酰胺和丙氨酸，为人体提供所需的谷氨酰胺，发挥上述生理功能。但当机体处于应激或病理状态时，体内谷氨酰胺合成降低，甚至耗竭，故外源性补充成为必需，对调节应激状态下免疫细胞功能和细胞代谢至关重要。肿瘤患者术后谷氨酰胺消耗增加，机体处于持续分解代谢状态，谷氨酰胺需要增加，若外源性供给不足，易发生肠粘膜萎缩、免疫失调，加重应激代谢反应。对于结直肠癌患者，由于肿瘤生长，肠粘膜缺血缺氧，导致肠道微生态平衡失调，肠粘膜屏障受损，加之手术切除病变部位，肠道完整性遭受严重影响，易使患者出现腹胀腹泻等并发症，增加术后炎症等的发生概率[10]，同时，由于疾病和手术影响，患者处于应激状态，而应激状态与疾病预后密切相关[11]。研究证实，应激和疾病状态下额外供给谷氨酰胺，可减少氮源丢失，减轻肠粘膜萎缩，加快病情恢复[1213]。因此，在创伤应激状态下，经肠内或肠外给予一定的谷氨酰胺支持，是维持肠粘膜结构和功能完整性的重要手段，为机体提供足够的氮源来满足DNA和蛋白质合成，减少骨骼肌分解，维持机体氮平衡[5，14]。CRP、血糖、IL6是反映机体应激状态的灵敏指标[1517]。本研究结果显示，机体在术前CRP已较正常值高，说明结直肠癌患者术前已处于应激状态。术后第1天2组患者CRP水平均大幅增高，说明手术使应激反应增强，至术后第7天，观察组患者CRP水平显著下降，且低于对照组患者[（28.38±6.855）vs（51.48±7.764）]mg/L，2组相比差异有统计学意义（P0.001），同样，IL6和血糖也出现同样规律，由此可知，谷氨酰胺可减轻患者术后应激反应。另外，肠道功能恢复和并发症是结直肠癌患者围手术期快速康复的重要影响因素，本研究也发现，谷氨酰胺强化支持可显著缩短肠鸣音恢复时间、肛门排气时间和排便时间，且可降低术后并发症发生率（7.50%vs17.50%），其原因可能是经肠外营养给予的谷氨酰胺可增强机体免疫细胞功能及减轻氮丢失，以及可显著提高肠黏膜细胞和淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等免疫活性细胞的生理功能，进而促进肠道功能的恢复[18]。综上，对老年结直肠癌患者进行谷氨酰胺强化的肠外营养，可显著改善围手术期应激状态，促进肠道功能的恢复，降低术后并发症的发生，进而促进患者术后康復，值得在临床上推广应用。参考文献[1]徐国林，贺平.结直肠癌术后早期应用肠内营养剂干预的疗效观察[J].中国肛肠病杂志，2022，41（9）：68.[2]周卫群.卡文对直肠癌患者术后营养及免疫功能的影响[J].临床合理用药杂志，2022，14（26）：100102.[3]YangR，TanX，ThomasAM，etal.Alanineglutaminedipeptide（AGD）inhibitsexpressionofinflammationrelatedgenesinhemorrhagicshock[J].JPENJournalofParenteralandEnteralNutrition，2022，31（1）：3236.[4]CruzatV，MacedoRogeroM，NoelKeaneK，etal.Glutamine：MetabolismandImmuneFunction，SupplementationandClinicalTranslation[J].Nutrients，2022，10（11）.[5]蔡琼，符敏，陈立智.谷氨酰胺强化肠内营养支持应用于老年直肠癌术后患者的临床效果观察[J].结直肠肛门外科，2022，27（4）：338342.[6]刘宗超，李哲轩，张阳，等.2022全球癌症统计报告解读[J].肿瘤综合治疗电子杂志，2022，7（2）：114.[7]SiegelRL，TorreLA，SoerjomataramI，etal.Globalpatternsandtrendsincolorectalcancerincidenceinyoungadults[J].Gut，2022，68（12）：21792185.[8]刘勇，刘桂娜，龚佳祺，等.结直肠癌患者的BMI会影响术后住院时间——基于DACCA的真实世界数据研究[J].中国普外基础与临床杂志，2022，28（11）：14861493.[9]曹永德.高龄结直肠癌患者临床病理特征及预后分析[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2022.[10]NespoliL，UggeriF，RomanoF，etal.Modulationofsystemicandintestinalimmuneresponsebyinterleukin2therapyingastrointestinalsurgicaloncology.Personalexperienceinthecontextofcurrentknowledgeandfu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