医学专题糖尿病慢性并发症的识别与处理

糖尿病慢性并发症

的识别与处理12021/7/19星期一糖尿病慢性并发症2糖尿病微血管病变糖尿病大血管并发症2021/7/19星期一糖尿病慢性并发症3糖尿病微血管病变视网膜病变肾病神经病变糖尿病大血管并发症冠心病脑血管病2021/7/19星期一糖尿病慢性并发症糖尿病微血管病变

视网膜病变肾病神经病变糖尿病大血管并发症

冠心病脑血管病糖尿病足42021/7/19星期一糖尿病肾病52021/7/19星期一糖尿病肾病（DN）-概述DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因2型DM中DN发生率约34.7％，其严重性仅次于心脑血管病慢性肾脏病（CKD）患者有30-40％为DM，终末期肾病患者中45%为DM62021/7/19星期一DN的发病机理(一)尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果遗传因素有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有33－83％发生DN而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有10－17％发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联72021/7/19星期一DN的发病机理(二)代谢紊乱高血糖脂代谢紊乱高血压肾脏血液动力学改变82021/7/19星期一DN分期(一)临床分期实验室检查临床症状第一期肾增生肥大高滤过GFR↑↑GFR>130ml/min肾体积增大(B超)第二期肾组织有改变临床无症状(尿白蛋白正常)GFR↑↑20－40％肾增大，基底膜增厚，系膜区扩大第三期隐匿期(早期)DN(微量白蛋白尿)微量白蛋白(20-200ug/分或30－300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR>or=正常1/5患高血压视网膜病变↑第四期症状性DN（大量蛋白尿)尿白蛋白>300mg/日尿蛋白>0.5g/日GFR↓60－70％人有高血压，水肿视网膜病变↑↑第五期终末期DN蛋白尿GFR<正常值1/3氮质血症→尿毒症92021/7/19星期一慢性肾脏病（CKD）肾脏损伤或肾小球滤过率（GFR）<60ml/min/1.73m2持续3个月：（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无肾小球滤过率下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常（2）肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据102021/7/19星期一慢性肾脏病（CKD）分期分期描述高危肾小球滤过率≥60ml/min/1.73m2伴有CKD高危因素1期肾脏损伤伴正常或升高的肾小球滤过率（GFT≥90ml/min/1.73m2）2期肾脏损伤伴肾小球滤过率轻度下降（GFR=60-89ml/min/1.73m2）3期肾小球滤过率中度降低（GFR=30-59ml/min/1.73m2）4期肾小球滤过率中度降低（GFR=15-29ml/min/1.73m2）5期肾衰竭，肾小球滤过率<15ml/min/1.73m2或透析112021/7/19星期一2011ADA糖尿病诊疗指南意见122021/7/19星期一治疗(一)生活方式的改变：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。限制蛋白摄入：微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日GFR下降后，摄入蛋白0.6-0.8g/kg/日，其中2/3

来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、 牛奶、瘦肉等。每日蛋白摄入量≤0.6g/kg，应适当补充复方α-酮酸制剂132021/7/19星期一治疗(二)控制血糖水平：肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生控制血压水平：目标值：<130/80mmHg大量蛋白尿者控制应<125/75mmHg以ACEI或ACE受体阻断剂最好,有降低尿蛋白和保护肾脏作用可联合钙拮抗剂、利尿剂，β受体阻断剂等，以保证有效稳定控制血压纠正血脂紊乱142021/7/19星期一治疗（三）控制蛋白尿：除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARBs治疗微量或大量蛋白尿(A)对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展(A)对于伴有高血压、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展(A)对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展(A)。如果任何一种不能耐受，则应该用另一种替代(E)选RAS系统抑制剂（ACEI或ARB类药物）时，应注意监测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐>3mg/dl的肾病患者应用RAS系统抑制剂(E)15ADA糖尿病诊治指南（2011版）2021/7/19星期一治疗（四）透析治疗和移植：对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。一般GFR降至15-20ml/min或血清肌酐水平超过442μmol/L时应积极准备透析治疗透析方式包括腹膜透析和血液透析有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植162021/7/19星期一预后蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，1型DM出现蛋白尿，45％在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施172021/7/19星期一糖尿病视网膜病变

182021/7/19星期一

糖网病(DR)－新失明病人主要原因致病因素：病情、病程病程5年内：眼底病变不常见病程10年：50％眼底病变病程20年：80－90％眼底病变192021/7/19星期一糖尿病性视网膜病变眼底表现

微血管瘤出血（点状、斑状、火焰状）渗出（硬性、软性）视网膜血管病变黄斑病变玻璃体病变视神经病变202021/7/19星期一正常眼底212021/7/19星期一微血管瘤和出血，黄斑附近散在分布或排列成簇、成环的硬性渗出。

222021/7/19星期一视网膜颞上支动脉细窄、迂曲，附近视网膜水肿与大片棉絮斑，间有浅层火焰状与线条形出血。

232021/7/19星期一糖尿病性视网膜病变国际临床分型

24分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变（NPDR）仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变（NPDR）除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变（NPDR）出现以下任一改变，但无PDR的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变(PDR)出现下列一种或一种以上改变

新生血管玻璃体出血或视网膜出血2021/7/19星期一非增殖期糖网(NDRP)定义：视网膜微血管病变不超出内界膜，主要表现为

微血管瘤形成和眼底出血。分为轻度、中度、

重度表现：微血管瘤视网膜出血硬性渗出黄斑水肿静脉串珠样改变局部毛细血管无灌注等252021/7/19星期一增殖期糖网(DRP)定义：视网膜微血管病变超出内界膜，主要特征为视

盘和视网膜出现新生血管和纤维组织增生。分

为早期、高危期、晚期表现：视盘新生血管视网膜新生血管视网膜前和玻璃体出血纤维增殖性改变牵引性视网膜脱离262021/7/19星期一糖网病致盲三大因素玻璃体出血视网膜脱离虹膜新生血管及新生血管性青光眼272021/7/19星期一糖尿病视网膜病变眼科随诊糖尿病类型首次就诊时间随诊时间1型糖尿病发病3年后每年1次 2型糖尿病确诊时每年1次妊娠前妊娠前或妊娠前3个月DR0-NPDR中度：q3-12mNPDR重度：q1-3m28中国2型糖尿病诊疗指南（2010版）2021/7/19星期一糖尿病视网膜病变的治疗药物治疗-降糖、降压多贝斯视网膜光凝玻璃体手术292021/7/19星期一糖尿病神经病变302021/7/19星期一糖尿病神经病变--患病率

31诊断标准不同6%~60%(电生理异常80%)年龄>4050%~85%病程>20年72%男：女1.1：12021/7/19星期一不同年龄组糖尿病神经病变患病率322021/7/19星期一糖尿病神经病变发病机理

33代谢异常血管性缺氧遗传自身免疫2021/7/19星期一糖尿病神经病变分类

按所累及的神经纤维种类不同可分为局部神经病变弥漫性多神经病变糖尿病性自主神经病变342021/7/19星期一糖尿病神经病变35可累及神经系统任何部分周围神经病变最常见后期运动神经受累单神经病变神经根病变自主神经病变2021/7/19星期一动眼神经麻痹362021/7/19星期一糖尿病神经病变372021/7/19星期一糖尿病神经病变382021/7/19星期一糖尿病神经病变392021/7/19星期一糖尿病神经病变402021/7/19星期一糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床实用筛查和诊断流程41中国2型糖尿病诊治指南2010版2021/7/19星期一糖尿病神经病变的治疗--病因治疗

1.控制血糖

DCCT:强化治疗降低DNP60%

UKPDS:降低微血管病变危险25%2.控制血压

UKPDS:强化组(144/82mmHg)降低微

血管并发症终点危险37%3.纠正脂代谢异常42422021/7/19星期一药物治疗纠正神经营养障碍维生素类：维生素B1、弥可保（甲基B12）神经节苷酯：爱维治神经营养因子432021/7/19星期一改善微循环钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂前列腺素E抗凝剂及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶等。活血化瘀中药：葛根素、川芎嗪、丹参等。44药物治疗2021/7/19星期一疼痛性神经病变神经性膀胱糖尿病勃起功能障碍胃肠神经系统病变体位性低血压45对症治疗2021/7/19星期一疼痛性神经病变三环类抗抑郁药物：阿米替林抗惊厥药物：加巴喷丁、普加巴林、卡马西平、苯妥英钠等5-羟色胺去甲肾上腺素摄取抑制剂：度洛西汀局部用药：辣椒素霜剂局部涂用46对症治疗2021/7/19星期一神经性膀胱鼓励病人定时排尿按摩下腹局部帮助排尿必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘47对症治疗2021/7/19星期一糖尿病勃起功能障碍48对症治疗口服药：西地那非、酚妥拉明等2021/7/19星期一胃肠神经系统病变胃轻瘫：少食多餐并联合药物治疗，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利、红霉素等促胃肠动力药，改善胃肠动力。腹泻或便秘可以对症治疗49对症治疗2021/7/19星期一50对症治疗体位性低血压去除潜在的可逆性病因应缓慢起立，避免突然改变体位穿弹力袜严重者可用氢化可的松（0.1～0.5mg/d）拟交感神经药物，如α－肾上腺素能受体激动剂、麻黄素、伪麻黄碱等。2021/7/19星期一糖尿病大血管病变512021/7/19星期一流行病学糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化冠心病、脑血管及周围血管病病变的危险性大大增加发生早、发展快、范围广是糖尿病人致死和致残的主要原因522021/7/19星期一冠心病冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人2－3倍患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛、预后更差男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍532021/7/19星期一脑血管病变发生率增高在女性尤为明显非出血性卒中发生危险性上升3.8倍在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2-3倍，女性则高达5倍542021/7/19星期一周围血管病变糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的10－15倍有动脉中层钙化的占41.5％有内膜钙化的占29.3％552021/7/19星期一动脉粥样硬化的危险因素血脂异常血压上升肥胖－腹型肥胖体力活动减少微量白蛋白尿高血糖562021/7/19星期一中年2型糖尿病人大血管病变

危险因素及强度冠心病脑卒中截肢高血糖+2+3+HbA1c+2+3+TC2+++HDL-C3+2++TG3+2++高血压+2++糖尿病病程++3+动脉中层钙化3++3+572021/7/19星期一糖尿病大血管病变的发病机理胰岛素抵抗与高胰岛素血症高血糖---非酶糖基化终末产物的形成脂质代谢异常过氧化损伤582021/7/19星期一筛查糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素，评估的内容包括：当前或以前心血管病病史年龄腹型肥胖常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史）血脂谱和肾脏损害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高等）房颤（可导致中风）592021/7/19星期一下肢血管病变（PAD）筛查流程60中国2型糖尿病诊治指南2010版2021/7/19星期一下肢血管病变（PAD）分级Fomaine’s分期Ruiherford’s分类分期临床评估分级分类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失61中国2型糖尿病诊治指南2010版2021/7/19星期一糖尿病血管并发症的治疗(一)改变生活方式,积极预防饮食控制增加体力运动避免饮酒、戒烟控制危险因素：调脂、降压、抗血小板治疗积极治疗糖尿病 使用各种方法将血糖控制在理想水平622021/7/19星期一糖尿病血管并发症的治疗

-调节血脂（1）降脂药物的使用：单独或联合用药HMGCoA还原酶抑制剂(他汀类）贝特类其它：如胆酸鳌合剂、苯氧芳酸、烟酸、雌激素联合治疗63HDL-C(mmol/L)男性>1.0(40mg/dl)女性>1.3(50mg/dl)TG(mmol/L)<1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并CVD<2.6(100mg/dl)合并CVD<1.8(70mg/dl)2021/7/19星期一糖尿病血管并发症的治疗

-调节血脂（2）无论血脂水平如何，在生活方式干预的前提下，都建议使用他汀类降脂药：①有明确的CVD；②没有CVD，但是年龄超过40岁和具有1个或1个以上CVD高危因素的患者若患者无CVD且年龄<40岁，如果LDL-C≥100mg/dl或者具有CVD1个或1个以上高危因素，建议在生活方式干预的前提下，使用他汀类降脂药64ADA糖尿病诊治指南（2011版）2021/7/19星期一糖尿病血管并发症的治疗

-调节血脂（3）如果甘油三酯浓度超过4.5mmol/L（400mg/dl），可以先用降低甘油三酯为主的贝特类药物治疗，以减小发生胰腺炎的危险性65中国2型糖尿病诊治指南（2010版）2021/7/19星期一糖尿病血管并发症的治疗

-降压治疗（1）ACEI类为首选药物

1）对血脂代谢无影响

2）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢

3）保护肾脏

4）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭钙离子拮抗剂对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点利尿剂噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱

ß受体阻滞剂

抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应

662021/7/19星期一糖尿病血管并发症的治疗

-降压药物治疗（2）收缩压130～139mmHg或者舒张压80～89mmHg的患者可以仅接受生活方式治疗，如果3个月血压仍然不达标，则加用降压药物治疗在诊断或随访时，较重的高血压患者（收缩压≥140mmHg，或者舒张压≥90mmHg），除了接受生活方式治疗外，还应接受药物治疗67ADA糖尿病诊治指南（2011版）2021/7/19星期一糖尿病血管并发症的治疗

-降压药物治疗（3）合并糖尿病的高血压患者药物治疗方案应该包括一种血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果其中的一种不能耐受，应该用另一种代替。(C)如果血压仍然未达标，当患者估算肾小球滤过率（GFR）≥30ml/min/1.73m2时，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者估算GFR＜30ml/min/1.73m2时，应该加用袢利尿剂。(C)68ADA糖尿病诊治指南（2011版）2021/7/19星期一糖尿病血管并发症的治疗

-降压药物治疗（4）常需多种药物联合治疗（最大剂量的两种或更多种药物）以使血压控制达标.(B)如果已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂，应监测肾功能和血钾水平。(E)患糖尿病和慢性高血压的患者在妊娠期间，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110～129/65～79mmHg。妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。(E)69ADA糖尿病诊治指南（2011版）2021/7/19星期一糖尿病血管并发症的治疗

-抗血小板治疗（1）2010年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一级预防糖尿病心血管事件发表联合声明，刊登在DiabetesCare、JACC、Circulation等重要杂志：70DiabetesCareJune201033：1395-14022021/7/19星期一糖尿病血管并发症的治疗

-抗血小板治疗（2）71DiabetesCareJune201033：1395-14022021/7/19星期一糖尿病血管并发症的治疗

-抗血小板治疗（3）72中国2型糖尿病诊治指南2010版由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹林对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷（75m