脑血管意外后偏瘫的运动疗法课件

脑血管意外后偏瘫的康复治疗

------运动疗法部分

1概述一、脑血管意外1.定义：脑血管意外(cerebrovascularaccident,CVA)又称脑卒中（stroke）指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能损害。22.脑血管意外的分类：（1）缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致。

a.脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA）

b.由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成c.从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（2）出血性脑血管意外是由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致。a.出血破入脑实质为脑出血b.出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血33.脑血管意外“三高现象”：高发病率、高死亡率、高致残率具体数据：（1）中国城乡发病率约为120~180/10万，年死亡率约60~120/10万，致残率约为86.5%；（2）其中脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%（3）南京地区每年约有1~2万脑中风病人,其中死亡的约5千人。4二、偏瘫（hemiplegia）1.定义：是一种临床表现，由于脑血管意外、脑肿瘤、脑外伤等脑部损伤导致的对侧偏身运动障碍，表现为偏身无力，活动受限。53.偏瘫的症状（特点）：（1）粗大异常的运动模式（联合反应、共同运动等等）；（2）反射调节异常；（3）肌张力异常；（4）平衡功能异常；（5）姿势、步态异常；（6）精细、协调控制能力减退。7粗大异常的运动模式1联合反应（associatedreaction）指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强8粗大异常的运动模式2共同运动（synergy）

指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）本质是脊髓水平的原始运动，是交互抑制紊乱的表现。10共同运动（联带运动）11反射异常损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射——腱反射亢进延髓脑干反射——姿势反射亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmann`s）巴彬斯基氏征(Babinski)奥贲汉姆氏征戈尔登氏征等损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失12

III～IIIIV～VI病程正常肌张力 ——（1） ——（2） ——（3） ——（4）14平衡功能异常导致平衡异常的原因：1.大脑皮层平衡反射异常2.视觉异常（视野偏盲)3.本体感觉障碍4.肌张力异常5.身体两侧肌肉力量不均衡15常见的运动控制障碍髋关节内收(剪刀叉样改变)髋屈曲,髋关节伸直困难膝关节反弓(股四头肌痉挛,关节稳定性下降画圈步态足下垂和内翻17中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别 中枢性偏瘫 外周性偏瘫部位 脑、脊髓 脊髓前角、周围神经肌张力 增高（痉挛性瘫痪） 降低（松弛性瘫痪）腱反射 亢进（阵挛） 减弱或消失病理反射 （＋） （－）肌萎缩 继发性 原发性畸形 关节活动受限 肢体变形明显脊髓反射弧 完整 破坏肌力变化 失去运动控制（质变） 失去收缩能力（量变） 运动功能 肌张力过高引起的粗 肌张力过低，影响功能活动 大运动模式183.偏瘫运动功能恢复理论功能恢复六阶段理论（见图）ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ中枢性瘫痪痉挛、僵直、联合运动联带运动的完成分离运动出现19偏瘫功能恢复理论病灶部位血肿清除，周围水肿消退，一些病损的神经元恢复；病灶及其周围血循环改善，血管再通，侧枝循环建立；脑“休克”（即损伤早期脑功能暂时处于抑制状态）解除；潜伏通路动用；发芽学说；病灶周围组织的代偿；内源性神经营养因子和某些基因作用；外源性神经营养因子和神经节苷脂204.偏瘫的预后偏瘫预后的三种结局实用功能辅助功能废用对手功能恢复的预测（见表、计算）对下肢功能恢复的预测（见表、计算）影响预后的一些因素偏瘫恢复的一般规律21偏瘫的预后及康复机制——对手功能恢复的预测手指能否在全可能度内完成协调的屈伸运动 手功能恢复程度发病当天就能完成 几乎可以全部恢复为实用手发病1个月之内能完成 大部分恢复为实用手，小部分为辅助手发病2～3个月之内能完成 小部分恢复为实用手，多数为失用手发病3个月仍不能完成 全部为失用手22影响预后的一些因素年龄部位性质康复介入时间临床抢救情况损伤面积大小24年龄对预后的影响最大的是ADL,对神经功能改善和恢复速度影响不大。右侧脑损伤较左侧预后好，这与优势半球有关。25偏瘫的康复治疗一、概述：1.有现实意义：现代医学正由传统的生物医学模式转化为生物-心理-社会模式，现代社会的发展改变了人们的生活方式，也改变了生活质量和疾病的概念。运动疗法由于其内涵符合新的医学模式，正在成为现代社会最受欢迎的临床和康复医疗手段之一。边缘学科、第三医学271.子女工作经济压力大；2.随着社会经济水平的提高，患者需要提高生活质量；3.发病年轻化，生活工作压力加大，需要自食其力，工作。康复的两大目的：回归家庭，回归社会。28二、临床基础理论1.病理、生理、解剖学基础2.“半暗带”：采用SPECT检查发现病灶中心周围有一个低密度区域，称“半暗区”或“半暗带”

（isochemicpenumbia），它是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗其功能可以恢复3.代偿和替代29半暗带坏死灶临床抢救：（1）抢救生命；

（2）缩小坏死灶，将“半暗带”的水肿变性细胞恢复正常。30半暗带坏死灶康复治疗：代偿机制（而不是替代）；功能重塑----神经细胞缺氧>4分钟即可产生不可逆死亡，而神经细胞属于高分化细胞，是不可再生的，故脑血管意外留有后遗症不可避免。31康复介入的意义有以下几点：321.康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。2.康复介入可以大大缩短患者功能达到预期水平的时间，甚至能够超过患者的预期恢复水平。而大部分没有康复介入的患者恢复到预期水平的时间要长的多，相当一部分患者功能甚至出现退步。33四、康复介入时机1.临床生命体征稳定，病情不再发展48小时后。2.病后7—10天（有一说是3—4周为神经内科所称的急性期，并不矛盾）。34五、偏瘫康复治疗方式1.运动疗法(PT)2.作业治疗(OT)：精细活动、ADL、认知训练3.理疗：生物反馈疗法、功能性电刺激、水疗等4.语言治疗5.心理治疗6.中医针灸、推拿7.康复工程35运动疗法（PT）定义：运动疗法（physicaltherapy,PT）指以运动学、生物力学、和神经发育学为基础，以针对性改善躯体、生理、心理和精神的功能障碍为主要目标，以作用力和反作用力为主要因子的治疗方法，包括各种的躯体运动活动训练以及被动的治疗性躯体活动。亦叫“物理治疗”。36运动疗法的理论基础运动由一系列条件反射所组成，正常的动作正是通过不断运动所形成和熟练。当由于各种原因导致肢体或功能丧失时，必然产生各种代偿功能，建立新的条件反射来弥补丧失的肢体和功能。37人体产生的代偿有3种：（1）自发形成：如一侧肾切除后，对侧肾担负全身排泄功能。（2）需要训练才能形成：如肌肉、神经移植术后，由于改变了原先的功能状态，需要加以训练，才能产生需要的功能。（3）需要刻苦训练才能形成的代偿功能：如偏瘫和截瘫。必须通过系统的训练，降低突触传导阻力，才有可能在病灶周围网状神经突触联系中形成新的传导通路，或用健侧肢体代替患侧肢体功能。而这些功能只有通过不断强化，才能使条件反射建立前景更加牢固，动作日臻完善。形成代偿功能的机制主要来源于CNS特别是大脑皮层功能的可塑性。运动对这些代偿功能具有相当的作用。38偏瘫运动疗法内容一、专门治疗技术神经肌肉促进技术（Bobath、Rood、PNF、Brunnstrom、运动再学习等等）39二、一般运动疗法

1.肌力、耐力2、ROM3.平衡4.协调、精确性5.ADL6.姿势矫正7.医疗体操8.步态训练9.牵伸练习10.放松练习11.并发症处理12.中医按摩40康复治疗程序与运动发育有关，即运动发育程序。41偏瘫运动功能评定一、目的：1.是治疗的前提，要贯彻治疗始终；2.是制订正确治疗方案的依据；3.确定病因、部位、严重程度及障碍。二、应从患者一进入你视线开始，如：体位、移动方式、步态、面部表情、对周围事物的反应等等。42三、内容：1.Brunnstrom、上田敏十二级评定；2.ADL（日常生活活动能力评定）；3.Fugl-Meyer评定（FMA）、FIM评定；43ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ软瘫期：徒手肌力、B氏评定壹（FMA）、ADL痉挛期：

AshworthB氏（FMA）ADL

恢复期：徒手肌力、等速肌力、B氏评定（FMA）、ADL

偏瘫分期评定44运动处方的制定完整的运动处方包括：（1）运动类型（方式）（2）运动强度（确定影响强度的因素：健康水平、药物、需求）（3）每次运动持续时间（4）运动频率（5）运动进展速度（取决于个体的最大功能、健康状态，年龄和目标）（6）注意事项45治疗原则1灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复治疗手段，促进偏瘫早期软弱无力肌群的收缩，抑制偏瘫后期出现的肌痉挛，恢复对肢体的控制能力。治疗中不断纠正异常的运动模式，尤其需注意纠正偏瘫上肢的屈肌痉挛模式和下肢的伸肌痉挛模式，尽可能地恢复正常的姿势和步态。强调一对一的治疗方式，加强对患者的监督与指导，要注意动作完成的质量。要求患者积极配合治疗，以主动活动为主，被动活动为辅。提倡重复训练，强化正确规范的动作。46治疗原则2应与临床治疗紧密配合，一旦病情稳定，应争取早期进行康复治疗。在治疗中如出现某些并发症或病情反复，宜及时协商处理。应根据每个患者的实际情况制订相应短期、长期康复治疗目标。有可能恢复实用肢体功能者应加强受累侧肢体的功能训练；有可能恢复辅助肢体功能者应加强双侧肢体的功能训练；对于失用肢体的患者应加强非受累侧肢体的替代训练。总之，最后的康复目标是达到日常生活自理。针对病变的不同时期，采取综合康复治疗手段，从不同的方面帮助患者恢复功能。47运动疗法A

（神经肌肉促进技术）定义根据神经生理学和神经发育学原理，运用各种方式刺激运动通路上的各级运动神经元，调节它们的兴奋性，用以促进和提高随意控制肌肉的能力，以获得正确的运动输出方法，达到神经运动功能重组。包括二大技术：促通易化技术和促通抑制技术。48促进兴奋（易化）：通过某些方法，增强神经肌肉的兴奋性，从而提高肌张力，进而提高了肢体活动性和稳定性。促进抑制：通过某些方法，降低痉挛肌肉的张力，以便于恢复运动。49神经肌肉促进技术的特点目的：改善神经损伤后运动控制的能力方法：强调感觉（包括运动觉）对完成运动动作的重要性重复练习的必要性（刘海若）原理：神经生理学和神经发育学。50一、原理（一）神经生理学运用各种反射，包括：1.生理反射：如腱反射、交互抑制、牵张反射等等。2.病理反射：如巴彬斯基征、原始反射（紧张性反射等等）（二）神经发育学正常运动功能发育顺序:1.头颈---躯干---肢体；2.近端关节---远端关节；3.简单动作----复杂动作；4.粗大运动----精细运动；5.对称运动---不对称运动。51内容神经发育促进技术（Bobath）中枢性促进技术（Brunnstrom

）皮肤感觉促进技术（Rood）本体感受性神经肌肉促进技术（PNF）运动再学习52Bobath技术

又称神经发育促进技术适应症：脑瘫、偏瘫等中枢神经系统引起的运动障碍53Bobath技术理论基础

1．灵活运用运动发育控制理论2．强调运动感觉的学习3．重视技巧性动作的掌握4．重视整体治疗541．灵活运用运动发育控制理论Bobath技术主张：按照正常个体发育的顺序，逐渐诱发正常的运动反应，抑制异常的反射和运动模式的出现。通过中枢神经系统对运动输出加以重组而恢复人体的协调运动功能。552．强调运动感觉的学习运动是人类固有的特性，运动的感觉可以通过后天不断的学习而获得。通过控制和引导运动的输出来影响感觉的输入，并逐渐减少帮助，最终学会在没有任何帮助下控制自己的运动。563．重视技巧性动作的掌握技巧性动作以姿势控制，调正反应，平衡反应及其他保护性反应为基础；基本技巧包括中线对称，直立反应，躯干旋转等。脑损伤患者在获得这些基本技巧后，比较容易达到不同的运动阶段，例如：在掌握中线对称后，几乎不需要经过特别练习，就可以掌握坐位技巧。574．重视整体治疗强调在治疗中把患者作为一个整体来治疗，不仅治疗瘫痪肢体，更重要的是鼓励患者积极参与治疗，去体会和掌握肢体运动时的感觉，而不是运动时的动作本身。58Bobath技术与手法

1．控制关键点2．反射性抑制3．调正反射4．平衡反应5．感觉刺激591．控制关键点（1）关键点：指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响。手法作用于关键点，可以抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。是Bobath技术中手法操作的核心，常与反射性抑制综合应用。601．控制关键点（2）人体关键点：①中央关键点--头部、躯干、胸骨中下段；②近端关键点--上肢的肩峰，下肢的髂前上棘；③远端关键点--上肢的拇指，下肢拇趾。61控制关键点肩部头颈部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾622．反射性抑制（1）是用来抑制肌张力和姿势的一种有效方法，可以防止异常的感觉输入。常用的反射性抑制模式如下：（1）躯干肌张力增高：躯干屈肌张力增高时，把头部放置在过伸位，可以降低屈肌张力，增加伸肌张力；躯干伸肌张力增高时，把头放置在屈曲位，可以降低伸肌张力，增加屈肌张力；躯干屈肌与伸肌张力均增高时，可以通过旋转躯干（保持骨盆不动）来抑制。632．反射性抑制（2）（2）肢体肌张力增高：屈肌张力增高时可取肢体外旋位，外展肌张力增高时可取肢体内旋位，上臂屈肌痉挛时，取肢体的对称性伸展（保持头在中立位，以排队不对称紧张性颈反射）。躯干、头、肢体的伸肌张力均增高时，使髋屈曲外展并屈膝即可抑制。642．反射性抑制（3）（3）出现痉挛：颈、臂及手出现屈曲痉挛时，可取上臂水平外展或对角线伸展来抑制；躯干与髋出现痉挛时，可将臂上举过头，以促进躯干及髋的伸展。65偏瘫常用抑制性体位：抑制上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛（见下表）

66偏瘫患者常用的抑制性体位

67686970713．调正反射（1）定义：指当身体偏离正常姿势时，人体会自发性地出现恢复正常姿势的动作，即头部位置、头部对躯干位置、四肢对躯干位置等恢复正常的一系列反应。根据感受刺激部位和动作效应出现的部位，可将调正反射分为以下四类：723．调正反射（2）（1）发自颈部，作用于躯干：由于头部与躯干之间的位置变化而使躯干转动。（2）发自迷路，作用于头部：当躯干位置倾斜时，保持头部直立，面部垂直，眼睛水平位的动作。（3）发自躯干，作用于颈部：其反应为上半身或下半身扭动时，另一半随之转动成一直线。（4）发自眼睛，作用于头部：当躯干位置倾斜时，由于来自眼部的刺激，而将头部保持正确位置。734．平衡反应定义：当人体突然受到外界刺激引起重心变化时，四肢和躯干出现一种自动运动，以恢复重心到原有稳定状态。是比调正反应更高级的维持全身平衡的一种反应。当患者能在稳定的平面上完成平衡反应时，就可将其放在可移动的平面上，然后移动或倾斜这一平面以引起平衡反应。74举例：平衡反应的训练：1级平衡：静态平衡2级平衡：自动态平衡3级平衡：他动态平衡755．感觉刺激

加压或负重放置及保持轻推76（1）加压或负重通过施加压力与阻力来增加姿势性张力与减少不自主运动。对需要发展静力性姿势，在小范围内活动的共济失调与手足徐动症的患者特别有效，但对痉挛患者效果不佳，其原因是压力和阻力可以增加这类患者的协同收缩。77（2）放置及保持放置--是将肢体按要求放在一定的位置上；保持--是指肢体在无帮助情况下，停留在某一位置。放置与保持常一起应用。如：上肢软瘫患者，取仰卧位，被动将上肢放置在前屈90度、伸肘的位置上。通过从腕部对肘及肩部反复多次挤压，让患者保持上肢前屈、伸肘这一位置。78（3）轻推有几种手法：①压迫性轻推---即挤压关节，用来增加肌张力。②抑制性轻推---以诱发由于拮抗肌痉挛产生交互抑制的无力肌肉收缩。③交替性轻推---用方向相反的手法轻推患者，如从前向后与从后向前，从左向右与由右向左，以引出平衡反应。79Rood技术又称皮肤感觉促进技术适应症：中枢神经和周围神经系统损伤基本理论：1．利用多种感觉刺激运动的产生2．利用个体发育规律促进运动的控制能力80皮肤感觉促进技术利用温、痛、触觉、视、听、嗅等多种感觉刺激，调整感觉通路上的兴奋性，以加强与中枢神经系统的联系，达到神经运动功能的重组。81视觉听觉嗅觉触觉温觉痛觉神经原兴奋82

l

Rood技术感觉易化：触觉刺激—快速擦刷、扣击、敲打、挤压痛觉刺激—针刺、捏挤、拍打产生疼痛感温度刺激—强冷、热刺激特殊感觉刺激—快节奏、高频率、高强度83感觉抑制：轻扣击、拍打、缓慢挤压擦刷、触摸适宜的温度、强冷慢节律、低频率、低强度的特殊感觉刺激841．利用多种感觉刺激运动的产生Rood认为肌肉具有不同的功能，在大部分情况下是协同收缩，有些在“轻工作”中发挥主要作用，而另一些则在“重工作”中发挥主要作用。（1）感觉刺激要适当：适当的感觉刺激可以保持正常的肌张力，并能诱发所需要的肌肉反应。正确的感觉输入是产生正确运动反应的必要条件，有控制的感觉输入可以反射性地诱发肌肉活动，这是获得运动控制的最早发展阶段。851．利用多种感觉刺激运动的产生（2）完成的动作要有目的：利用患者对动作的有目的反应，诱导出皮质下中枢的动作模式，使主动肌、拮抗肌、协同肌相互协调。例如，当大脑发出指令“捡起这本书”，所有与完成这一动作有关的皮质下中枢都按照一定程序协调不同的肌群。这种方式是一个很有效的治疗方法，特别是对躯干，上肢或下肢近端的治疗。861．利用多种感觉刺激运动的产生（3）注意感觉运动的反应：反复的感觉运动反应对动作的掌握是必需，所用的各种活动不仅应当是有目的的反应，也应当是可重复的。872．利用个体发育规律促进运动的控制能力运动控制能力的发育:（1）先屈曲----后伸展；（2）先内收----后外展；（3）先尺侧偏斜----后桡侧偏斜；（4）最后是旋转。88Rood基本技术与手法

利用感觉刺激来诱发肌肉反应利用感觉刺激来抑制肌肉反应89

1．利用感觉刺激来诱发肌肉反应触觉刺激---包括快速刷擦和轻触摸温度刺激---常用冰块牵拉肌肉---快速、轻微地牵拉肌肉，可以立刻引起肌肉收缩轻叩肌腱或肌腹---可产生与快速牵拉相同效应。挤压---用力挤压关节，可引起关节周围的肌肉收缩。特殊感觉刺激---听觉和视觉刺激902．利用感觉刺激来抑制肌肉反应

挤压---轻微的挤压关节可以缓解肌肉痉挛。（1）挤压肩部（2）轻压背部（3）加压肌腱912．利用感觉刺激来抑制肌肉反应牵拉---持续牵拉或将已经延长的肌肉保持在该位置数分钟、数天甚至数周，可以抑制或减轻痉挛。例如，对屈肌明显痉挛者，可用系列夹板或石膏托使痉挛的屈肌处于延长的位置持续牵拉数周，然后再更换新的夹板或托，使肌腱保持更长状态。92中枢性促进技术

（Brunnstrom）在患者尚未恢复任何主动活动之前，利用人体发育早期本属于正常的各种非随意运动皮层下反射活动去引出瘫痪肌肉产生收缩反应，以启动运动功能的恢复进程。主要方法共同运动联合反应紧张性反射进行诱导93基本方法：1、健侧抗阻随意运动而使兴奋扩散，引发患侧不自主的肌肉收缩反应；2、指导患侧由不随意活动过度到随意活动，附加感觉刺激加强肌肉收缩的程度，让患者体验这种活动；3、指导患者在功能活动中不断修正错误的活动，以过度到正常的功能性活动941．原始反射（1）定义：出生后的新生儿具备了许多运动反射，这些反射是生来就有的正常反射。随着婴儿神经的发育及其不断完善，大部分的原始反射在1岁以后逐渐消失。当脑部受损后，这些反射又会再次出现，成为病理性反射。951．原始反射（3）--紧张性颈反射定义：是由于颈部关节和肌肉受到牵拉所引起的一种本体反射。包括对称性和非对称性两种：①对称性紧张性颈反射----是婴儿学会爬行的基础，而在成人则有助于维持身体平衡和保持头部正常位置。②非对称性紧张性颈反射----是婴儿学会翻身的必要条件，也是伸手抓物时视觉固定的基础。961．原始反射（4）--正、负支持反射是婴儿站立和行走的先决条件；该反射使下肢能承受体重，从而允许另一侧下肢屈曲。972．共同运动

又称联带运动，是脑损伤常见的肢体异常活动；当患者活动患肢某个关节时，相连关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式；无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应强度都相同，且无选择性运动（即由意志诱发而又不随意志改变的一种固定运动模式）。在用力时共同运动表现更为明显。983．联合反应

定义：指脑损伤患者，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应。这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强。根据两侧肢体的运动是否相同又分为对称性和非对称性。99

Brunnstrom偏瘫上、下肢功能评价表100Brunnstrom基本技术与方法

最基本的治疗方法是早期充分利用各种运动模式（正常的或异常的），并从异常的运动模式中引导、分离出正常的运动成分，最终脱离异常的运动模式，逐渐向正常、功能性模式过渡。以脑损伤引起的上肢瘫痪为例，简要介绍该技术的应用原则及具体方法：101PNF技术又称神经肌肉本体促进技术。本体感受性神经肌肉促进技术通过刺激人体本体感受器，来激活和募集最大数量的运动肌纤维参与活动，促进瘫痪肌肉收缩，同时通过调整感觉神经的兴奋性以改变肌肉的张力，缓解肌痉挛。102（一）理论基础：1．神经生理学基础2．解剖学基础3．发育学基础4．基本技术1031．神经生理学基础外周神经和感受器所产生的输入信号，可以影响脊髓运动神经元的兴奋性。能引起阈下兴奋状态的运动神经元发出冲动的刺激被认为具有易化作用；能使处于兴奋状态的运动神经元停止释放冲动，重新回到阈下兴奋状态的刺激被认为具有抑制作用。1042．解剖学基础大脑支配的是肌群的运动而非单一肌肉的收缩；运动由运动模式组成，而不是由单一肌肉收缩产生；只有整个肌群的协同运动，才能完成螺旋或对角线运动，而螺旋或对角线运动又可以增加对运动神经元的刺激，提高其兴奋性。1053．发育学基础螺旋或对角线运动是正常动作发育的最后阶段，这是因为所有的对角线模式中总有旋转的成分，而螺旋是肢体发挥正常功能所不可缺少的。如：洗脸，梳头，吃饭等等。由于对角线运动都越过中线，也有利于身体双侧运动的发展。1064．基本技术PNF以正常的运动模式和运动发展为基础技术，强调整体运动而非单一肌肉的活动，其特征是肢体和躯干的螺旋和对角线主动、被动、抗阻运动，类似于日常生活中的功能活动；主张通过手的接触、语言命令、视觉引导来影响运动模式。107l

PNF技术---治疗方法：在组合性活动中加强对本体感觉的刺激：强调多关节、多轴位的螺旋对角线运动模式，以达到最佳本体感觉刺激效果，可通过被动或主动活动实现

108PNF技术的治疗原则a充分调动人体运动发育内在潜能；遵循运动功能发育顺序；利用反射调整各种活动（早期和成熟期）；人类各种功能性运动都是由屈、伸肌相互作用完成的，先由屈曲性动作逐渐发展到伸展性动作（如由坐爬发展到站立行走）；完成每个功能活动都有目标性，而目标的完成常由一些方向相反的动作组成（如进食动作、坐站动作），均由组合运动群来实现目标，组合运动群即是多关节、多轴位的综合活动

109PNF技术的治疗原则b正常的运动和姿势都是依靠肌群间的相互平衡与协调收缩完成；

运动行为的发育表现为运动和姿势总体模式的规律性程序，包含在综合性活动中，总体活动模式的发展包括：对称——不对称——反转——单侧——对侧——斜线反转；正常运动具有规律性的程序（如由坐到站），但各步之间可以相互交叉重叠；在本体感觉刺激的同时可增加其它感觉的刺激（如视、听、触觉刺激）；强调多次、反复的学习和练习，巩固治疗效果；把组合活动模式贯穿在日常生活训练中进行

110111操作时注意如下要求：1、注意完成活动的关键部位（关键轴），躯干活动，关键轴是头颈，上肢活动关键轴是肩关节，下肢活动关键轴是髋关节；2、重视旋转动作的完成，进一步加强对本体感觉的刺激；3、活动前诸肌群应处在原始初长度，以利于充分活动和牵拉；4、所有的动作均由相反方向的运动组成（伸和屈）；1125、螺旋性对角线活动必须通过中线；6、在动作的开始和结束时加强肌腱的牵拉和关节的挤压，也能加强本体感觉的刺激；7、活动的完成可借助被动、助力、主动和抗阻方式进行，以完成最大活动范围；8、指令清楚到位。113（三）基本运动模式

PNF模式的命名是以近端关节的运动为基准，主动肌与拮抗肌在模式中相互转化，共同构成了对角线运动。可用来治疗肢体的肌肉无力，不协调，关节活动受限，也可用来活动躯干，对较强肌肉的抗阻可以使兴奋扩散到肌力较差的肌肉。1141．模式种类根据运动模式发生的部位，可以分为（1）上肢模式（2）下肢模式（3）颈部模式根据肢体的相互运动，可以分为单侧模式和双侧模式。115（1）上肢模式有2个对角线运动模式：①屈-内收-外旋，如：用手梳对侧的头发；伸-外展-内旋，如：坐在汽车内开车门；②屈-外展-外旋，如：用手梳同侧头发；伸-内收-内旋，如：用手触摸对侧腰、下腹部或大腿。116（2）单、双侧模式单侧模式：仅由一侧肢体完成的运动模式。双侧模式：由双侧上肢或下肢完成的的模式。可分为4种：双侧对称、双侧不对称；双侧对称交叉、双侧不对称交叉。117118基本技术

PNF除了运用基本的运动模式之外，还包括了以下几种常用的基本技术：1．节律性启动2．等张收缩3．拮抗肌逆转4．稳定性逆转5．重复牵拉6．收缩----放松7．保持收缩----放松1191．节律性启动在关节活动范围中由被动活动开始逐渐转变为主动抗阻运动。操作：先被动活动患者肢体，通过口令调整节律----→让患者按照一定的方向开始主动运动，反方向的运动由治疗师完成----→练习数次后待患者掌握好节奏后，再施加阻力，让患者抗阻完成活动。1202．等张收缩一组肌肉（主动肌）持续向心、离心、稳定收缩。目的：控制和协调主动运动，增加ROM，增加肌力。操作：患者在关节活动范围中作向心性抗阻收缩（由治疗者施加阻力），在运动的终末端保持该位置（稳定性收缩），稳定后，治疗者加大阻力，使患者缓慢的回到开始收缩的位置（离心性抗阻力收缩）。1213．拮抗肌逆转运动中在不停顿或放松的前提下，主动改变运动的方向。目的：增加主动的ROM，增加肌力，发展协调性，预防或减轻疲劳。操作：患者在某一方向上作抗阻运动，当接近运动终末端时，治疗者改变阻力的方向在肢体的背侧施加阻力，当达到主动的关节活动范围的终末端时，随即（不间断）改变运动的方向，抗新的阻力反方向运动。1224．稳定性逆转通过改变阻力的方向来改变等长收缩的方向，但关节不运动或运动范围很小。目的是增加肌力，增加关节的稳定性和平衡。操作：治疗者在一个方向上施加阻力，患者抗阻收缩，但关节不发生运动；当患者完全抗阻力时，治疗师改变手的位置，在相反的方向上施加新的阻力，作新的抗阻收缩。1235．重复牵拉通过牵拉肌肉，增加肌张力，以诱发肌肉的牵张反射。目的：促进运动的开始，增加主动ROM，增加肌力，引导关节按照既定的方向完成运动。操作：治疗师先牵拉肌肉至最大范围，然后快速拍打拉长的肌肉，以诱发牵张反射；患者同时主动收缩肌肉，治疗师再对肌肉施加阻力，即反射性和自主抗阻运动。1246．收缩----放松活动受限的关节等张抗阻收缩，然后放松。目的：主要是增加被动关节活动范围。操作：患者先活动关节至终末端，治疗师施加阻力让患者作主动抗阻收缩，10---15秒之后，完全放松；患者再活动关节到新的范围，再主动抗阻收缩，然后再放松，反复多次，直至关节活动范围不再增加。1257．保持收缩----放松肌肉等长抗阻收缩后放松。目的是增加被动关节活动范围，降低疼痛。操作：治疗师先活动患者的关节至终末端或受限处，施加阻力并缓慢增加，患者抗阻作等长运动5--10秒，然后逐渐放松；治疗师再活动患者的关节至新的终末端，重复上述步骤。126几种神经肌肉促进技术的比较

127运动再学习理论正常成人所具备的各种功能活动是通过脑神经细胞发育过程中的不断学习所获取的，各种功能活动的模式都储存在脑细胞内而留下了活动记忆痕迹，这种痕迹的储存也是通过长期反复的学习而被保留，只有通过反复的运动学习才不被遗忘。128运动再学习的特点早期主动性科学性针对性：针对问题训练实用性：作业、ADL全面性：家庭参与、环境

129运动再学习技术步骤1分析作业观察、比较、分析

步骤2练习丧失的成分解释、指示、练习+语言视觉反馈+手法指导

130运动再学习技术步骤3练习作业解释、指示、练习+语言视觉反馈+手法指导再评定、鼓励灵活性步骤4训练的转移转向ADL、坚持练习、自我监督、创造环境他人参与

131物理治疗B（肌腱牵伸技术）通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速牵拉，改变或调节肌张力，改善关节的活动范围，预防关节、肌腱组织的挛缩和畸形当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加，使肌张力增高当肌肉受到缓慢持续牵张时，激发抑制反射，使肌张力降低，痉挛缓解该治疗用于脑卒中的各个时期，促进肢体功能的恢复，减少各种并发症注意早期肌张力较低时，手法操作上要防止肌肉的拉伤或关节的损伤、脱位。有明显肌痉挛时，避免突然用力过猛造成损伤刺激肌肉内感觉运动器官的肌梭，调整肌张力。132肌腱牵伸技术定义利用主动或被动手法，拉长痉挛或缩短的肌肉、肌腱、韧带或关节周围的软组织，兴奋或者抑制肌肉的收缩，增加关节周围组织的伸展性，改善关节活动范围的一种方法133肌肉牵张技术（被动牵张、主动牵张）牵张动作受牵张肌肉牵张动作受牵张肌肉屈膝时屈髋臀大肌髋外旋髋内旋肌伸膝时屈髋腘绳肌增加屈膝伸膝肌群增加伸髋髂腰肌增加伸膝屈膝肌群增加髋外展髋内收肌群增加踝背曲小腿三头肌增加髋内收髋外展肌群增加踝跖屈踝背屈肌群髋内旋髋外旋肌群

134肌腱牵伸技术牵伸兴奋手法：快速快速挤压关节、拉长肌肉、扣击肌腱，均有助于肌收缩，帮助肌收缩，防止肌萎缩缓慢被动牵拉（时间、频率）5—10秒/次，10—20次/天135被动牵拉136自我被动牵拉137肌腱牵伸技术自身重量牵拉借助自己身体的重量进行牵伸138自身重量牵拉139肌腱牵伸技术机械被动牵拉借助滑轮等设备，通过重量进行牵引夹板、支具牵伸140肌腱牵伸技术主动抑制后牵伸指在牵拉肌肉之前,让患者有意识地放松和抑制肌肉的收缩,以减少牵拉时的阻力A.收缩-放松B.收缩-放松-收缩C.紧张肌肉的拮抗肌收缩141肩关节牵拉142肘关节牵拉143髋关节牵拉144踝关节牵拉145物理治疗C（肌力训练）在脑卒中患者康复治疗中仍不可缺少，尤其是在偏瘫的早期和恢复期重点加强软弱无力肌群的力量训练痉挛期患者应避开加重痉挛的肌力训练，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有针对性地进行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力训练，通过脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈、伸肌力量之间的不平衡以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习，取代单轴位、单关节、单组肌群参与的肌力练习肌力训练中，离心训练较向心训练更适合于脑卒中的患者肌力训练的时间不宜过长，注意患者有时过度疲劳或抗阻用力过大，会诱发肌痉挛146一、运动中肌肉收缩形式等长收缩（isometriccontraction）等张收缩(isotoniccontraction)等张缩短（向心性收缩）等张延伸（离心性收缩）147三、肌力训练的运动处方肌力训练的内容运动量选择：强度时间频率观察运动量的一些指标：疼痛肿胀肌力变化主观疲劳注意事项148四、肌力训练的原理（超量恢复示意图）超量恢复规律肌肉练习引起肌疲劳适宜的练习频度练习疲劳恢复超量恢复原有功能形态水平形态功能变化149五、功能（肌力）训练的目标功能的维持功能增强与发展功能代偿\补偿功能代替\调整\矫正功能适应以达到的目标：生活能力的自理工作能力的实现150六、肌力练习基本运动方式被动性活动和手法主要适用于肌力为0级的患者手法被动牵拉多关节的被动活动和挤压皮肤感觉刺激、本体感觉促进技术募集更多肌纤维收缩传递冲动的练习电刺激151助力活动主要适用于肌力为1-2级的患者强调患者最大程度用力，仅给予最低限度的助力，治疗师或患者的健肢帮助患者用健肢通过棍棒、器械等帮助免负荷运动：滑轮、吊带、支撑滑板（肌力达2级时）水的浮力去除肢体自身重力的运动152减重训练方法94年Hesse等采用减重支撑（PartialBodyWeight,PBW）平板（Treadmill）步行训练99年Hesse进一步揭示了PBW平板步行训练可以提高患者步行中身体重心的对称分布和步行速度，减轻瘫痪下肢伸肌的痉挛和协同运动，减少和避免传统康复治疗中常遇到的足下垂、内翻等病理性步态153154主动活动

主要适用于肌力3级的患者动力性主动活动（等张运动）：静力性主动活动（等长运动）各种日常活动、器械活动、医疗体操、有氧活动训练，提高肌肉的力量和耐力155动力性主动活动（等张运动）两种形式：向心性收缩离心性收缩体操器械活动强迫性运动训练（Constraint-inducedmovementtherapy）作用：在维持肌力的同时，改善关节活动范围，156静力性主动活动（等长训练）“tens”法则：即主动收缩10s后休息10s，重复10次为一组练习，每次训练完成十组多角度等长练习：即在整个关节运动幅度中每20-30度作一组等长练习ettinger等报道每天作1次持续6秒钟的强度为最大收缩力的2/3以上的等长练习，即可增加肌力作用：在维持肌力的同时，减少关节的磨损157抗阻运动是增强3级以上肌力的有效方法常用的方法等长抗阻等张抗阻（向心、离心）等速抗阻（向心、离心）158等长抗阻即无关节活动下的抗阻可减少对关节的磨损主要用于骨折，涉及关节损伤、肿胀、疼痛不便于活动时的肌肉力量训练，以防止肌萎缩，有消肿作用训练的效果仅局限在某个角度(20度的生理溢流量）159等张抗阻即在关节的活动中完成抗阻主要用于增强全关节活动范围的肌力改善肌肉的神经控制，改善肢体的血循环，改善关节软骨营养不适宜关节挛缩、关节内损伤和有运动性疼痛的患者160等张抗阻常用的等张抗阻训练为渐进抗阻训练方法先测得连续重复10次运动所能承受的最大负荷值，称为10RM（10-repetionmaximium）练习时作三组各10次的运动练习，依次用1/4、1/2及10RM值的阻力负荷前两组作为准备活动后一组为主要练习每周重复测一次10RM值161等速抗阻其顺应性阻力的特点有利于增强全关节活动范围的肌肉力量(包括向心性和离心性的肌力)可避开关节的疼痛点进行活动162163七、力量训练之间的比较运动特性动力性运动静力性运动抗阻运动肌肉张力肌纤维长度运动时间运动力量肌肉纤维类型训练效应：耐力训练效应：力量变化不大明显变化长小I型增加不变明显增加变化不大短大II型不变增加相应增加相应变化中等中等两型均参与适当增加适当增加164闭链运动在肌力训练中的应用侧重于下肢的训练开链运动在肌力训练中的应用侧重于上肢的训练165八、肌力训练注意事项合理选择训练方法合理调整运动强度无痛训练避免过度训练运动三步曲：准备、强度、放松注意心血管反应166九、肌力训练的应用范围防止废用性肌萎缩防治肢体创伤炎症时的肌萎缩促进神经系统损害后的肌力恢复维持肌肉功能有选择地增强肌力、调整肌力平衡矫正原发性脊柱畸形及平足，增强躯干肌力，调正腹、背肌平衡、增加脊柱的稳定性，防止颈椎病及各种慢性下腰痛增强腹肌，改善呼吸功能，防止内脏下垂167十、中枢神经损伤与外周性损伤肌力练习的区别

中枢性损伤的肌力训练脑血管意外引起的瘫痪不单是肌力的问题，主要涉及的是中枢神经系统对低级中枢及周围神经协调控制能力的失调有学者认为单纯的肌力训练会干扰运动控制的协调，特别是痉挛期但肢体的偏瘫在不同程度上总会造成肌力的减退因此，肌力的训练在脑血管意外患者的康复治疗中仍不可缺少，尤其是在偏瘫的早期和恢复期168中枢性损伤的肌力训练要点重点是加强软弱无力肌群的力量训练痉挛期患者应避开会加重痉挛肌群的肌力训练以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习，即PNF技术肌力训练中，离心训练较向心训练更适合于脑血管意外的患者肌力训练的时间不宜过长，需注意诱发肌痉挛169外周性损伤的肌力训练要点主要根据肌力大小进行一组肌群的肌力训练注意肌群间力量的相互平衡优先训练弱肌群，避免强肌带弱肌的训练注意保护肌力较差的肌群，防止肌肉损伤注意保护关节，防止关节的损伤170十一、肌力与训练方法选择171物理治疗D（关节活动范围的训练）

改善当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎对于肌痉挛、关节活动范围也受到不同程度的影响者，活动时要避免突然快速的牵张，这样不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带的损伤172按活动的用力方式，分为：被动运动、助力运动、主动运动、抗阻运动。被动关节运动：应用于肌力<3级的患者。1.目的：（1）增强瘫痪肌体的本体感觉，刺激屈伸反射，放松痉挛肌肉，促法主动运动；（2）牵伸挛缩肌腱和韧带，防止或消除肢体肿胀，恢复或维持关节活动范围；（3）为进行主动活动做准备。1732.要求：（1）运动顺序：由近—远，有利于瘫痪肌肉的恢复；由远—近，有利于促进肢体血液和淋巴回流。（2）舒适放松的体位，肢体充分放松。（3）固定近端关节，使不产生替代动作。（4）缓慢、柔和、平稳、有节奏，不引起明显疼痛、逐渐增加ROM。（5）由单关节—多关节，单向—多向。174物理治疗E(平衡训练)平衡：人体在静止或受到外力作用时能够保持姿态稳定的状态。平衡训练：就是维持和强化平衡能力的锻炼方法。平衡的分级：（1）三级：静止的稳定状态、动态的协调性、坐、站、步行三种状态下的抗干扰能力。（2）有坐、站、步行三种状态175保持平衡一方面靠感觉（从外感受器、本体感受器和特殊器官如眼及前庭）的整合；另一方面还依靠运动系统和固有姿势反射的整合。在健康人中维持平衡是良好的并且是处于下意识维持，所以我们在平衡训练中除训练患者有意识的、随意的控制平衡外，还应该训练下意识的平衡训练，所以要进行静态和动态平衡训练。1761.静态平衡训练：依据肌肉相互协调的等长收缩，用以维持身体平衡。在任一体位并通常采用加负载的刺激姿势反射。训练：先从比较稳定的体位开始，然后在较不稳定的体位下进行。如：前臂支撑俯卧位--前臂支撑俯卧位跪位-前倾跪位—跪坐位—半跪位—坐位—站位（可以先扶平衡木站—独立站—单腿站），在站位时可先睁眼后闭眼进行。1772.动态平衡训练法：一、调整肌张力以保持平衡；二、调整改变姿势或体位以保持平衡。训练：采用各种体位，支撑面由大到小、重心由低到高，逐步施加外力来提高动态维持平衡的能力。这种能力可有他人施加也可以采用各种设施，常采用3种：（1）可摇晃的平衡板（开始用表面粗糙的板，以后用光滑的板）（2）圆棍（上铺塑料布）（3）大小不同的充气球，如Bobath球。应该采用不同的体位进行训练，注意保护；应循序渐进、由易到难、注意安全，施加外力不超过患者可以调节的度，只要诱发姿势反射即可；注意患者心理状态的调整，保持头颈的稳定。1783.平衡仪训练。179物理治疗F(协调训练)协调训练：是恢复稳定、准确、高效的运动能力的锻炼方法，即利用残存部分的感觉系统以及利用视觉、听觉和触觉来促进随意运动的控制能力。适用于深感觉障碍、小脑性或前庭性和大脑性运动失调、震颤麻痹等等。本质：在于集中注意力，进行反复正确练习。180种类：上、下肢，躯干的协调性训练；可以在卧、坐站、步行位和增加负荷的步行训练。训练要点：（1）从卧位开始—然后再到坐—站—步行中进行；（2）从简单动作开始—复杂；单、双侧同时、上下肢同时、上下肢交替至两侧同时做互不相关的动作（如一侧上举，；另一侧下垂）（3）先大范围和快速运动—然后再作小范围、缓慢动作；（4）先睁眼后闭眼训练；（5）有残疾者，如两侧轻重不等，先从轻的一侧开始，若两侧同等残疾，原则上从右侧开始。181注：每个动作3—4次，注意休息，正常可动范围内进行；注意保护。182物理治疗G(步行训练)偏瘫患者最常见的异常步态有划圈步态、长短步态、膝过伸步态等，这是由于下肢肌群力量不平衡、关节肌肉协调控制能力不足，在不具备行走能力时过早负重行走造成的，而且已经形成的异常步态往往难以矫正偏瘫患者在功能恢复期中要求具备的条件站立平衡已达到3级或接近3级受累侧下肢能支撑身体3/4的重量（可用磅秤测定）受累侧下肢具有主动屈伸髋、膝能力183物理治疗G(医疗体操)通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功能提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症降低外周血管阻力，改善外周血液循环184关于功能性电刺激（FES）研究报道已很多，主要通过低频脉冲刺激腓总神经，产生胫前肌的收缩，防止胫前肌肌萎缩，改善肌肉收缩状态，改善神经对肌肉的控制能力，提高肌张力，同时利用胫前肌收缩产生的交互抑制效应，抑制屈趾肌的痉挛。185矫形器和辅助具的使用早期为了保持患者抗痉挛模式体位和防止关节的畸形，可带矫形器，如防止足下垂和内翻的矫正鞋、防止膝过伸的矫正器等一些上肢屈肌痉挛严重者，可用夹板或矫形器把上肢固定在伸展位，通过持续的对抗与牵张，有利于痉挛的缓解对于偏瘫后遗症导致行走困难、一侧手失用的患者，要学会手杖、拐杖、轮椅的使用，学会单手使用一些特殊辅助具，使患者最终可以借助矫形器和（或）辅助具完成日常活动和参加社会工作，摆脱残疾或残障对自己的困扰186各个时期的运动疗法软瘫期痉挛期恢复期后遗症期187初期（软瘫期）一、相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的1~2级指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力这时可以开始早期临床康复治疗188二、治疗目标改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力改善对躯干和近端关节的控制能力保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的活动189三、治疗的原则利用躯干肌的主动性活