再生障碍性贫血课件

---再生障碍性贫血护血养髓

生升不息再生障碍性贫血的介绍再生障碍性贫血（AA）是由多种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓有核细胞增生低下、全血细胞减少以及由其导致的贫血、出血和感染。AA属于骨髓衰竭（BMF）性疾病。BMF分为先天性及获得性，获得性BMF又分为原发性和继发性。

先天性AA罕见，主要为范可尼贫血（常染色体隐性遗传）、先天性角化不良（DKC）、Diamond-Blackfan贫血（DBA）、Shwachmann-Diamond综合征（SDS）等。大约70%-80%被认为是原发性疾病，少数病例是由药物或感染引起的骨髓衰竭/再生障碍性贫血。大约有15％～20％的患者表现为遗传发病。其有家族性发病和／或伴随其他遗传性疾病史。再生障碍性贫血（AA）[1]再生障碍性贫血诊断治疗专家共识（2010）[J].中华血液学杂志，2010,31（11）：790-792.原发性BMF与继发性BMF原发性BMF包括①造血干细胞质异常的BMF，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)和骨髓增生异常综合征(MDS)；②自身免疫介导的BMF，其中又包括细胞免疫介导的BMF(如AA)和自身抗体介导的BMF；③意义未明的血细胞减少。继发性BMF：造成继发性BMF的因素较多，主要包括①骨髓低增生性造血系统肿瘤，如毛细胞白血病(HCL)、大颗粒淋巴细胞白血病(LGLL)、多发性骨髓瘤(MM)等，或放射、化疗继发的BMF；②非造血系统肿瘤浸润；③骨髓纤维化；④严重的营养性贫血；⑤物理、化学、生物因素导致的急性造血功能停滞。[1]再生障碍性贫血诊断治疗专家共识（2010）[J].中华血液学杂志，2010,31（11）：790-792.主要介绍原发性获得性AA血常规检查全血细胞减少，校正后的网织红细胞比例＜1%，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：Hb＜100g/L;BPC＜50×109/L;中性粒细胞绝对值（ANC）＜1.5×109/L。AA的分型重型AA诊断标准（Camitta标准）：1、骨髓细胞增生程度＜正常的25%；如≥正常的25%但＜50%，则残存的造血细胞应＜30%。2、血常规：需具备下列三项中的两项：ANC＜0.5×109/L;校正的网织红细胞＜1%或绝对值＜20×109/L;BPC＜20×109/L。3、若ANC＜0.2×109/L为极重型AA。非重型AA诊断标准：未达到重型标准的AA。AA的血常规检查及分型注：Hb：血红蛋白BPC：血小板计数[1]再生障碍性贫血诊断治疗专家共识（2010）[J].中华血液学杂志，2010,31（11）：790-792.AA的发病机制发病机制[2]遗传因素HLA型别危险标志：HLA-A*2301、B*5501、DRB1*0901基因；保护标志：DRB1*1301基因多态性端粒酶端粒酶相关基因突变和端粒缩短免疫机制异常抗原提呈细胞DC1细胞所占比例明显增加，DC1/DC2升高淋巴细胞T细胞亚群的表型、数量、活化状态等各方面均有异常细胞因子TNF-α、IFN-γ升高体液免疫移动素结合蛋白（kinectin）可能作为自身抗原参与再障发病造血微环境缺陷干细胞质与量的缺陷[2]赵琳,肖燕,金润铭.再生障碍性贫血发病机制研究进展[J].中国实用儿科杂志,2011,07:545-548.目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤、造血细胞凋亡和造血功能衰竭在原发性获得性AA发病机制中占主要地位。获得性再生障碍性贫血病理生理学图中表示出造血干细胞作为免疫靶点的相关的重要的角色。一个刺激因素，如病毒或是药物，激发异常的免疫反应，触发毒性T细胞的寡克隆，破坏造血干细胞。（左图，发作）通过骨髓移植或免疫抑制治疗来根除或抑制致病的T细胞克隆从而完全缓解（CR）或部分缓解（PR）疾病。（中图，恢复）免疫反应的复发导致疾病的复发，免疫作用的和耗竭的干细胞室还可以选择异常造血克隆，表现为阵发性夜间血红蛋白尿，骨髓增生异常综合征（MDS），急性髓细胞白血病（AML）。（右图，晚期疾病）[3]NealS.Young,RodrigoT.Calado,Currentconceptsinthepathophysiologyandtreatmentofaplasticanemia.[J]BLOOD,2006,108(8):2509-2519.导致骨髓造血细胞退化的多种免疫反应图A：病毒感染造血细胞后，会导致MHC分子将病毒蛋白和细胞蛋白均呈递在细胞表面。这些细胞蛋白可能会被T淋巴细胞识别，被认为是有害的而被清除。从而会引起骨髓造血细胞的损伤，导致AA。图B：说明了细胞肽是如何被化学物质比如药物所改变的。这些改变的肽会被免疫系统识别为外来物质，包含这些肽的细胞会被免疫系统作为靶标，引起骨髓造血细胞的损伤，导致AA。图C：随机的或诱导的基因突变可能会引起细胞肽的改变，这些肽会被免疫系统认为是外来物质，最终导致骨髓造血干细胞的损伤。获得性再生障碍性贫血发病机理[4]YoungNS,MaciejewskiJ.ThePathophysiologyofAcquiredAplasticAnemia.NewEnglandJournalofMedicine1997,336(19)1365-1375.AA的中医发病机制中医发病机制[5]脾肾亏损髓海瘀阻毒入骨髓肝火伏热[5]阳正国.中医对再生障碍性贫血病因病机的认识及治疗现状[J].中医药导报,2012,01:86-87.再生障碍性贫血的治疗AA的本病治疗注：IST：免疫抑制治疗；ATG/ALG：抗胸腺/淋巴细胞球蛋白；CsA：环孢菌素A；HLA：人类白细胞抗原阿伦单抗康复龙治疗方法[1,6]本病治疗IST加促造血治疗ATG/ALG联合CsAATG/ALGCsA雄激素HLA相合同胞供者骨髓移植HLA相合的无关供者骨髓移植大剂量环磷酰胺霉酚酸酯（MMF）普乐可复（FK506）雷帕霉素抗CD52单抗其他免疫抑制剂IST促造血治疗[1]再生障碍性贫血诊断治疗专家共识（2010）[J].中华血液学杂志，2010,31（11）：790-792.[6]BCSHGuidelinesforthediagnosisandmanagementofaplasticanaemia.2009BlackwellPublishingLtd,BritishJournalofHaematology,147,43–70AA的支持疗法治疗方法[1,6]支持疗法及时的免疫抑制（IST）是有效降低AA患者感染的手段有效的抗生素辅以G-CSF和粒细胞输注能提高抗感染疗效感染的治疗AA患者发热应按“中性粒细胞减少伴发热”的治疗原则来处理成分血输注其他保护措施祛铁治疗疫苗接种再障是骨髓造血衰竭性贫血之一，在免疫抑制的基础上加用造血刺激因子可以明显加快再障患者造血功能的恢复。目前常用的造血刺激因子包括粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、红细胞生成素（EPO）、白细胞介素-11（IL-11）、血小板生长因子（TPO）等造血刺激因子[1]再生障碍性贫血诊断治疗专家共识（2010）[J].中华血液学杂志，2010,31（11）：790-792.[6]BCSHGuidelinesforthediagnosisandmanagementofaplasticanaemia.2009BlackwellPublishingLtd,BritishJournalofHaematology,147,43–70中药治疗再生障碍性贫血机制治疗机制[7]促进骨髓造血细胞生长增加骨髓造血细胞提高骨髓细胞质量调节免疫调节T细胞亚群的分布、提高NK细胞活性调节细胞因子改善红细胞免疫异常改善造血微环境加强对微量元素的利用，促进造血[7]马洁,戴锡孟,孟静岩.中药复方治疗再生障碍性贫血机制研究[J].天津中医学院学报,2003,02:80-82.药物及主要成分机制大菟丝子饮（菟丝子、女贞子、枸杞子、何首乌、熟地、山茱萸、补骨脂等）[8]提高造血干细胞损伤后恢复的数量补肾化瘀汤（熟地、丹参、鸡血藤、山茱萸、枸杞子、菟丝子、补骨脂、旱莲草、桃仁、红花、当归、川芎、牛膝）[9]使再障患者骨髓细胞低下的DNA含量增多，提高骨髓细胞质量补肾泻肝方（菟丝子、巴戟肉、仙灵脾、女贞子、旱莲草、当归、生熟地、党参、白术、牡丹皮、大青叶、水牛角等）[10]显著降低了负调控因子白介素-2（IL-2），同时升高其受体sIL-2R水平，它可与细胞膜IL-2受体竞争结合，中和活化T细胞周围的IL-2,减弱机体的自分泌效应，发挥免疫抑制和免疫调节作用当归补血汤（黄芪、当归）[11]提高红细胞C3b水平和降低血中CIC，并有对抗免疫抑制剂的作用复方活血汤（当归、丹参、川穹、赤芍）[12]改善造血微环境：促进骨髓微环境的修复及供氧，加强造血细胞与基质细胞间相互作用，从而促进骨髓细胞增殖分化中药对再生障碍性贫血的治疗[8]周霭祥，庄杰盾，邓成珊，等.大菟丝子饮为主补益中药治疗慢性再生障碍性贫血169例的临床观察和实验研究［J］中华血液学杂志，1986,8（7）：492.[9]王树庆,李建华,张圣明,等.补肾化瘀方药对再生障碍性贫血患者骨髓细胞DNA含量的影响［J］.中国中西医结合杂志,1996,16（7）：411.[10]黄韬,黄振翘,周永明,等.补肾泻肝方对再生障碍性贫血造血与免疫失调治疗的实验研究［J］.中国中西医结合杂志,1998,18(增刊）:189.[11]黎承平,杨弘,李维佳,魏彩霞.当归补血汤辅助治疗慢性再生障碍性贫血疗效观察[J].中国中医急症,2008,11:1525+1536.[12]舒砚君,孙汉英,刘文励,等.复方活血汤对免疫诱导再生障碍性贫血小鼠骨髓造血微环境作用的研究［J］.中国中西医结合杂志，1998,18(6):359.药物及主要成分机制参麦注射液（红参、麦冬）[13]人参对造血功能有保护、促进作用，人参皂苷对骨髓多能干细胞具有明显的促进作用，促进红系、粒系及巨核系组成的混合集落形成。黄芪注射液（黄芪）[14]通过改善T淋巴细胞比例及减少TNF-α、IL-2等造血负调控因子的释放，解除对造血功能的抑制从而促进造血功能的恢复生白片（人参、当归、黄芪、熟地、女贞子、灵芝、鸡血藤）[15]促进DNA、RNA和蛋白质的合成，增强骨髓干细胞分裂增殖能力，提高机体的免疫功能，达到机体抗突变和突变后及时修复的目的补髓生血颗粒（熟地黄、山茱萸、枸杞子、桑椹子、黄芪、红参、菟丝子、鸡血藤、鹿茸等）[16]调节相关粘附分子表达水平促进骨髓造血功能补髓生血胶囊（生地、山萸肉、菟丝子、女贞子、黄芪、红参、补骨脂等）或（仙灵脾、补骨脂、巴戟天、附子、鹿茸、红参、仙茅、熟地、黄芪等）[17-18]1、提高再障患者红系造血祖细胞、粒-单系祖细胞集落数集落产率；2、改善造血微环境：减少自由基产生，从而解除了其对骨髓组织中细胞膜系统的攻击。骨髓组织结构有不同程度的恢复：原红细胞增多，胞浆中有丰富线粒体和条索状内质网；骨髓基质中出现了较多的上皮样细胞益肾生血片（熟地、补骨脂、黄芪、当归、旱莲草、仙鹤草等）[19-20]1、对损伤造血干细胞、粒系祖细胞和红系祖细胞的数量恢复有明显的促进作用；2、调节T细胞亚群的分布、提高NK细胞活性即CD4+T细胞上升，CD8+T细胞下降，NK细胞活性增强；3、加强对微量元素血清铜的利用，促进造血中成药对再生障碍性贫血的治疗[13]孙凤，崔永春。吕文立，等．参麦注射液辅助治疗慢性再生障碍性贫血的临床观察[J]．中医药通报，2002，1(6)：52—53[14]WangMS，LiJ，DiHX，eta1．ClinicalstudyonEffectofAstragulusInjectionandItsImmunoregulationActioninTtreatingChronicAplasticAnemia[J]．ChinJIntegerMed，2007，13(2)：98—102[15]杨利丽,曹道平,孙思禄.生白片对再生障碍性贫血DNA损伤的修复作用[J].潍坊医学院学报,1999,01:13-14.[16]孙伟正,王金环,马智刚,等.补髓生血颗粒对慢性再生障碍性贫血患者骨髓造血细胞黏附作用影响的研究.中华中医药杂志,2005,20(2):89-91[17]赵新广,王祥麒,朱跃岚,等.补髓生血胶囊对再生障碍性贫血患者造血干/祖细胞作用的实验研究［J］.中医药信息,1998,15(3):53.[18]朱跃岚,孙伟正.补髓生血胶囊治疗慢性再生障碍性贫血临床研究［J］.北京中医药大学学报,1998,21(5):48.[19]周霭祥,王天恩,杨经敏,等.益肾生血片治疗再生障碍性贫血的实验研究［J］.中国中西医结合杂志,1993,3(19):170.[20]周霭祥,于天恩,杨经敏,等.益肾生血片为主治疗再生障碍性贫血的临床研究［J］.中国中西医结合杂志,1998,8(10):603.治疗再生障碍性贫血的药物比较药物对造血干细胞/祖细胞的影响促进骨髓DNA的合成对骨髓细胞增殖周期的影响促进造血细胞的生成、分化、成熟促进IL-3/IL-6的生成促进G-CSF/GM-CSF的生成对骨髓造血微环境的影响促进Zn、Mg的吸收对骨髓造血组织形态结构的影响价格（元）中药西药药物对造血干细胞/祖细胞的影响促进骨髓DNA的合成增加骨髓造血细胞调节T细胞亚群的分布提高NK细胞的活性调节细胞因子改善红细胞免疫异常改善造血微环境加强对微量元素的利用，促进造血价格（元）生白口服液参麦注射液黄芪注射液生白片补髓生血胶囊益肾生血片G-CSFGM-CSF200/天2.8/支（10ml）1.8/支（5ml)68.8/支（75ug:1ml）224/瓶（150ug）机制详见机制图●●●●●●●●●●●●●———G-CSF治疗再生障碍性贫血机制在IST联合ATG后前3个月刺激早期的中性粒细胞反应，减少早期感染死亡；减少幸存的AACD34+骨髓细胞的凋亡；体外试验表明G-CSF联合其他的造血生长因子（其体内内源性血清水平是升高的）可以纠正AACD34+细胞的克隆受损潜力[21][21]MarshJC,GanserA,StadlerM.Hematopoieticgrowthfactorsinthetreatmentofacquiredbonemarrowfailurestates.SeminHematol.2007Jul;44(3):138-47.[22]ShwarzmeierJD.Theroleofcytokinesinhaematopoiesis.EurJHaematol,1996,57(Suppl):69-74.[23]WelteK,GabriloveJ,BronchudMD,etal.Filgrastiml(rmetHuG-CSF):thefirst10years.Blood,1996,88(6):1907-1913.粒细胞集落刺激因子具有相当严格的靶细胞特异性，主要功能为刺激粒系祖细胞定向分化及动员成熟粒细胞释放并增强其功能[22-23]造血干细胞髓样干细胞中性粒细胞淋巴样干细胞血小板红细胞G-CSF/GM-CSF治疗再生障碍性贫血机理[24]Molecularcellbiology.Lodish,HarveyF.5.ed.:-NewYork:W.H.FreemanandCo.,2003,973s.bill.ISBN0-7167-4366-3.BCSH指南中有关G-CSF的推荐及问题注：英国血液学标准委员会(BCSH,BritishCommitteeforStandardsinHaematology)[6]MarshJC,BallSE,Cavenagh

J,etal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofaplasticanaemia.BrJHaematol.2009Oct;147(1):43-70.推荐原因对于静脉应用抗生素及抗真菌药物无效的全身感染患者可以考虑短期应用G-CSF，如果一周后没有出现中性粒细胞升高则应停止应用在骨髓中尚有粒细胞系残留的患者。应用G-CSF会有暂时中性粒细胞增加对于新诊断的再障患者不应该使用造血生长因子，如EPO或G-CSF来治疗再障。应用造血因子可能造成特异性治疗的延期，在这个过程中患者可能出现感染或免疫紊乱。不推荐将G-CSF应用于再障患者重症感染的治疗因为其可能导致严重出血及其他严重毒性反应不推荐ATG和环孢素治疗后常规长期使用G-CSF或是其他造血生长因子由于缺乏前瞻性临床研究，使用G-CSF的远期效果、剂量和引起迟发性克隆性疾病的危险G-CSF的问题再生障碍性贫血患者接受G-CSF或GM-CSF后，中性粒细胞数目只有短暂的升高，升高的程度与残余的骨髓细胞数目成正比。血红蛋白浓度与血小板数目没有显著升高。一些病人在给予GM-CSF后会出现血小板减少。[25]多数AA患者外周血G-CSF水平升高，且血清和骨髓中G-CSF水平与外周血中性粒细胞数和骨髓中性粒比例呈负相关，对外源性G-CSF治疗不敏感。G-CSF水平升高而未造成外周血白细胞数及骨髓粒系比例升高，其原因：造血祖细胞受损；G-CSF靶细胞及靶细胞受体受损。[26][25]MarshJC,SocieG,SchrezenmeierH,Haemopoieticgrowthfactorsinaplasticanaemia:acautionarynote.Lancet.1994Jul16;344(8916):172-3.[26]董爱英,孙续国,袁宝军.G-CSF、TNF-〆的水平表达与再生障碍性贫血发病机制的相关研究[J].中国综合临床,2001,02:77-78.一项涉及840例使用ATG联合环孢素治疗的报道，其中有43％的患者同时接受了G-CSF治疗的回顾性研究提示，加用G-CSF组MDS/AML的10年累积发生率为10.9％，而不加G-CSF组为5.8％。[27]Socie,G.,Mary,J.-Y.,Schrezenmeier,H.,Marsh,J.,Bacigalupo,A.,Locasciulli,A.,Fuhrer,M.,Bekassy,A.,Tichelli,A.&Passweg,J.(2007)Granulocytecolonystimulatingfactorforsevereaplasticanaemia:asurveybytheEuropeanGroupforBloodandMarrowTransplantation.Blood,109,2794–2796.使用G-CSF增加患克隆性疾病的风险发生率P=0.07放、化疗致使脏腑元气亏损，机能衰退造成气血不足，表现为脾肾两虚症候。●君药：淫羊藿●臣药：补骨脂、附子（制）、枸杞子、黄芪●佐药：当归、鸡血藤、茜草、麦冬、芦根●使药：甘草●补肾填精益气健脾养血生血扶正祛邪生殖系统骨组织心血管系统抑制肿瘤转移免疫功能改善记忆力改善哮喘造血功能有效成分具有拟刺激素的作用，减少睾丸损伤，有补肾的作用促进造血干细胞增殖，增加骨髓造血干细胞中粒单系祖细胞数量，增加白细胞数目淫羊藿性温，补肾阳，强筋骨，祛风湿，用于治疗肾阳虚衰、阳痿遗精、筋骨痿软、风湿痹痛、麻木拘挛，且还有抑制微生物、扩张冠脉、抗衰老、促进骨细胞生长、抑制肿瘤等功效。[20]刘凯杰,李超.淫羊藿药理研究进展(综述)[J].亚热带植物科学,2014,02:183-186.治疗骨丢失，抗骨质疏松降血脂、降血压、降低胆固醇影响细胞周期，调控原癌和抑癌基因并诱导凋亡增加免疫细胞的数量，提高免疫细胞分泌淋巴因子，提高免疫力影响神经系统促进相关细胞凋亡和基因表达淫羊藿药理作用[20][21]刘凯杰,李超.淫羊藿药理研究进展(综述)[J].亚热带植物科学,2014,02:183-186.主要成分[21]其他成分[21]●

生物碱●

木脂素类●

蒽醌类●

花青素●

植物甾醇●

萜类化合物●

绿原酸●

必需脂肪酸●

微量元素●

其他生物活性成分淫羊藿总黄酮淫羊藿苷淫羊藿多糖[27]刘福春,李菊仙,丁光霞,张加英,周松华,胡廷华.淫羊藿冲剂治疗白细胞减少症及其对血清中锌铜镁的影响[J].中西医结合杂志,1985,12:719-721+706.具有刺激机体免疫系统和刺激骨髓DNA合成，增加外周白细胞数量、骨髓造血干细胞中粒单系祖细胞数量等的功能[22]能促进IL-3、IL-6的产生，IL-3可作用于骨髓多能干细胞以促进多种血细胞（中性粒细胞、单核细胞、血小板等）的分化增殖[23]，IL-6可以协同IL-3支持多种造血干细胞的增殖[24]，表明淫羊藿苷有促进造血的功能[25]。能通过刺激机体免疫系统增强免疫应答能力，刺激骨髓DNA的合成，增加外周血白细胞数目、骨髓造血干细胞中粒单系祖细胞数量[26]。促进对Zn、Mg的吸收，每一个白细胞含Zn量是红细胞的25倍，增加白细胞需要大量Zn做“原料”。Mg是核苷酸还原酶系统四个组成部分之一，只有在有充足的Mg2+存在时，才能保持此酶的活性，进而促进核苷二磷酸转变为脱氧核苷二磷酸，导致DNA生物合成，促进有核细胞分裂增殖，淫羊藿治疗后血清Mg降低，说明Mg向组织内转移，用于满足白细胞增殖的需要[27]。淫羊藿淫羊藿苷淫羊藿多糖淫羊藿对T细胞亚群有影响，使得反应细胞免疫功能的重要指标CD4+及CD4+/CD8+比值均显著增加，增强抗感染能力。[28]宋步昌,张丽华,高新跃.枸杞子的抗肿瘤抗辐射作用研究述要[J].中医药学刊,2003,05:670-674.[29]邱世翠,李宗山,王运平,郭毅.枸杞对辐射损伤小鼠造血功能恢复的影响[J].滨州医学院学报,2000,05:435-436.[30]周志文,周金黄.枸杞多糖对小鼠骨髓造血干细胞、粒单系祖细胞增殖分化的影响[J].中国药理学与毒理学杂志,1991,5(1)：44－46.[31]周志文.枸杞多糖对正常小鼠红系造血及集落刺激因子的影响[J].中华血液学杂志,1991,12(8)：409－411.刘彦平,毛辉青,李萍,张玉叶.枸杞多糖对小鼠T淋巴细胞亚群和淋巴细胞转化作用的研究[J].青海医学院学报,2000,04:4-5+10.刘彦平,李积东.枸杞多糖对小鼠NK细胞和白细胞活性的免疫调节作用[J].青海医学院学报,2001,01:1-2.枸杞子临床上多用于虚劳精亏、腰膝酸痛、眩晕耳鸣、内热消渴、血虚、萎黄、目晕不明。现代研究认为，枸杞子含有核黄素、烟酸等化学成分，对人体具有增强免疫、抗肿瘤的药理作用。枸杞多糖促进G-CSF的产生，促进骨髓造血干细胞增殖，增加骨髓单系祖细胞（CFU-GM）数量，促进CFU-GM向粒系分化[28-31]。枸杞多糖能调整T细胞亚群紊乱状态，提高免疫抑制机体的NK的杀伤活性。黄芪多糖[32]娄晓芬,张炳华,宋京,刘彬,邓筱玲.黄芪多糖对有核细胞分泌造血细胞因子的影响[J].中药新药与临床药理,2003,05:310-312.[33]BasuS,DunnA,WardA.G-CSF:functionandmodesofaction(Review)[J].IntJMolMed.2002,10(1):3-10[34]BuchselPC,ForgeyA,G