包头医学院临床麻醉学教案04气管支气管内插管

临床麻醉学教案授课教师：医学院麻醉学系授课教案（理论）课程名称临床麻醉学授课时间2014年9月授课对象2011级麻醉本科）授课类型理论教师姓名职称授课专业临床麻醉教学时数2学时授课题目（章、节）：第四章气管支气管内插管插管前的准备及麻醉气管内插管支气管插管拔管术气管支气管插管的并发症非导管性通气教材及参考资料：教材：郭曲练主编《临床麻醉学》人民卫生出版社（3版）参考资料：庄心良主编《现代麻醉学》人民卫生出版社（3版）叶任高陆再英主编《内科学》人民卫生出版社（6版）教学目的：1、掌握：气管内插管方法和困难插管的估计，掌握插管之前用具的准备、插管前麻醉，掌握气管插管的适应证、优点及经鼻盲探插管方2、熟悉：困难插管的插管方法、支气管插管的适应证及优缺点、插管的方法，掌握拔管指征、注意事项，熟悉喉罩的应用重点：1掌握气管内插管方法和困难插管的估计，2掌握插管之前用具的准备、插管前麻醉，3掌握气管插管的适应证、。难点：管内插管方法和困难插管的估计，教学方法：讲授法启发式。具体病例的分析。教学工具：多媒体课件制作图表、图片，电脑、投影仪板书设计（提纲）：概念气管插管：通过口腔或鼻孔将特制的气管导管插入气管内。支气管插管：通过口腔将特制的气管导管插入支气管内。第一节插管前的准备：病人的准备、物品的准备一、病人的准备→评估插管难易程度病史：外伤、骨折、颈椎病、肿瘤、关节炎特殊疾病：Down综合征PierreRobin综合征Klippel-Feil综合征Goldenhar综合征Turner综合征1、Down综合征：又称唐氏综合征或21-三体综合征。由常染色体畸变所致出生缺陷病。临床特征为智能障碍、体格发育落后和特殊面容，可伴多发畸形。2、Pierre-Robin综合征又称Pierre-Robin序列，腭裂-小颌畸形-舌下垂综合征；吸气性气道阻塞综合征；小颌大舌畸形综合征；小颌畸形综合症；小下颌-舌下垂综合征3、Klippel-Feil综合征先天性颈椎融合畸形也称颈椎分节不良，两个或两个以上颈椎融合性畸形，颈椎数减少，颈短，头颈运动受限，伴有其他部位的畸形，枕部发际降低。4、Goldenhar综合征又名眼耳椎骨发育异常综合征，病因不明出生后即有的程度不等的听力障碍，眼部皮样瘤、视力障碍与畸形，脊椎骨及颅骨发育畸形。，

5、Turner综合征先天性卵巢发育不全综合征

为女性缺少一条X染色体所致。也是人类唯一能生存的单体综合征。

身材矮小，智力低下，低位大耳、高腭弓、颈蹼等。常并骨胳、心、肾、等畸形。插管相关检查：1、头面部，鼻腔，咽腔2、头颈部活动度，头伸屈范围1650~9003、张口度和牙齿：上下门齿间距＞2横指4、特殊检测：几项评估甲颏距离＞6.5㎝胸颏间距＞12.5㎝下颌骨水平长度9㎝Mallampati气道分级ⅠⅡⅢⅣ分四级Cormach-Lehane喉镜暴露分级ⅠⅡⅢⅣ分四级二、一般插管用具的准备1、面罩2、气管导管：类型：a普通导管、b异形导管、c鼻插导管、d支气管导管、e喉罩型号和结构：气管导管的型号和结构：以导管内经（ID）标号3、麻醉喉镜4、其他用具：光导纤维、导管芯、插管钳、牙垫及固定带、喷雾器、麻醉机、吸引用具第二节气管内插管气管内插管分类根据插管途径分类：经口插管、经鼻插管根据声门显露分类：明视插管、盲探插管根据病人状态分类：清醒插管、诱导插管经口气管内插管法A评估插管难易度→B准备用物、监测→C面罩通气”预充氧”→D喉镜置入→E暴露声门→F置入导管→G判断位置→H固定导管→I控制呼吸预充氧（给氧去氮）：使功能残气量中氧气/氮气比例增加。增加氧的储备。预充氧方法：氧流量大于6升/分，尽量密闭面罩吸氧平静呼吸>3分钟或连续4次以上深呼吸。去氮率达到90%以上。确认导管位置：直视导管位置导管口气流听诊双肺呼吸音透明导管“白雾”变化自主呼吸呼吸让起伏Etco2呼吸波形和CO2数字气管插管深度（导管尖端位于隆突上4㎝）男性：导管尖端至口唇的距离23㎝女性：导管尖端至口唇的距离21㎝儿童：深度㎝=年龄/2+12特殊插管经鼻气管插管有误吸危险病人插管困难插管有误吸危险病人的插管：清醒插管压迫环状软骨快速诱导插管困难气道的识别与处理困难气道：面罩通气和直接喉镜下气管插管困难。ASA困难气道定义：1经过训练的麻醉医师面罩通气和或插管遇到困难；（面罩通气困难即麻醉医师在无人帮助的情况下，使麻醉前SpO2<90%病人无法维持在SpO2>90%）2常规喉镜无法暴露声门的任何部分3插管困难；（经过训练的麻醉医师常规喉镜下插管时间>10分钟或三次插管不能成功）困难气道分类1据发生类型分：通气困难；插管困难2据是否存在通气困难分：；急症气道；非急症气道3据术前估计分：确定和预料的困难气道、未预料的困难气道困难气道的原因生理解剖变异局部或全身疾病颌面部外伤其他：病理生理变化（饱食、呼吸或循环不稳定）困难气道处理原则

------清醒插管病人只会死于通气失败不会死于插管失败目前常用的困难气道插管技术气管导管法导管芯插管探条引导喉罩纤维光镜引导逆行引导插管食管-气管联合导管紧急通气技术气管喷射技术环甲膜切开气管切开第三节支气管插管适应症：1有湿肺病变，避免脓、血、痰等阻塞健侧肺2支气管胸膜瘘3气管-食管楼4全肺切除5支气管断裂6食道肿瘤7胸主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉导管未闭手术8肺灌洗手术和分侧肺功能检测双腔支气管导管的种类Carlens双腔支气管导管White双腔支气管导管Robertshaw双腔支气管导管单腔支气管导管堵塞导管第四节拔管术

----深麻醉和完全清醒状态下进行1深麻醉状态下拔管的禁忌症：插管困难、误吸危险、气道水肿、通气维持困难2清醒拔管指征：清醒、保护性反射恢复、潮气量正常、呼吸空气20分钟血氧指标正常、估计无拔管后无呼吸道梗阻第五节气管支气管插管的并发症即时并发症：1口腔软组织、损伤牙齿2高血压和心律失常3颅压增高4导管误入食管5误吸第五节气管支气管插管的并发症留置气管内导管期间并发症：1导管梗阻、2脱出3误入一侧支气管4呛咳5气管痉挛6吸痰操作不当拔管和拔管后并发症：1喉痉挛2误吸3气管萎陷4咽喉痛5声带麻痹6勺状软骨脱位7喉水肿8上颌窦炎9肺感染10其他第六节非导管性通气面罩通气喉罩气管-食管联合导管教学过程（教学内容、教学方法、时间分配等）：概念教学内容教学方法时间分配气管插管：讲授法5min支气管插管：插管前的准备教学内容教学方法时间分配病人的准备讲授法40min病史：特殊疾病：Down综合征PierreRobin综合征Klippel-Feil综合征Goldenhar综合征Turner综合征插管相关检查：1、头面部，鼻腔，咽腔2、头颈部活动度，3、张口度和牙齿：4、特殊检测：甲颏距离＞6.5㎝胸颏间距＞12.5㎝下颌骨水平长度9㎝Mallampati气道分级Cormach-Lehane喉镜暴露分级一般插管用具的准备1、面罩2、气管导管：3、麻醉喉镜4、其他用具：气管内插管教学内容教学方法时间分配讲授法20min气管内插管分类根据插管途径分类：经口插管、经鼻插管根据声门显露分类：明视插管、盲探插管根据病人状态分类：清醒插管、诱导插管经口气管内插管法A评估插管难易度B准备用物、监测C面罩通气”预充氧”D喉镜置入E暴露声门F置入导管G判断位置H固定导管I控制呼吸预充氧（给氧去氮）：确认导管位置：特殊插管：经鼻气管插管有误吸危险病人插管困难插管有误吸危险病人的插管：ASA困难气道定义：插管困难；困难气道分类困难气道的原因支气管插管教学内容教学方法时间分配讲授法10min适应症：双腔支气管导管的种类拔管术教学内容教学方法时间分配

1深麻醉状态下拔管的禁忌症：2清醒拔管指征：气管支气管插管的并发症教学内容教学方法时间分配讲授法10min即时并发症：1口腔软组织、损伤牙齿2高血压和心律失常3颅压增高4导管误入食管5误吸留置气管内导管期间并发症：1导管梗阻、2脱出3误入一侧支气管4呛咳5气管痉挛6吸痰操作不当拔管和拔管后并发症：1喉痉挛2误吸3气管萎陷4咽喉痛