徐医大《疼痛学》讲义04神经阻滞治疗及疼痛的其他治疗

第四单元神经阻滞治疗及疼痛的其他治疗星状神经节阻滞星状神经节阻滞已有上百年的发展历史，最早是在1883年由Liverpool医生和他的同事在结扎椎动脉治疗癌症时发现，他们误伤了交感神经，却取得了明显的治疗效果。此后许多年中一直采用外科手术切断颈部交感神经的治疗方法。直到1920年开始推广非手术经皮的星状神经节阻滞疗法（stellateganglionblock,SGB）。下面我们一起来了解下星状神经节的应用解剖星状神经节由颈下交感神经节与第1胸交感神经节融合而成，又称颈胸神经节，位于第1肋骨颈突起和第7颈椎横突根部前方，椎动脉的后方，斜角肌群的内侧，并接受T1-T2神经，发出的灰交通支连接C7、C8和T1神经，含至臂丛神经的传出与传入交感神经纤维，分布于血管汗腺、竖毛肌、骨、关节等。星状神经节阻滞即是向颈部包含星状神经节在内的疏松结缔组织内注入局麻药，使星状神经节的节前、节后纤维以及所支配的区域头、颈、颜面、上肢的交感神经可逆性阻滞的方法。起到改善血液循环，调整植物神经功能的作用。星状神经节阻滞临床应用广泛，适用于以下疾病：

1、全身性疾病：由植物神经功能紊乱和内分泌失调及免疫功能低下引起的病症，如神经衰弱、失眠多梦、头痛眩晕、多汗症、肢冷症、干燥症，原发性高血压或低血压、甲状腺机能亢进或低下、糖尿病、神经性皮炎、皮肤瘙痒、脑卒后疼痛、幻肢痛、残肢痛、不定陈述综合症、精神分裂焦虑症等。

2、头面部疾患：如头痛（包括偏头痛、血管性头痛、紧张性头痛），脂溢性皮炎、脱发症，面神经麻痹、三叉神经痛，颜面部带状疱疹、视神经炎、青光眼、突发性耳聋、耳鸣，美尼尔症、良性发作性眩晕，慢性鼻炎鼻塞，慢性咽炎等。

3、躯体四肢疾病：如颈椎病、颈肩臂综合症、肩周炎、肢端红肿疼痛、血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征等。

4、内脏疾病：如心脏神经官能症、心律失常、心肌梗塞、心绞痛，慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性胃炎、慢性便秘或腹泻等。

5、泌尿生殖系疾病：如痛经、月经异常、更年期综合症、性功能障碍、不孕症，神经性尿频，慢性前列腺炎等。操作方法：临床上我们常用的穿刺方法为前侧入路法，即在气管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方62.5px(约两横指)处,相当C7横突处标记为穿刺点（此处标记患者体表投影）。患者取仰卧位，肩下垫薄枕，稍伸展颈部。嘱患者口微张，以消除肌紧张。常规消毒铺巾，术者位于治疗侧，先用左手食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧，与气管分开，一般的患者用食指尖可触及第七颈椎横突，在穿刺点处用7号针头与皮肤垂直刺入，约穿刺2～75px触及骨质，表明针尖已经到达C6或C7横突基底部，退针少许（0.2～0.4mm）后固定针头,回吸无血无脑脊液即可注入0.5-1%利多卡因或0.25～0.375%布比卡因5～10ml。穿刺时不必寻求异感，如未触及骨质而出现上肢放散感，说明进针过深，应调整针的方向后再行穿刺阻滞成功的标志为注射药物侧出现霍纳氏综合征，表现为瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷，

鼻塞，眼结膜充血，面微红，无汗，温暖感。治疗中可能出现的并发症包括以下几条：（1）药物误入血管引起局麻药毒性反应，少数出现过敏或超敏反应。2、穿刺过程中误伤邻近血管，可引起出血或局部血肿，应立即拔针压迫止血。3、穿刺位置过低或过于朝向尾侧，可误伤胸膜顶或肺尖，引发气胸。4、阻滞喉返神经时可出现声音嘶哑，一般不需特殊处理即可自行恢复。5、阻滞臂丛神经时可出现上肢麻痹，也可自行恢复。此外无菌操作不严格，可引起感染造成深部脓肿。因此我们在行星状神经节阻滞时要严格无菌操作，熟练掌握穿刺要点，遇到并发症及时对症处理。腰交感神经阻滞术第一部分

病例苑大爷今年80岁，烟龄60年，患“高血压、高血脂”二十多年了，近两年来苑大爷总感觉下肢怕冷、麻木，还偶有针刺感，后来逐渐出现间歇性跛行，行走不到100米就感到下肢疲劳、酸痛，近两个月无论是平卧还是夜间休息，左足趾都持续性剧痛，甚至还出现了足趾发黑、溃疡、坏死。（此段可设计人物动画配旁白）苑大爷彻夜难眠、疼痛难忍，到医院就诊诊断为“下肢动脉硬化闭塞症”，住院做了腰交感神经阻滞治疗，疼痛立刻得到了缓解，破溃的脚趾也结痂了，苑大爷又露出了久违的笑脸。

第二部分下面我们一起来了解下神奇的腰交感神经阻滞术吧！一、应用解剖腰交感神经位于腰椎椎体前外侧，一般两侧各有4个神经节，借节间支连成腰交感神经干，上接胸交感神经干，下行于腰椎椎体前外侧和腰大肌之间，经髂总血管的后方入盆腔，与盆交感神经干相连。右侧在下腔静脉之后，左侧在腹主动脉之后。L1-4交感神经节主要支配下肢的交感神经，腰交感神经节还分出腹主动脉神经和腹腔神经上交通支。二、适应症腰交感神经阻滞术适用于

：伴有下肢交感神经功能障碍的疼痛，如灼性神经痛，截肢后幻肢痛、残端痛等。伴有下肢血液循环不良所致的疼痛，如血栓闭塞性脉管炎和红斑性肢痛、急慢性动脉闭塞性疾病，雷诺病，股骨头无菌性坏死等此外还可作为腰交感神经切除术的术前评估措施。三、操作方法

操作技术应在影像显示器引导下进行。体表定位：病人取俯卧位，确定相应穿刺棘突上缘连线，距正中线旁开6~200px作局麻皮丘并逐层浸润(此处有模式图见第4张PPT，同时拍一个患者体表定位图)。用300px长，7号穿刺针，与皮肤呈60度角，朝脊柱中线方向进针，推进约6~175px针尖触及椎体外侧缘。（此处有CT图像）通过CT引导显示穿刺针的位置，再次调整穿刺针的进针方向、深度，直至确认针尖触及到椎体前外侧的交感神经节，此处有图不需寻找异感。注射造影剂可见椎体旁显示为线样分布影像，不随腹腔脏器移动（此处有图）。

空气阻力消失试验为阳性，回抽无血，注射局麻药15~20ml，数分钟后患者自觉下肢有发热感。（可拍一下注射药物的视频）如行神经毁损治疗，则注射同容积无水乙醇（酒精的图片）。注射药液后采取患侧向上侧卧位，以便使药液浸到腰交感神经节所在的位置。（拍患者侧卧的体位）患者如果需要应用该法进行长期治疗，穿刺成功后，放置一根硬膜外导管，即可进行连续腰交感神经阻滞。（此处可拍一个硬膜外导管，或者删掉上一句话）四、并发症误刺入蛛网膜下腔和硬膜外，注药后引起广泛阻滞而导致呼吸循环障碍；反复穿刺损伤神经导致神经痛；亦有损伤大血管或刺破腰椎间盘的机率，术中应格外小心；尽管治疗中注射药物到位，疗效明显，还应注意可能出现的血压下降。腹腔神经从阻滞第一部分

病例董先生60岁，半年前不幸患上了胰腺癌，确诊时由于是肿瘤晚期丧失了手术机会。随着病情的进展，董先生上腹部疼痛程度越来越剧烈，呈持续性刀割样疼痛，吃不下睡不着，严重影响生活质量。到医院就诊，口服吗啡缓释片90mg每12小时，疼痛控制不佳，遂进行了腹腔神经丛阻滞治疗，疼痛得到明显缓解，吗啡用量减少到30mg每12小时，饮食、睡眠情况也得到了很大改善。第二部分

下面就来介绍一下腹腔神经丛阻滞术！腹腔神经丛阻滞术（neurolyticceliacplexusblock，简称NCPB）是治疗中晚期上腹部肿瘤顽固性疼痛的有效方法。一、应用解剖腹腔神经丛位于腹主动脉上段的前方、两侧肾上腺之间，相当于T12和L1椎体前上部，环绕腹腔干和肠系膜上动脉根部的周围，主要由腹腔神经节、肠系膜上神经节、主动脉肾神经节等以及内脏大、小神经，腰交感干的上位椎旁神经节发出的纤维、膈神经分支和迷走神经腹腔支等共同构成,它是内脏感觉的重要通道。腹部的癌性疼痛源于腹腔内脏的神经反射，腹腔神经丛阻滞的基本原理就是阻断神经的传导途径，从而解除上腹部疼痛。

适应症1.腹腔脏器\o"医学百科：肿瘤"肿瘤\o"医学百科：转移"转移性\o"医学百科：内脏"内脏\o"医学百科：疼痛"疼痛。(旁白：上腹部恶性肿瘤引起的疼痛，麻醉药疗效欠佳，用量需持续加大，

副作用难以忍受，可作为腹腔神经丛阻滞的明确适应证。此外还有腹腔血管痉挛性疼痛以及良性内脏神经痛。禁忌症1．

注射部位感染2．

患者不能合作3．

患者有出血倾向4．

患者全身状态衰竭（旁白对于注射部位感染、不能合作、有出血倾向、全身多脏器功能衰竭的患者均应列为手术禁忌）二、操作方法（视频）1.该操作技术通常是在CT引导下进行。（拍摄CT室）术前开放\o"医学百科：静脉"静脉，术中连续\o"医学百科：监测"监测生命体征。2.患者取俯卧位，CT引导下确定第12肋下缘和L1棘突下缘连线(画出体表定位，拍摄)，约6-200px，CT下确定穿刺部位及进针深度、角度。局麻下用350px长，7号穿\o"医学百科：刺针"刺针，与棘突呈30°～45°角\o"医学百科：进针"进针（拍持针图像）。在CT引导下将穿刺针刺达L1椎体外侧，（此处有CT图）\o"医学百科：针尖"针尖一旦触及椎体，距\o"医学百科：皮肤"皮肤2～62.5px深度做标记，同时减小穿刺针与皮肤的角度重新穿刺，（拍持针图像）以便将针尖滑过腰1椎体外侧缘达椎体前侧。（此处有CT图）注射\o"医学百科：造影剂"造影剂2-3mL，显示造影剂完全位于后腹膜与椎体前缘之间的腹主动脉和下腔静脉周围，证明穿刺针已经到达腹腔\o"医学百科：神经"神经丛部位。（旁白同时配CT图片）回抽无血无液注入20～30ml低浓度局\o"医学百科：麻药"麻药。需行神经毁损时可注入同容积75%或无水乙醇。

三、并发症及其防治1.注射\o"医学百科：药物"药物后患者可能出现体位性\o"医学百科：低血压"低血压，应尽量卧床进行补液治疗。3.误将药物注入血管、硬膜外隙或\o"医学百科：蛛网膜"蛛网膜下隙，可引起腹膜后血肿、相应部位麻痹，因此应谨慎操作，注药前注射造影剂，保证穿刺位置准确。4注射神经毁损药扩散至腰神经丛可能引起神经痛或运动障碍，术后应俯卧4-6小时此外，术中开放静脉，完备各种复苏器械、药品是所有介入治疗前均应充分准备的。超声引导下颈椎旁神经阻滞治疗王阿姨一大早挂门诊来看病，举着胳膊歪着头，很是痛苦，夜里痛得没法睡觉。医生给她做了简单的查体，椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验都是阳性，颈椎横突强压痛，考虑是神经根型颈椎病，收住入院治疗。入院后完善了颈椎MRI和颈椎X片，提示C4-5椎间盘突出，颈椎小关节增生。考虑是颈椎间盘突出压迫神经引起的疼痛，由于是初次发病，暂时行超声引导下颈椎旁神经阻滞治疗。第二部分实习同学提问为什么要做颈椎旁神经阻滞？为什么要在超声引导下行神经阻滞治疗？神经根型颈椎病的发病机制1.

颈椎间盘的改变

⑴

椎间盘退变早期阶段

纤维环失水——椎节不稳、髓核退变——椎间关节松动——压力增高——髓核易移动

⑵

椎间盘变性髓核突出阶段

髓核突出——椎管狭窄——压迫神经、脊髓、血管——椎节不稳——韧带-椎间盘间隙及局部血肿

⑶

骨刺形成阶段

韧带-椎间盘间隙血肿机化、骨化——骨赘形成——脊髓、硬脊膜、根性症状、食管2.

相邻重要组织的继发性改变

⑴

脊神经根损伤

骨赘、髓核——脊神经根——反应性炎症——粘连、蛛网膜炎、根袖纤维化——神经根缺血、退变

⑵

脊髓损伤

骨赘、髓核——脊髓血管变化——脊髓血管变性、血栓形成——压迫脊髓——脊髓变性、软化、空洞形成、囊性变

⑶

椎动脉损害

钩椎关节增生、变位——椎动脉扭曲——血流动力学异常——颅内供血减少（颈椎间盘突出的动画演示）颈椎旁神经阻滞的作用颈椎旁神经的解剖（图谱）、对应超声图谱，讲解。

颈部血管、神经丰富，（动画演示盲穿如同盲人摸象，定位不精准，误穿上一或下一神经，误穿血管、肺等，穿刺针直接损伤神经。而超声引导可以明确定位到需要阻滞的神经，可以看到邻近的血管，神经的鞘膜，将减少并发症的发生和神经损伤的风险。

颈椎旁神经阻滞的适应症、禁忌症。（幻灯）超声引导下神经阻滞的操作前准备、病人的准备（签字、留置针、手术衣）、应用到的器材、药物。实时拍摄超声引导下颈椎旁神经阻滞的过程。第三部分随着可视化时代的到来，各种引导下穿刺或手术迅速发展，超声引导下神经阻滞可以大大提高穿刺准确性，避免损伤邻近脏器及血管，治疗的有效率显著改善。我们继续不断的改进、提高，更好的为病人服务。冲击波治疗（冲击波治疗仪的影像，冲击波的动画，随着科技的进步及人们的研究，冲击波由最初的用于体外冲击波碎石到现在的疼痛治疗，甚至局部的美容及塑形。）第一部分

钱叔叔年轻时身强力壮，什么活都能干，挑担，修理电器，甚至还砌墙堆瓦，可是最近不知怎么回事，肩膀和胳膊痛得要命，一活动就疼，更别说干活了，夜里还容易痛醒。撑了几天，钱叔叔实在撑不住了，来到医院就诊医生诊断是肩周炎，让钱叔叔去做冲击波物理治疗，做完后疼痛立刻缓解，关节活动也明显改善。

第二部分

为什么钱叔叔的肩周炎做完冲击波治疗后疼痛马上就缓解了呢？冲击波治疗疼痛到底是通过什么机制呢？这就是我们今天要讲的冲击波在疼痛治疗中的应用。那冲击波是什么呢？（图片或动画演示自然和人工的冲击波）冲击波的定义冲击波是一种声波，瞬间高压和高速传导是它的特点。它释放出高能量；周期短，频谱广。在水中/机体组织传播，无明显能量损失。冲击波的最佳传递介质是水和明胶，皮肤、脂肪、肌肉等组织同水的声阻抗接近，因此对皮肤、脂肪、肌肉、结缔组织损伤极小。冲击波遇到骨组织时，由于水骨界面的声阻抗差异较大，冲击波就会与骨组织发生强烈的相互作用，从而导致成骨细胞增殖分化。空气的声阻抗比人体组织的小得多，所以两者的界面处也会发生强烈的相互作用。因此，我们在操作过程中应避免直接对肺等空腔脏器进行治疗。体外冲击波治疗技术（ESWT：ExtracorporealShockWaveTherapy）为一种非侵入的，无需麻醉的即时治疗法。利用生物反馈和“自动对焦”的方法，使冲击波从体外传递到不适的区域，从而促使人体自身的修复机制而启动自然愈合。冲击波发挥治疗效应的机制包括物理机制和生物学效应。物理学效应包括应力效应、空化效应、自由基形成。机械效应微损伤、肌筋膜松解、钙化崩解、成骨效应。代谢激活效应冲击波可以促进血液循环，加强组织代谢，促进弹性纤维的形成，引起细胞膜通透性增加，促进组织修复。冲击波可以改变离子通道导致细胞膜分子间距增加，神经膜的极性发生变化，抑制疼痛的传递。冲击波可使细胞内外离子交换活跃，代谢分解产物会被及时清除和吸收。

镇痛效应冲击波可以使神经元痛域增高，通过激活无髓鞘的C纤维和A-δ纤维能触发神经系统的反应方式-“闸门控制”反应，消除或减轻疼痛。

通过对冲击波作用机制的了解，相信大家对冲击波疼痛治疗的适应症、禁忌症也都心中有数了。第三部分随着社会步入老龄化，肌肉筋膜疼痛、末端功能障碍、退行性骨关节炎等疾病发生率越来越高，严重影响病人的生活质量。冲击波疗法是一种非侵入性/微创性的医疗技术。它是定位于保守治疗和开放手术之间的一种全新疗法，它具有以下优点：

1.损伤轻微，可代替许多外科手术治疗；

2.一般不必麻醉或采取简单麻醉即可；

3.风险小，可在门诊进行治疗；

4.治疗时间短，通常持续30分钟；

5.治疗后恢复较快，许多患者治疗后疼痛立即消失；

6.无需特殊的术后处理；

7.治疗费用远低于开放手术；

8.符合美容需要，不留瘢痕；

9.并发症发生率低。大大提高病人的生活质量。银质针疗法1，了解银质针的主要适应症：银质针疗法主要针对病程较长的慢性软组织疼痛，经其他治疗方法效果不佳且伴有局部软组织僵硬劳损的病症，通过银质针的透热治疗，可以很好地改善局部循环、松解肌肉、解除神经压迫，达到长期治愈的效果。2，了解为什么银质针主要作用于软组织的压痛点：

银质针作用于软组织的压痛点。压痛点多在肌肉和筋膜等软组织的骨骼附着处，因为这些部位的软组织多是牵拉应力的集中区，遭受外力的作用可以引起不同程度的急性损伤，产生软组织的破坏，出现无菌性炎症反应，引起疼痛。3，了解银质针治疗时引起的针感，是位置正确的重要标志。

因为正常的皮下组织、筋膜、骨骼肌、肌腱等软组织，不存在无菌性