病案首页质控制度及质控考核细则

欢迎下载内容仅供参考病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：页及管理附页。二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行：患者基本信息填写要求完整无误电话等。主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健主要诊断一般只填写一个疾病。出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作师。损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。医师签名要体现三级医师制度查房的主治及副主任医师签名。主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进填写，争取把缺陷控制在科室内。医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽提供正确依据。四、病案首页质量考核信息。医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣10元。本制度自下发之日起执行。质控办年 月 附：住院病案首页质控考核细则8.5分）

项目与分值必填项项目与分值必填项条件必填项分值医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5（多次出入院病案号住院次数 0.5唯一）病案号是1是1性别是1出生日期是1年龄是（≥1岁）0.5月龄是（＜1岁）国籍是0.5新生儿出生体重是（出生<28天）新生儿入院体重是（出生<28天）新生儿入院体重是（出生<28天）出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0.5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5电话号码是1现住址邮编是0.5户口地址是0.5户口地址邮编是0.5工作单位及地址是0.5工作单位电话是0.5工作单位邮编是0.5联系人姓名是1与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5电话号码是1入院途径是1治疗类别是1联系信息（3分）

0.5诊疗信息（5住院情况3分） （9.5分）入院日期时间是入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是（有转科）0.5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊中医诊断名称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1实施临床路径是1使用医疗机构中药制是1.5剂中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1（4分）中医诊疗（7分）西医诊断（3分）出院诊断（14.5分）手术与分）

中医诊断损伤中毒外部原因 （主要诊断为损伤或损伤中毒外部原因 （主要诊断为损伤或 0.5（1分） 疾病编码中毒）0.5病理诊断名称0.5病理诊断病理诊断编码是（送病理检查）0.5病理号0.5手术/操作代码1⒈是（有手术操作）0.5主要手术 手术/操作名称1操作（5分） 手术/操作日期时间⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操0.50.5手术级别作 0.5（1.5分）

药物过敏（1.5分尸检（0.5分（1分）离院方式

RhD血型代码离院方式

手术者签名0.5Ⅰ手术者签名0.5Ⅰ助签名0.5Ⅱ助签名是（手术操作有助手）0.5手术切口愈合等级0.5麻醉方式0.5麻醉医师签名是（手术操作有麻醉）0.5有无药物过敏是1过敏药物是（有药物过敏）0.5死亡患者尸检（住院死亡）0.5ABO血型代码0.5是

0.51分） （1.5分）拟接受医疗机构名称出院31再住院计志

（构）是

0.51诊疗信息（53分）

划（1.5分颅脑损伤昏迷（1分）签名（6分）

出院31的入院前昏迷时间入院后昏迷时间科主任签名主任（副