医学教学培训课-导管相关血流感染（CRBSI）的防护策略

导管相关血流感染（CRBSI）的防护策略汇报人：XXX时间：XXX01020304导管相关血流感染概述导管相关血流感染诊断导管相关血流感染预防导管相关血流感染治疗目录CONTENTS第一章CHAPTERONE导管相关血流感染概述CRBSI导管相关血流感染：带有血管内导管or拔除血管内导管<48h的患者出现菌血症/真菌血症，伴有感染的临床表现（T>38℃、寒颤/低血压……），经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，or从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏的致病菌，且除导管外无其他明确的血行感染源—CatheterRelatedBloodStreamInfectionPICC经外周静脉穿刺置入中心静脉导管

(PeripherallyInsertedCentralCatheter)外周插入的中心静脉导管，适用于静脉输液的一种管道，避免了刺激性药物对血管的损伤，避免了化疗药物的外渗，解决了血管条件差和长期输液治疗病人的输液难题优点减少了化疗相关静脉炎和频繁静脉穿刺的痛苦能够快速大量的补液，是临床上危重患者抢救及大手术后患者营养支持的重要途经适用范围优势与弊端静脉输液方式、使用的材料、管理制度发生了很大的变化成为公认的最佳长期静脉输液途径之一经外周静脉中心静脉置管：留置时间长、费用低、并发症等特点优势Maki指出PICC引起的血流感染率达2.4%其中4%-20%的导管相关性感染病人最终死亡并发症：血栓静脉炎、导管堵塞、血流感染弊端导管相关血流感染状况CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的10~20%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000日20世纪70年代：CRBSI发生率8%，215万例2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者（P＜0.001）凝固酶阴性葡萄球菌引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者（P＜0.001）20世纪90年代：院内血流感染20万次，其中40%与各种血管导管相关，尤其与非隧道中心导管相关对PICC的总结总结一目前文献关注PICC并发症泛泛描述或单一方面，缺乏有关感染控制的综述总结二而事实上很多感染因素是可以预防的总结三PICC感染的可能因素，提出针对性预防措施，以最大程度的降低病人费用、减轻痛苦、保障治疗CRBSI的后果显著增加医院支出严重威胁患者安全显著增加患者病死率显著增加住院时间第二章CHAPTERTWO导管相关血流感染诊断导管定植静脉炎导管周围沿血管走行方向出现红、肿、热、痛等症状；常见导管相关感染的定义插管部位无感染征象而远端导管半定量培养≥15cfu/导管片段；或定量培养≥103cfu/导管片段导管片段一般为导管远端5cm!外部感染临床定义：插管部位红、硬节和/或压痛，范围在2cm内，与其它感染的症状或体征或许有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴或伴血培养阳性微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物，不伴或伴血培养阳性隧道感染沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬节和/或压痛，范围在2cm以上，不伴或伴血培养阳性装置感染完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛、红或硬节，装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳性血流感染输液相关：输注液体和静脉采血同时培养发现相同细菌而无其它部位感染证据导管相关：外部感染伴血培养阳性、隧道感染伴血培养阳性、装置感染伴血培养阳性静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染症状，并有1次以上外周静脉采血培养阳性者，满足下列条件之一：半定量培养≥15cfu/导管片段或定量培养≥103cfu/导管片段，同时从到管段培养出的细菌与外周血培养结果一致；CVC及外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例≥5倍，且CVC采血标本阳性报警时间比外周标本早2小时以上。常见导管相关感染的定义常见的病原微生物凝固酶阴性葡萄球菌CNS革兰阴性厌氧杆菌白色念珠菌CRBSI的病原学CRBSI的发病机制CRBSI的发病机制穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料细菌生物膜感染菌内在特性电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置10天以上者，则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI。CRBSI的诊断标准1CRBSI诊断目前尚没有权威标准2临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握34拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法怀疑导管相关血流感染时培养标本留取不宜拔管时推荐：血标本采集：①从置管中采集1份②从周围静脉取血1~2份仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养导管相关血流感染的培养方法方法一导管的半定量(滚动平板法)：用于检测导管外表面细菌方法：导管从病人移出截取导管远端5cm在琼脂平板滚动，一般4次培养18~24h，数菌落结果判断：≥15CFU/导管段导管的定量培养方法：检测导管的外表面和腔内的细菌方法：远端导管段浸肉汤培基中震荡冲洗或超声作用培养18~24h，数菌落结果判断：≥1000CFU/导管段应用：导管可拔除的情况：如短期插管方法二保留导管者结果解释：导管外周静脉条件结果判断++

CRBSI可能++导管较外周报阳快120分钟提示为CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍+-

不能确定--

不是CRBSI已拨除导管结果解释：导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+++CRBSI可能++--+-培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI-+++--导管定植菌---不是CRBSIPICC感染分类：插管处感染最常见，危害最小。表现为局部红肿热痛或化脓，往往可以通过局部伤口护理和抗生素应用得以解决导管相关菌血症无症状，但实验室血培养可以分离出细菌导管相关败血症没有明确感染源的导管留置病人可以表现为发热、血压降低或少尿等，血培养可以表现为阳性或阴性CRBSI的危险因素导管类型表面的电荷疏水性血栓形成导管留置时间导管放置部位定植病原菌特性放置时间＞72h感染危险性明显增加股V＞颈内V＞锁骨下V表面的电荷、疏水性及分泌粘液与生物被膜的形成；血管内导管类型简介导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管通常在前臂和手部静脉＜8cm长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染外周动脉导管通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉＜8cm发生感染危险的几率小，很少引起血流感染中长外周静脉导管从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉8～20cm某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉)≥8cm大多数CRBSI与此类导管相关，占全部CRBSI的90%肺动脉导管聚四氟乙烯导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入≥30cm通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低血管内导管类型简介导管类型穿刺部位导管长度备注经外周中心静脉导管（PICC）经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉≥20cm非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管植入锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血液透析

≥8cm导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉≥8cmCRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术脐带血管导管插入脐动脉或者脐静脉≤6cm动静脉插管感染率相似导管的类型与感染的危险性周围静脉导管＜中心静脉导管（CVC）钢针＜塑料管（Teflon聚四氯乙烯）

股v＞颈内v＞锁骨下v急症放置＞择期放置

CVC仅用于周围插管难放置的部位在放置＜72h时差别不大感染率低CRBSI的感染因素隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素连通器或CVC管腔内感染非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素皮肤引起的管腔外细菌的定植导管尖端引起的血流种植连通器或CVC管腔内定植CRBSI的危险因素患者情况病区因素医院规模是否拥有相应的设施和管理经验年龄≤1岁或≥60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥慢性病变（烧伤）及远处感染病灶等病区的管理及是否有专业的护理队伍PICC感染影响因素体重和年龄研究指出体重小于1000g或孕龄小于29周的新生儿比其他新生儿更容易发生感染PICC感染影响因素疾病和治疗Louise等对351名患者进行前瞻性研究，共随访了10562个导管日，结果显示血液肿瘤和骨髓移植的病人比代谢障碍的患者更容易发生PICC感染Cheong指出肿瘤病人比其他病人更容易产生并发症Henrickson采用双盲试验，用万古霉素、肝素和诺氟沙星的混合液进行冲管，结果显示革兰阳性和革兰阴性菌引起的导管感染率明显下降ADAL通过系统评价指出肠外营养会增加导管感染风险而放疗、化疗、激素以及抗生素应用对感染率没有影响第三章CHAPTERTHREE导管相关血流感染预防美国推行预防CRBSI的套餐行动（BUNDLE)CRBSI的预防洗必泰皮肤消毒留置导管术时采用最大无菌屏障严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管尽量使用锁骨下静脉部位穿刺导管相关血流感染预防与控制技术指南CRBSI的预防严格执行无菌技术操作规程置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求：置管部位应当铺大无菌单（巾）置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣手卫生要求在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。置管时，必须佩戴无菌手套

置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待自然干燥后，再进行置管操作患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作一、置管前CRBSI的预防选择适当的导管聚四氟乙烯树脂,聚氨酯树脂导管；抗菌定植导管选择适当的插管部位优先选择锁骨下静脉作为插管部位,并最好建立皮下隧道严格的无菌操作洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CRBSI更佳）选择合适消毒产品美国健康促进研究会（instituteforhealthcareimprovement）强烈推荐采用洗必泰CRBSI的预防美国疾控中心也倾向采用洗必泰，虽然同时指出碘酊、碘伏和酒精都是可供选择的产品使用洗必泰的过程中需来回轻轻旋转，以产生一定的摩擦力使其深入表皮层。或者使洗必泰保留三十秒以上，等其彻底干透，而不要人为擦干穿刺点Tsai对334名穿刺PICC的极低出生体重新生儿进行研究，发现选择股静脉穿刺比非股静脉穿刺的患儿感染几率更高黄石群等对PICC在前臂的不同穿刺位置进行研究，结果显示穿刺点位于腕关节上4横指至肘窝下2横指处比穿刺点位于肘窝下2横指处并发症更少，而与穿刺点位于肘窝上4横指处没有明显差异CRBSI的预防导管尖端位置CRBSI的预防Kearns对导管尖端位于上腔静脉和锁骨下静脉的并发症进行比较，显示上腔静脉血栓发生率远远低于锁骨下静脉，同时大大降低感染风险Liu等对新生儿PICC计划拔管和非计划拔管影响因素进行分析，发现导管尖端位置靠近上腔静脉和右心房的位置比下腔静脉和锁骨下静脉并发症更少，导致非计划拔管风险降低选择合适导管和装置CRBSI的预防尽量选用单管腔PICC导管，确实需要多管腔时，必须将该类病人列入感染高危人群，加强监测和护理首选经实验证明的可靠输液装置和输液接头，采用新产品时需要跟踪观察，如有异常及时停止使用同时去除不必要的连接装置可有效减少血流感染的发生体外部分不用缝线固定，采用足够面积的高质量透明敷料加以固定使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖CRBSI的预防应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成严格保证输注液体的无菌置管患者宣教怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养指导出院患者应每周更换敷料和肝素锁一次教会自我护理，保护好管道，保持敷料干洁，防止潮湿（如游泳）引起感染留管的上肢避免重力劳动及运动，如有敷料松脱、导管脱出、出血、敷料下有汗等立即返回病房携带此导管的患者可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查敷料下有无浸水，如有浸水回院请护士更换敷料。注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，如有异常及时联络医生或护士CRBSI的预防CRBSI的预防PICC需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管PICC更安全、可靠护理插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导管留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVC等导管的血流感染率监测应以每1000导管放置天数的感染例次数来计算穿刺点敷料使用使用无菌纱布或透明并通气的敷料；根据病人情况，应至少每周更换透明敷料一次，透明敷料潮湿、松脱或污染时应更换输液皮条的更换除非怀疑有导管相关感染的发生，否则静脉输液皮条，包括附加或次要输液皮条的更换频率可超过72小时，输血或输脂类的输液皮条应在24小时内更换教育培训以教育技能为基础的预防措施可使CRBSI的发病率下降2/3以上第二代血管导管的临床应用洗必泰和磺胺嘧啶银盐联合包被导管外表面，短期应用能降低细菌的黏附长程放置时(平均20d)不能提供保护新型导管内外表面洗必泰的含量高患者血清含有低浓度的洗必泰、磺胺嘧啶和银盐二甲胺四环素和利福平联合包被导管短程放置(平均6d)具有更强的保护作用患者血清中没有检测到二甲胺四环素和利福平氯苄烷铵包被导管短程放置明显降低导管的细菌定植率；无减少导管相关血流感染的报道；肝素结合到导管表面，在工艺中使用氯苄烷铵表面活性剂附银螯合胶元反衬的导管有银分子的抗微生物屏障和皮下放置反折(cuff)的机械屏障；共同防止细菌沿插入导管的外表面迁移第二代血管导管的临床应用第二代血管导管仍有争议放置导管≤10天，可选用短期CVC导管，延长使用期限时，尽量选用能维持较长抗菌活性的抗微生物制剂包被导管在ICU和中性粒细胞减少症的患者，以及急诊放置导管的患者中，使用洗必泰和磺胺嘧啶银盐联合包被导管是值得的第二代血管导管的临床应用第四章CHAPTERFOUR导管相关血流感染治疗CRBSI的治疗对于某些需要长期或永久留置导管的病人，当诊断CRBSI并培养出特定病菌时，应考虑使用“抗生素锁”治疗，即使用2~4ml抗生素封管在决定CRBSI治疗时，是否需要拔管是最重要的决策首先考虑病原菌的毒力：金黄色葡萄球菌、念珠菌属中、高毒力一旦怀疑CRBSI，首先决定是否拔管，是否开始抗菌药物治疗抗菌药物的使用在无病原学证据时可经验治疗，一般策略为“降阶梯”治疗原则其次考虑并发症：如低血压、静脉脓毒性血栓及栓塞性疾病、心内膜炎、放置导管局部感染、隧道感染或局部脓肿、治疗后仍持续高热等将CRBSI危险性分为：高、中、低三类由低毒力病原菌引起的无并发症的CRBSI常不引起深部感染，属低度危险者，对抗菌药物有效者暂可不拔管对抗菌药物治疗有效的长期稳定的隧道导管，若无隧道感染者可不拔除导管，可用抗菌药物溶液封管治疗有中、高毒力病原菌引起的CRBSI及有严重基础疾病或免疫障碍者伴有导管