儿童哮喘的评估与管理

儿童哮喘的评估与管理重症哮喘的评估与管理

在哮喘患者中，约10%会出现重度、危重哮喘发作，病死率高，是儿科急症中最常见的疾病之一。对于重度、危重哮喘的描述，各文献报告不一，可能与其表型多样有关，可被描述为致死性哮喘、哮喘持续状态、突发性窒息性哮喘等。无论出现何种表现形式，都须警惕。及时诊断、合理有效救治，是尽快控制病情的关键。重症哮喘的评估首先要认识重度、危重哮喘，根据哮喘防治指南，对哮喘急性发作重度及危重的分级见表。表哮喘急性发作重度、危重分级重度危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字难以说话精神意识焦虑|烦躁嗜睡|意识模糊呼吸频率明显增加减慢或不规律辅助呼吸肌活动及三凹征通常有胸腹反常运动哮鸣音响亮、弥漫、双相减弱、消失脉率明显增加减慢或不规则奇脉有不存在使用速效β2受体激动剂后最大呼气量占正常预计值或本人最佳的百分数（%）〈60或治疗效应持续时间〈2小时〈33PaO2〈60mmHg，可能有紫绀呼吸衰竭PaCO2≥45mmHg，短时内明显上升呼吸衰竭SaO20.9~0.92〈0.9只要符合级别中的一项便可归入该严重等级此外，伍德等于1972年曾提出了急性哮喘临床严重度的评分，针对呼吸频率、氧和情况、辅助呼吸、讲话情况及肺部听诊等进行评分。评分达到5分，提示即将发生呼吸衰竭，7分以上，说明已发生呼吸衰竭。但这一评分不能对疾病的转归进行预测或分析。重度、危重哮喘急性发作的治疗与评估密不可分。治疗过程中及时正确的病情评估将指导下一步治疗，有利于疾病转归。重症哮喘的治疗一般治疗予心电、呼吸、血压及经皮氧饱和度监护，注意氨茶碱等的血药浓度，水、电解质平衡及血气分析。未行气管插管的患儿，要慎用、禁用镇静剂。儿童哮喘发作主要由病毒引发，若有感染证据，如同时发生下呼吸道细菌感染则尽早使用病原体敏感的抗菌药物抗感染治疗。多数哮喘患儿喘息严重，经呼吸道失水严重，存在脱水，应补充液体并维持等渗状态减轻气道分泌物粘稠度。氧疗：所有危重哮喘患儿均存在低氧血症，需用密闭面罩或双鼻导管提供高浓度湿化氧，初始吸氧浓度以40%为宜，流量4-5L／min，以维持经皮血氧饱和度为92%-95%。防止痰栓形成，拍背吸痰。药物治疗解除支气管痉挛：常用β2受体激动剂联合抗胆碱能药物雾化吸入治疗；氨茶碱与β2受体激动剂有协同作用，但个体差异大，故应用时应加强监护，同时需要注意药物间的相互作用以及药物毒性；可静脉应用硫酸镁，但其使用普及率低。减少痰栓形成：祛痰药物。抑制气道炎症反应：大剂量雾化吸入布地奈德混悬液，全身应用糖皮质激素，作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应尽早使用，首选快速短效类（如甲泼尼龙）。机械通气治疗根据指南建议，儿童哮喘危重状态经氧疗，全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应根据病情及临床表现及时予辅助机械通气治疗。机械通气治疗要尽早。辅助机械通气指征：持续严重的呼吸困难呼吸音减低或几乎听不到哮鸣音及呼吸音因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷吸氧状态下发绀进行性加重PaCO2≥65mmHg对于进行性加重、有气管插管可能的哮喘患儿，可选择无创正压通气，减少呼吸功，温湿化气道，维护心肺功能。现有的前瞻性研究显示，PACO2正常或存在高碳酸血症的哮喘患者，短时间无创正压通气治疗可显著缓解呼吸窘迫症状。但在应用无创正压通气治疗时，仍顺警惕是否需要气管插管。须注意的是，插管可进一步加剧气管痉挛，正通气可显著增加气压伤和循环抑制的风险。在机械通气治疗后，应用快速、相对短效的镇静药物(如咪达唑仑），并可选用非去极化肌松剂（如维库溴铵)。诊治、评估流程哮喘治疗时应注意结合患儿病情的评估，临床变化的观察，合理应用相应措施并采用正确的顺序。针对重度、危重患儿，部分学者也制定出更为细化的诊治、评估流程，具体先后顺序如下：①沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德雾化，全身应用糖皮质激素；②沙丁胺醇持续雾化治疗；③静脉应用硫酸镁；④氦氧混合气吸入；⑤静脉应用特布他林；⑥静脉应用氨茶碱；⑦墙角创正压通气；⑧静脉应用氯氨酮镇静；⑨气管插管、机械通气治疗。病历摘要现病史：患儿，男，5岁月11个月，以“咳嗽3天，喘息1天”为主诉入院入院前茅天，患儿于夜间无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，干咳为主，伴发热（体温未测），无喘息，自服中成药物后体温正常，但仍阵发性干咳。入院前1天，患儿出现喘息，平静时仍有憋气，说话不能成句，不能平卧，当地医院予支气管扩张剂雾化，地塞米松静点。患儿症状无缓解，为进一步治疗来北京儿童医院就诊。个人史及家庭史2年前曾出现喘息1次，具体不详，无重症肺炎、麻疹、百日咳病史，湿疹史（—）。否认药物、食物过敏史。无哮喘及特应性体质家庭史。体格检查

体温37.5°C，呼吸60次／分，脉搏160次／分，血压120／80mmHg，经皮血氧饱和度85%，体重16Kg，营养发育正常，神志清楚，烦躁，精神反应弱。急性面容，大汗淋漓，呼吸促，鼻扇及三凹征（+），口周发绀，耸肩呼吸。左上臂可见卡介苗疤痕一枚，咽充血明显，以侧扁桃体无肿大，气管居中，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，呼气相延长，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，肝肋下2cm，四肢、神经系统检查未见明显异常，无杵状指趾。入院后辅助检查面罩4Lmin／L吸氧下血气：pH7.298，动脉二氧化碳分压（PaCO2）56.9mmHg动脉氧分压（PaO2）65.3mmHg，碳酸氢根（HCO3-）24.3mmol／L，剩余碱（BE）1.2mmol／L。肝功、肾功、心肌酶正常。心电图：窦性心动过速。胸片：双肺纹理增多、模糊，左肺内带可见斑片状阴影，心影不大。诊断1、哮喘急性发作（危重度）2、哮喘持续状态3、支气管肺炎4、Ⅱ型呼吸衰竭诊疗经过患儿于外院经止喘雾化治疗及静脉糖皮质激素初始治疗后，喘息、憋气无缓解。入院后即予氧疗，并予沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德雾化吸入扩张支气管、减轻气道炎症反应；甲泼尼龙2mg／kg，每6小时1次静点，抑制炎症反应；氨溴索静点祛痰，以及抗感染治疗。但患儿仍喘息明显，呼吸费力，烦躁，大汗，满肺哮鸣音，积极予持续气道正压通气（CPAP）［条件为：吸气氧浓度（FiO2）40%，呼气末正压（PEEP）5cmH2O，流量8L／min］支持治疗入院后1小时患儿病情进展，出现点头样呼吸，双肺呼吸音减低，经皮氧饱和度波动于88%-90%上调FiO2至50%，予负荷量氨茶碱6mg／Kg（30min内静点），并以0.8mg／Kg.h）持续静点解痉平喘，转入重症监护病房进一步治疗。入院后3小时复查血气：PH：7.343PaCO2：53.1mmHgPaO2：98mmHgBE：3mmol／L，HCO3-：28.3mmol／L患儿仍烦躁不安，予咪达唑仑每分钟2ug／Kg持续静点镇静。入院后7小时患儿症状无缓解，经皮氧饱和度88%-93%。复查血气：PH：7.289，PaCO2：67.8mmHg，PaO2：66mmHg，HCO3-：32.5mmol／L，BE：6mmol／L。予气管插管机械通气治疗，压力调节容量控制(RRVC)模式：潮气量(VT)：120ml，呼吸频率(f)：30bpm，呼吸比(I:E)：1:2，FiO2：50%。上调咪达唑仑剂量至每分钟4ug／Kg，并予维库溴铵每分钟1ug／Kg持续静点镇静、肌松。入院后第3天患儿氧合正常，逐渐下调FiO2至35%，但呼吸困难症状改善效果欠佳，吸气峰压（PIP）降低不显著，呼吸道分泌物黏稠、量多，吸痰离氧耐受差，监测血二氧化碳水平无明显下降，复查胸片提示纵隔积气、右颈部软组织内积气，进一步行电子支气管镜灌洗小痰栓。患儿心率仍波动于160-170次／分，查体肝肋下4CM，考虑存在心力衰竭，予强心治疗。入院后第4天患儿症状明显好转，气道阻力正常，PaCO2恢复正常，停用氨茶碱、镇静药及肌松剂，拨除气管插管、撤离呼吸机，予CPAP（条件为FiO2：40%，PEEP：3cmH2O，流量8L／min）呼吸支持治疗。入院后第5天患儿无喘息、呼吸费力，心率90-95