高血压肾病(肾内科)

高血压肾病

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流行病学

美国肾脏数据系统(USRDS)的资料表明，高血压是导致ESRD的第2位原因。

欧洲资料也显示，增加的终末期肾脏病(ESRD)的患者中，约20%患者的基础病变为高血压，欧洲过去20年的记录表明因高血压所致ERDS的发病率由7%上升至13%。

在我国，良性小动脉性肾硬化症在终末肾衰竭腹膜透析及血液透析患者的病因中，分别占第2位(14.8%)及第3位(8.9%)，在腹膜透析中仅次于肾炎，在血液透析中仅次于肾炎及糖尿病肾病。

2流行病学高血压的发生，收缩压水平与肾功能下降的速率以及终末期肾衰的发展密切相关3流行病学在接受降压治疗的高血压病患者中，4%～16%的患者尿蛋白排泄异常。当舒张压在90-120mmHg(12-16kPa)或以上时，ESRD发生的相对风险为对照组的2.8～12.4倍。与BP<140/90mmHg的患者相比，BP>160/95mmHg的患者GFR每年下降2.67ml/min,肾功能减退的危险度升高5.21倍。

4流行病学我国高血压病人数超过1亿人以上。高血压的治疗率为24.7％，控制率仅6.1％。高血压可引起心、脑、肾等多脏器的并发症，可导致很高的致残率和致死率，其中42％有肾脏并发症，10％的高血压患者死于肾功能衰竭。5病理

高血压引起的肾血管改变主要是指叶间动脉以上的肾动脉分枝血管的病变。高血压病的肾脏损害表现在肾血管硬化。传统上高血压所致的肾血管硬化分为“良性肾血管硬化”和“恶性肾血管硬化”。但是，绝大多数临床所见的高血压肾血管病变是以良性肾血管硬化为主。6良性肾动脉硬化

基本病理改变位于动脉血管，表现为小球固缩及肾间质纤维化。

血管腔狭窄，光镜检查时可见动脉壁玻璃样变，嗜伊红物质增多，PAS阳性物质沉积。肾小球出现缺血样改变，即小球体积缩小，血管袢增厚皱褶，

肾小囊壁增厚，相当部分的肾小球出现全球性硬化；血栓素B2（TXB2）和6-酮-前列腺素F1a(6-Keto-PGF1a)间质出现广泛纤维化，伴炎性细胞浸润，与慢性间质性肾炎的间质改变相似。

7良性肾动脉硬化8恶性肾血管硬化

一是弓状动脉至入球小动脉血管壁的纤维素样坏死；另一种是弓状动脉至小叶间动脉肌内膜高度增厚，细胞外基质明显增加，细胞与基质多糖和假弹力纤维构成同心圆形结构，呈洋葱皮样改变，导致管腔狭窄及闭塞。9恶性肾血管硬化10恶性肾血管硬化11发病机制1.血流动力学因素

高血压性肾硬化症的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关。

近来的观点认为，肾小球内高灌注、高压力及高滤过(”三高”)的存在是促进肾实质损害，尤其是肾小球硬化的主要发病机制。12发病机制肾动脉与腹主动脉自接相通。强大的高压血流对肾内小动脉产生较大影响。在高压应力影响下，血管极度扩张，内皮细胞间出现暂时间隙，血液成分进入内皮下，逐渐发生小动脉节段性玻璃样变和坏死。入球小动脉和叶间小动脉节段性玻璃样变使血管自我调节能力下降。肾小球毛细血管直接受系统性高血压的影响，使某些肾单位出现高血压、高灌注的状态。13发病机制肾内动脉对长期高血压状态产生功能和结构的反应，平滑肌细胞增生，当管壁肥厚、管腔狭窄一定程度将造成某些肾单位的缺血性病变，导致局灶性肾小球硬化。14发病机制缺血激活肾脏局部肾素-血管紧张索系统(RAS系统)。血管紧张索II(AngII)引起出球小动脉收缩,使肾内激活的RAS相邻肾单位出现高灌注。通过分子调控机制，影响肾脏细胞的生长和功能，如肾小球系膜细胞增殖，系膜细胞胶原增加，纤维连接蛋自、层粘连蛋白等合成，使细胞外基质增加，最终发展为肾硬化。15发病机制2.非血流动力学因素性别与种族:ACE基因多态性钾－钠转运异常代谢异常

氧化应激16发病机制血管内皮细胞和平滑肌细胞受到机械损伤后，细胞外基质分泌增加并产生大量抑制细胞外基质降解的酶，如纤溶酶原激话物抑制剂（PAI），导致肾小动脉玻璃样变甚至硬化。胰岛素抵抗和高胰岛素血症在高血压肾病发病中起重要作用。17发病机制巨噬细胞释放的血管活性物质可能使肾小球毛细血管通透性增加，出现蛋白尿。淋巴细胞可能介导了肾损害中的免疫机制。18诊断1.高血压病肾病的诊断高血压病出现蛋白尿前一般已有4-5年或以上持续血压升高(>140/90mmHg);有持续性蛋白尿(一般为轻、中度)或尿微量白蛋白排泄增加等;排除了各种原因的原发性肾小球疾病和继发性肾疾病。19诊断2.肾脏损害的早期诊断指标微量白蛋白尿和蛋白尿

血ß2-微球蛋白

20诊断3.高血压病患者肾脏功能的监测

肾小球的滤过功能：以内生肌醉清除率(Ccr)、肌酐倒数(1/Scr)和血清肌酐浓度(Scr)反映肾小球功能改变。肾小管的重吸收和分泌功能：尿比重和尿渗透压溶菌酶和尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG酶)也常用来判断肾小管重吸收功能及其损伤程度。21鉴别诊断主要与肾性高血压鉴别22鉴别诊断高血压肾病肾性高血压治愈很难控制原发病后有可能治愈病因原发性高血压肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾移植后病史高血压数年后出现肾损害先有肾损害，后有高血压尿常规少量蛋白尿，极少血尿大量蛋白尿和/或血尿尿细菌培养阴性慢性肾盂肾炎时阳性静脉肾盂造影早期正常慢性肾盂肾炎时异常肾脏病理血管、小管间质病变为主肾小球病变为主23鉴别诊断到晚期，很难将肾性高血压与高血压肾病区分开24治疗1.高血压肾脏损害的预防：在有效控制血压水平的同时，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低并发症的发生和病死率的关键。

2.血压应该控制在理想水平：慢性肾脏病患者的血压控制在130/80mmHg以下。2003欧洲高血压指南指出，当尿蛋白>1g/d时，血压应降至<125/75mmHg。25治疗但不是血压越低越好。血压过低，会增加死亡率。26治疗3.降压药物的选用

利尿剂

ACEIARBCCBβ-受体拮抗剂

α1-受体拮抗剂27治疗ACEI降低系统血压主要扩张出球小动脉，降低肾小球内压减少蛋白尿延缓肾衰竭进程28治疗ACEI既往认为血肌酐大于350μmol/L应用ACEI不安全29治疗2006年1月广州南方医院候凡凡教授在《新英格兰医学杂志》文章：

EfficacyandSafetyofBenazeprilforAdvancedChronicRenalInsufficiency

血管紧张素转换酶抑制剂可延缓肾功能恶化

NEnglJMed.2006Jan12;354(2):131-40

30治疗改变了人们认为ACEI不能用于晚期肾脏病的传统概念。31治疗苯那普利（洛汀新）对血清肌酐水平在265-442μmol/L的第4期非糖尿病晚期慢性肾脏病患者具有明显肾脏保护作用。该研究采用较大剂量苯那普利口服，使上述晚期肾功能不全患者发展至终末期肾衰竭和进入肾脏替代治疗的危险性减少43％。未增加高钾血症等不良反应的发生率。32治疗ARB降压作用基本同ACEI无干咳，高钾血症等副作用应用基本不受血肌酐的限制33治疗ARBARB通过改善肾脏血液动力学而发挥肾保护作用，这一作用与系统血压反应无关34治疗ACEI和ARB联合应用能更有效地减缓肾功能衰退，减少尿蛋白。35治疗CCB既往认为钙离子通道拮抗剂具有增加肾小球灌注的作用，增加肾小球内压，对减少蛋白尿、保护肾功能不利。之后认为CCB通过降低全身系统血压的作用可抵消其对肾小球内压升高的影响，最终达到肾保护功能。36治疗CCB新近应用于临床的CCB-贝尼地平（可力洛）系T型、N型、L型三亚型钙通道二氢吡啶类CCB。通过拮抗T型通道，扩张肾小球出入球小动脉，降低肾小球内压，起到极好的肾保护作用。其肾保护功能独立于降压作用之外。37治疗CCB应用不受血肌酐水平的限制