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住院费用清单模板住院费用清单模板住院费用清单模板xxx公司住院费用清单模板文件编号:文件日期:修订次数:第1.0次更改批准审核制定方案设计,管理制度住院费用清单***医院单位:元住院号:姓名:科室:床位:类别:自费总费用:预交金额:尚欠:住院天数:天项目规格数量单价金额自负金额保险金额三磷酸腺苷二纳注射液开塞露维生素B6注射液%氯化钠注射液地塞米松磷酸钠注射液盐酸利多卡因注射液10%葡萄糖注射液(可立袋)5%葡萄糖注射液(可立袋)%氯化钠注射液(可立袋)米索前列醇片盐酸麻黄碱注射液盐酸吗啡注射液盐酸布比卡因注射液维生素C注射液硫酸阿托品注射液复方氯化钠注射液注射用铺本酶A注射用头孢他啶20mg:2ml20ml100mg:2ml10ml5mg:1ml200mg:10ml100ml500ml100ml200ug×3片30mg:1ml10mg:1ml:5ml500mg:2ml:1ml500ml100IU2281411921111261415西药合计吸引连接管一次性备皮刀产腹带一次性枕套一次床单留置针贴膜爱惜康幕丝线一次性便盆一次性采血管留置针一次性氧管一次性导尿管电极板一次性麻醉包肝素帽无菌敷贴一次性引流瓶抗凝采血管缓排空型一次性输液器一次性婴儿吸痰器45﹡65120﹡220肝功能生化ssssAS_E10﹡151:41:9小311121211512151312161材料费合计围产保健访视住院诊查费45诊查费合计血常规(五分类)尿常规检查(尿十一项)尿常规(手工法)葡萄糖测定肝功能常规检查肾功能常规检查乙肝三对检测输血前常规检查ABO血型鉴定(微柱法)Rh血型鉴定(微柱法)21111111113636检验费合计输卵管结扎术剖宫产术肠粘连松解术经腹子宫肌痛剔除术1制表:邓美男第1页其2页住院费用清单衡南县人民医院单位:元项目规格数量单价金额自负金额保险金额镇痛泵体内置入术1720720720手术费合计超声计算机图文报告1计算机图文合计新生儿油浴护理Ⅰ级护理Ⅱ级护理新生儿护理新生儿抚触护理新生儿呼吸道清理护理动静脉置管护理5145913护理合计产前检查胎心监测新生儿量表检查会阴冲洗小换药宫颈注射新生儿经皮胆红素测定心电监测血氧饱和度监测251811566治疗费合计住院床位费婴儿床(母婴同室双人间)普通病房床位费(单人间)77床位费合计肌肉注射皮试皮下注射静脉注射静脉输液连续输液第二组起每组加收静脉穿刺置管术312513111注射费合计低流量吸氧3输氧合计椎管内麻醉术后镇痛麻醉中监测114麻醉合计常规心电图检查常规心电图检查(12导联加收)频谱心电图111心电图合计临床操作的彩色多普勒超声引导1彩超合计凝血常规检测1血凝全套合计病房空调费(单人间)710其他合计静脉采血2抽血费合计总计制表:
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