急性肾功能不全课件

急性肾损伤.急性肾损伤.病例资料患者贾XX，女性，74岁，北京人主诉：尿频、夜尿增多20余天，纳差、乏力一周于2014-1-28就诊现病史：患者20余天前因摔伤致“右侧股骨粗隆间

骨折”入住我院骨科行手术治疗，住院期

间出现尿频、夜尿增多。.病例资料患者贾XX，女性，74岁，北京人.病例资料当时查肾功：SCr68umol/L，BUN8.1mmol/L，UA366umol/L，K4.9mmol/L，Na143mmol/L，ALb34g/L，三次尿常规：Pro（-），ERY（-），WBC（-），血常规：Hb110g/L，MCH31pg，MCV96fl；未予重视，手术后伤口愈合出院。.病例资料当时查肾功：SCr68umol/L，BUN病例资料2周后感症状加重，且纳差、乏力，伴口渴，夜尿增多明显（具体不详），遂复查血大生化：Cr249umol/L↑，BUN16.4mmol/L↑，UA669mmol/L↑，ALb38.4g/L，HSCRP1.57mg/dl。遂就诊我科门诊。.病例资料2周后感症状加重，且纳差、乏力，伴口渴，夜尿增既往史和家族史既往史：20余天前行“闭合复位内固定术”，曾查骨密度：重度骨质疏松，自服碳酸钙补钙。个人史和家族史：无特殊。.既往史和家族史既往史：20余天前行“闭合复位内固定术”，曾查患者2周前肾功正常完善相关检查查找肾功异常原因.患者2周前肾功正常完善相关检查查找肾功异常原因.体格检查T

36.2℃，R16次/分，HR76次/分，BP

130/80mmHg，BMI23Kg2/m2。神情，双肺呼吸音清，心音，律齐，未闻及病理性杂音。右甲状腺背侧可及4.0cm*2.0cm包块，下肢不肿，余无阳性体征。发病以来，无尿痛，无雷诺症、关节痛、光过敏，无眼干、猖獗性龋齿等。.体格检查T36.2℃，R16次/分，HR76完善检查大生化+离子系列：Cr254umol/L↑，BUN16.5mmol/L↑，UA636mmol/L↑，ALb38.2g/L↓，K4.0mmol/L，Na141mmol/L，Ca4.05mmol/L↑↑，P1.72mmol/L↑；尿常规：Pro（-），ERY（-），WBC（-），SG1.010；24小时尿蛋白定量：1.19g↑；24小时尿Na168.75mmol（130~260），24小时尿钙8.53mmol（0~6.24）↑，24小时尿尿酸3.31mmol（1.5~4.4）；Ipth：1752pg/ml↑↑(正常范围-70)；双肾B超：左肾10.8*5.4cm，右肾11.3*5.2cm，皮质厚0.6cm，回声增强；提示：双肾弥漫性病变。.完善检查大生化+离子系列：Cr254umol/L↑，总结病例老年女性，74岁，因“尿频、夜尿增多20余天，乏力、纳差一周”就诊。既往20余天前曾查小生化及急诊生化均正常。查体：生命体征较平稳，右甲状腺背侧可及4.0cm*2.0cm包块，无明显阳性体征。大生化+离子系列：Cr254umol/L↑，BUN16.5mmol/L↑，UA636mmol/L↑，ALb38.2g/L，K4.0mmol/L，Na141mmol/L，Ca4.05mmol/L↑↑，P1.72mmol/L。尿常规：Pro（-），ERY（-），WBC（-），SG1.015。Ipth：1752

pg/ml↑↑(正常范围-70)。.总结病例老年女性，74岁，因“尿频、夜尿增多20余天，诊断思路原发性甲状旁腺功能亢进IPTH异常原因与肾功能不全继发性甲旁亢有关？病史明确，患者ARF不符合CRF！.诊断思路原发性甲状旁腺IPTH异常原因与肾功能不全继发性甲旁诊断思路原发性甲旁亢肾功能异常原因.诊断思路原发性甲旁亢肾功能异常原因.初步诊断急性肾损伤原发性甲状腺功能亢进；高钙血症高钙血症肾脏病.初步诊断急性肾损伤.治疗本例患者血钙及IPTH均升高明显，为预防高钙危象，立即给予大量补液，利尿，降钙素400UimBid，2月3日复查Cr191umol/L↑，BUN11.17mmol/L↑，UA392mmol/L↑，ALb34.3g/L↓，K4.0mmol/L，Na146mmol/L，Ca3.08mmol/L↑，P1.04mmol/L；Ipth：1471.2pg/ml↑↑。患者症状已有好转，给予鲑降钙素鼻喷剂1喷bid。.治疗本例患者血钙及IPTH均升高明显，为预防高钙危象，立治疗2月9日行甲状旁腺次全切除术1-21-281-29（服药）2-32-82-10（术后）2-183-7Cr6824925419118915012689Ca4.053.083.122.212.23IPTH175214911400300158.5241.124h尿Ca8.531.6224hUP1.190.040.14.治疗2月9日行甲状旁腺次全切除术1-21-281-292治疗后化验指标变化.治疗后化验指标变化.该病例的意义临床中发现肾功能不全患者有一部分患者是因为原发性甲状旁腺机能亢进，早期发现及时处理肾功能可以恢复

-----大家一定要重视离子系列的检查！希望我院大生化添加包括离子系列，省却了我们的麻烦，也可以发现一些早期疾病，譬如原发性甲旁亢，原醛等早期症状不明显的疾病。.该病例的意义临床中发现肾功能不全患者有一部分患者是高钙血症肾病高钙血症肾病(hypercalcemicnephropathy)是指高钙血症(血清钙＞2.8mmol/L)引起的肾脏器质性损害和功能改变。主要表现为小管间质病变。肾脏浓缩功能障碍是高钙血症肾病最显著和出现最早的功能异常。流行病学：目前暂无相关资料.高钙血症肾病高钙血症肾病(hypercalcemicnep病因和发病机制发病机制病因骨质再吸收增加原发性甲状旁腺机能亢进症持续继发性（或散发性）甲状旁腺机能亢进症恶性肿瘤骨转移恶性肿瘤体液性高钙血症骨固定术甲状腺机能亢进症肠道钙吸收增加维生素D3中毒乳碱综合征结节病或其它肉芽肿混合性因素家族性低尿钙高钙血症addison病急性肾功能衰竭（恢复期）假性高钙血液浓缩钙结合蛋白或阴离子增加.病因和发病机制发病机制病因骨质再吸收增加原发性临床表现高钙血症的严重程度与症状之间并无确定的关联，通常血钙水平高于2.9-3.0mmol/L时症状出现较多，但亦有例外；一般而言,当患者血清钙在2.6～3.0mmol/L时常无症状,但超过此范围便会有明显的多系统症状。.临床表现高钙血症的严重程度与症状之间并无确定的关联，通临床表现高血钙可引起厌食、胃肠道蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、便秘、全身软弱无力、反射迟钝、吞咽困难等。高血钙刺激胃黏膜,使胃泌素分泌增加,胃酸增高,患者常有消化性溃疡。在高血钙刺激下,胰管内钙盐沉积,引起阻塞,可导致胰腺炎。胃肠道.临床表现高血钙可引起厌食、胃肠道蠕动减弱、恶心、呕吐、临床表现肾脏表现高钙对肾脏的影响与其发生的快慢、高钙严重程度相关。急性高钙血症可引起肾小管(髓袢升支,远曲集合管)上皮细胞退变坏死,而近曲小管不受影响。由于管型、碎屑使肾单位梗阻而导致小管扩张。急性高钙血症可以导致GFR下降,这可能与高钙导致肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以及多尿导致血容量减少有关。.临床表现肾脏表现高钙对肾脏的影响与其发生的快慢、高钙严临床表现肾脏表现慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤、肾功能不全,并且有明显组织学改变。主要特征为肾间质钙盐沉着(nephrocalcinosis),其沉着部位可不同,常累及髓质和皮髓质交界处,偶在皮质。早期的钙盐沉积只能通过肾活检在显微镜下观察到,B超、X线片均不能显示,后期钙盐沉积增加,在X线片下即可观察到肾脏中钙化灶存在。高钙对肾脏的损伤主要在远端肾小管,对肾小球、近端小管的影响轻微。.临床表现肾脏表现慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤、临床表现肾脏表现高钙血症所致尿路结石的特点是双侧性和多发性,表现为肾绞痛、血尿或继发尿路感染,反复发作可引起肾功能损害,导致肾功能衰竭。.临床表现肾脏表现高钙血症所致尿路结石的特点是双侧性和多临床表现广泛的骨关节痛，伴明显压痛，多由下肢和腰

部开始；脱钙、骨密度低、骨畸形：胸廓塌陷变形、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲、身材变矮；自发性病理骨折、纤维囊性骨炎骨骼病变.临床表现广泛的骨关节痛，伴明显压痛，多由下肢和腰骨骼临床表现倦怠、四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌萎缩。当血钙超过3mmol/L时，易出现明显精神症状如幻觉、躁狂，甚至昏迷。神经肌肉系统高血钙在心血管系统,主要表现为高血压、血管钙化、Q-T间期缩短等。心血管系统.临床表现倦怠、四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌萎缩。实验室检查血液检查：可发现高钙血症、低磷血症、高氯血症、低血钾、低血钠、低血镁、肾小管酸中毒及BUN和血肌酐增加，肌酐清除率降低，血清碱性磷酸酶水平增高、血清PTH增高。尿液检查：尿钙增加，男性高于7.49mmol/24h，女性高于6.24mmol/24h。蛋白尿多为轻度，以小分子蛋白尿为主，有时可见红细胞、白细胞、细胞管型，偶见钙管型。其他辅助检查：影像学检查可发现肾结石或肾钙化。.实验室检查血液检查：可发现高钙血症、低磷血症、高氯血治疗血液透析或腹膜透析最有效的办法如手术治疗补液、利尿、磷酸盐等病因治疗血液净化治疗对症处理.治疗血液透析最有效的办法补液、利尿、磷酸盐等病因治疗血对症处理高血钙患者因厌食、恶心、呕吐常伴有脱水,加重高血钙及肾功能不全,故迅速扩充血容量至关重要。恢复血容量、增加尿量,促使肾脏排钙。静脉输注生理盐水,补充钠盐,产生渗透性利尿作用,随着尿Na+的排出,Ca2+

也伴随排出体外。一般需输注大量5%葡萄糖生理盐水,输液量控制在每4小时1000mL。小儿、老年人及心肾肺功能衰竭者应慎用。补液.对症处理高血钙患者因厌食、恶心、呕吐常伴有脱水,加重高对症处理血钙过高,补充血容量后，予以利尿,使尿量保持在100mL/h以上。可选速尿20～40mg3～4次/d，或40～100mgiV。呋噻米能提高大量输液的安全性,既可避免发生心力衰竭、肺水肿,又可抑制肾小管重吸收钙,有利于降低血钙,利尿排钙（勿用噻嗪类利尿剂）。定期监测电解质,以决定钠、钾、镁的补充量。利尿.对症处理血钙过高,补充血容量后，予以利尿,使尿量保持在对症处理有较好的降血钙作用。一般每6h口服一次,每次20～30mL,可供230～645mg磷。如果急需降低血钙,可静脉注射中性磷溶液,血清磷大于0.97mmol/L者慎用,因静脉注射过量磷酸盐可引起严重低血钙。口服磷酸盐时忌服抗酸剂,以防与磷酸盐结合而妨碍吸收。若降低血钙效果不佳,可改用磷酸盐灌肠或静注。应用期间要监测血钙、磷和肾功能,防止低钙血症和异位钙化的发生。磷酸盐.对症处理有较好的降血钙作用。磷酸盐.对症处理膦酸盐是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物,可强烈抑制骨吸收,制剂和用量根据病情而定。二膦酸盐可迅速降低血钙,但3个月后血钙将回升。二膦酸盐.对症处理膦酸盐是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物,对症处理降钙素：可抑制骨的重吸收促进尿钙排泄，从而使血钙降低。但作用时间短，且在几小时或几天内出现“逸脱”现象而失效。与糖皮质激素或普卡霉素合用有协同作用，且糖皮质激素可消除降钙素的“逸脱”现象。糖皮质激素：可用以治疗其他原因所引起的高钙血症，口服泼尼松40～80mg/d或200～300mg氢化可的松静脉滴注，持续3～5天，其起效作用慢，维持时间短故常与其他降钙药物联合应用。其他.对症处理降钙素：可抑制骨的重吸收促进尿钙排泄，从而使血对症处理普卡霉素：具有抑制DNA合成，减少骨重吸收和拮抗iPTH应用静脉注射25～50mg/kg血钙可于36～48h降至正常。因毒性大，一般只注射1次必要时可在第1次用药后5～7天重复1次。此药对肝、肾和造血系统有毒。依地酸二钠(EDTA钠盐)：与钙形成可溶解的复合物从尿中排出每天2～4g加于生理盐水中静脉滴注，于4h滴完。此药对肾有毒故有肾功能不全者应慎用。其他.对症处理普卡霉素：具有抑制DNA合成，减少骨重吸收和拮ThankYou!.ThankYou!.

急性肾损伤.急性肾损伤.病例资料患者贾XX，女性，74岁，北京人主诉：尿频、夜尿增多20余天，纳差、乏力一周于2014-1-28就诊现病史：患者20余天前因摔伤致“右侧股骨粗隆间

骨折”入住我院骨科行手术治疗，住院期

间出现尿频、夜尿增多。.病例资料患者贾XX，女性，74岁，北京人.病例资料当时查肾功：SCr68umol/L，BUN8.1mmol/L，UA366umol/L，K4.9mmol/L，Na143mmol/L，ALb34g/L，三次尿常规：Pro（-），ERY（-），WBC（-），血常规：Hb110g/L，MCH31pg，MCV96fl；未予重视，手术后伤口愈合出院。.病例资料当时查肾功：SCr68umol/L，BUN病例资料2周后感症状加重，且纳差、乏力，伴口渴，夜尿增多明显（具体不详），遂复查血大生化：Cr249umol/L↑，BUN16.4mmol/L↑，UA669mmol/L↑，ALb38.4g/L，HSCRP1.57mg/dl。遂就诊我科门诊。.病例资料2周后感症状加重，且纳差、乏力，伴口渴，夜尿增既往史和家族史既往史：20余天前行“闭合复位内固定术”，曾查骨密度：重度骨质疏松，自服碳酸钙补钙。个人史和家族史：无特殊。.既往史和家族史既往史：20余天前行“闭合复位内固定术”，曾查患者2周前肾功正常完善相关检查查找肾功异常原因.患者2周前肾功正常完善相关检查查找肾功异常原因.体格检查T

36.2℃，R16次/分，HR76次/分，BP

130/80mmHg，BMI23Kg2/m2。神情，双肺呼吸音清，心音，律齐，未闻及病理性杂音。右甲状腺背侧可及4.0cm*2.0cm包块，下肢不肿，余无阳性体征。发病以来，无尿痛，无雷诺症、关节痛、光过敏，无眼干、猖獗性龋齿等。.体格检查T36.2℃，R16次/分，HR76完善检查大生化+离子系列：Cr254umol/L↑，BUN16.5mmol/L↑，UA636mmol/L↑，ALb38.2g/L↓，K4.0mmol/L，Na141mmol/L，Ca4.05mmol/L↑↑，P1.72mmol/L↑；尿常规：Pro（-），ERY（-），WBC（-），SG1.010；24小时尿蛋白定量：1.19g↑；24小时尿Na168.75mmol（130~260），24小时尿钙8.53mmol（0~6.24）↑，24小时尿尿酸3.31mmol（1.5~4.4）；Ipth：1752pg/ml↑↑(正常范围-70)；双肾B超：左肾10.8*5.4cm，右肾11.3*5.2cm，皮质厚0.6cm，回声增强；提示：双肾弥漫性病变。.完善检查大生化+离子系列：Cr254umol/L↑，总结病例老年女性，74岁，因“尿频、夜尿增多20余天，乏力、纳差一周”就诊。既往20余天前曾查小生化及急诊生化均正常。查体：生命体征较平稳，右甲状腺背侧可及4.0cm*2.0cm包块，无明显阳性体征。大生化+离子系列：Cr254umol/L↑，BUN16.5mmol/L↑，UA636mmol/L↑，ALb38.2g/L，K4.0mmol/L，Na141mmol/L，Ca4.05mmol/L↑↑，P1.72mmol/L。尿常规：Pro（-），ERY（-），WBC（-），SG1.015。Ipth：1752

pg/ml↑↑(正常范围-70)。.总结病例老年女性，74岁，因“尿频、夜尿增多20余天，诊断思路原发性甲状旁腺功能亢进IPTH异常原因与肾功能不全继发性甲旁亢有关？病史明确，患者ARF不符合CRF！.诊断思路原发性甲状旁腺IPTH异常原因与肾功能不全继发性甲旁诊断思路原发性甲旁亢肾功能异常原因.诊断思路原发性甲旁亢肾功能异常原因.初步诊断急性肾损伤原发性甲状腺功能亢进；高钙血症高钙血症肾脏病.初步诊断急性肾损伤.治疗本例患者血钙及IPTH均升高明显，为预防高钙危象，立即给予大量补液，利尿，降钙素400UimBid，2月3日复查Cr191umol/L↑，BUN11.17mmol/L↑，UA392mmol/L↑，ALb34.3g/L↓，K4.0mmol/L，Na146mmol/L，Ca3.08mmol/L↑，P1.04mmol/L；Ipth：1471.2pg/ml↑↑。患者症状已有好转，给予鲑降钙素鼻喷剂1喷bid。.治疗本例患者血钙及IPTH均升高明显，为预防高钙危象，立治疗2月9日行甲状旁腺次全切除术1-21-281-29（服药）2-32-82-10（术后）2-183-7Cr6824925419118915012689Ca4.053.083.122.212.23IPTH175214911400300158.5241.124h尿Ca8.531.6224hUP1.190.040.14.治疗2月9日行甲状旁腺次全切除术1-21-281-292治疗后化验指标变化.治疗后化验指标变化.该病例的意义临床中发现肾功能不全患者有一部分患者是因为原发性甲状旁腺机能亢进，早期发现及时处理肾功能可以恢复

-----大家一定要重视离子系列的检查！希望我院大生化添加包括离子系列，省却了我们的麻烦，也可以发现一些早期疾病，譬如原发性甲旁亢，原醛等早期症状不明显的疾病。.该病例的意义临床中发现肾功能不全患者有一部分患者是高钙血症肾病高钙血症肾病(hypercalcemicnephropathy)是指高钙血症(血清钙＞2.8mmol/L)引起的肾脏器质性损害和功能改变。主要表现为小管间质病变。肾脏浓缩功能障碍是高钙血症肾病最显著和出现最早的功能异常。流行病学：目前暂无相关资料.高钙血症肾病高钙血症肾病(hypercalcemicnep病因和发病机制发病机制病因骨质再吸收增加原发性甲状旁腺机能亢进症持续继发性（或散发性）甲状旁腺机能亢进症恶性肿瘤骨转移恶性肿瘤体液性高钙血症骨固定术甲状腺机能亢进症肠道钙吸收增加维生素D3中毒乳碱综合征结节病或其它肉芽肿混合性因素家族性低尿钙高钙血症addison病急性肾功能衰竭（恢复期）假性高钙血液浓缩钙结合蛋白或阴离子增加.病因和发病机制发病机制病因骨质再吸收增加原发性临床表现高钙血症的严重程度与症状之间并无确定的关联，通常血钙水平高于2.9-3.0mmol/L时症状出现较多，但亦有例外；一般而言,当患者血清钙在2.6～3.0mmol/L时常无症状,但超过此范围便会有明显的多系统症状。.临床表现高钙血症的严重程度与症状之间并无确定的关联，通临床表现高血钙可引起厌食、胃肠道蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、便秘、全身软弱无力、反射迟钝、吞咽困难等。高血钙刺激胃黏膜,使胃泌素分泌增加,胃酸增高,患者常有消化性溃疡。在高血钙刺激下,胰管内钙盐沉积,引起阻塞,可导致胰腺炎。胃肠道.临床表现高血钙可引起厌食、胃肠道蠕动减弱、恶心、呕吐、临床表现肾脏表现高钙对肾脏的影响与其发生的快慢、高钙严重程度相关。急性高钙血症可引起肾小管(髓袢升支,远曲集合管)上皮细胞退变坏死,而近曲小管不受影响。由于管型、碎屑使肾单位梗阻而导致小管扩张。急性高钙血症可以导致GFR下降,这可能与高钙导致肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以及多尿导致血容量减少有关。.临床表现肾脏表现高钙对肾脏的影响与其发生的快慢、高钙严临床表现肾脏表现慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤、肾功能不全,并且有明显组织学改变。主要特征为肾间质钙盐沉着(nephrocalcinosis),其沉着部位可不同,常累及髓质和皮髓质交界处,偶在皮质。早期的钙盐沉积只能通过肾活检在显微镜下观察到,B超、X线片均不能显示,后期钙盐沉积增加,在X线片下即可观察到肾脏中钙化灶存在。高钙对肾脏的损伤主要在远端肾小管,对肾小球、近端小管的影响轻微。.临床表现肾脏表现慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤、临床表现肾脏表现高钙血症所致尿路结石的特点是双侧性和多发性,表现为肾绞痛、血尿或继发尿路感染,反复发作可引起肾功能损害,导致肾功能衰竭。.临床表现肾脏表现高钙血症所致尿路结石的特点是双侧性和多临床表现广泛的骨关节痛，伴明显压痛，多由下肢和腰

部开始；脱钙、骨密度低、骨畸形：胸廓塌陷变形、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲、身材变矮；自发性病理骨折、纤维囊性骨炎骨骼病变.临床表现广泛的骨关节痛，伴明显压痛，多由下肢和腰骨骼临床表现倦怠、四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌萎缩。当血钙超过3mmol/L时，易出现明显精神症状如幻觉、躁狂，甚至昏迷。神经肌肉系统高血钙在心血管系统,主要表现为高血压、血管钙化、Q-T间期缩短等。心血管系统.临床表现倦怠、四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌萎缩。实验室检查血液检查：可发现高钙血症、低磷血症、高氯血症、低血钾、低血钠、低血镁、肾小管酸中毒及BUN和血肌酐增加，肌酐清除率降低，血清碱性磷酸酶水平增高、血清PTH增高。尿液检查：尿钙增加，男性高于7.49mmol/24h，女性高于6.24mmol/24h。蛋白尿多为轻度，以小分子蛋白尿为主，有时可见红细胞、白细胞、细胞管型，偶见钙管型。其他辅助检查：影像学检查可发现肾结石或肾钙化。.实验室检查血液检查：可发现高钙血症、低磷血症、高氯血治疗血液透析或腹膜透析最有效的办法如手术治疗补液、利尿、磷酸盐等病因治疗血液净化治疗对症处理.治疗血液透析最有效的办法补液、利尿、磷酸盐等病因治疗血对症处理高血钙患者因厌食、恶心、呕吐常伴有脱水,加重高血钙及肾功能不全,故迅速扩充血容量至关重要。恢复血容量、增加尿量,促使肾脏排钙。静脉输注生理盐水,补充钠盐,产生渗透性利尿作用,随着尿N