产科培训课件-妊娠晚期出血之胎盘早剥

胎盘早剥PLACENTALABRUPTION1问题妊娠期中孕妇最担心的情况有哪些？妊娠过程中发生腹痛和出血要考虑哪些疾病？妊娠过程中发生腹痛和出血怎么办？胎盘早剥(placentalabruption)

妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离

定义胎盘早剥(placentalabruption)发生率国内0.46%-2.1%，围生儿死亡率20%-42.8%

国外1%-2%，围生儿死亡率15%特点起病急、发展快、威胁母儿生命●孕妇血管病变(妊娠高血压疾病,慢性肾病,等)●机械性因素(外伤,宫内治疗,等)●子宫腔内压力骤减(双胎分娩,放羊水,等)●子宫静脉压力骤升(长时间仰卧位,等)其他:高龄产妇、经产妇、不良病史、吸烟、酗酒、吸毒胎盘早剥(placentalabruption)

病因底蜕膜出血形成血肿使胎盘与子宫壁分离胎盘早剥(placentalabruption)

病理底蜕膜叶状绒毛膜羊膜病理生理底蜕膜出血形成血肿胎盘剥离子宫底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化静脉压升高蜕膜静脉床瘀血破裂显性出血

(

revealedabruption)胎盘早剥(placentalabruption)出血类型隐性出血(

concealedabruption)胎盘早剥(placentalabruption)出血类型混合性出血(mixedbleeding)胎盘早剥(placentalabruption)出血类型●严重内出血时，血液可渗入子宫肌层使肌纤维分离、断裂、变性●当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面出现紫兰色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显胎盘早剥(placentalabruption)出血类型子宫胎盘卒中(uteroplacental

apoplexy)产后检查:

胎盘母体面有血块压迹胎盘早剥(placentalabruption)临床表现取决于胎盘剥离面积Sher度(轻型)：多发生于分娩期，以外出血为主胎盘剥离面不超过胎盘的1/3主要症状：阴道出血，出血量较多可伴有轻微腹痛腹部检查

子宫软，胎盘剥离处局部轻压痛子宫大小与孕周相符胎位、胎心音清楚胎盘早剥(placentalabruption)临床表现Sher

Ⅱ度（重型）：妊娠晚期多发以内出血为主 胎盘剥离超过胎盘的1/3多见于重度妊高征主要症状：

突发持续性腹痛

无/少量阴道出血，重者休克

贫血程度与阴道出血量不符腹部检查：

子宫呈板样、持续紧张、压痛

大于孕周、宫底可不断升高

胎心音多消失胎盘早剥(placentalabruption)临床表现Sher

Ⅲ度(重型)：以内出血为主胎盘剥离面积超过胎盘的1/2

根据凝血功能分为Ⅲa和Ⅲb主要症状：

突发持续腹痛,无/少量阴道出血

伴有休克表现贫血程度与阴道出血量不符腹部检查：

子宫呈板样、压痛、比孕周大随血肿增大，宫底可不断升高胎心音多消失

胎盘早剥(placentalabruption)辅助检查：B超胎盘胎盘PHPH血肿血常规

(血红蛋白,血小板)

凝血功能(PT,TT,INR,APTT,纤维蛋白原,3P)肾功能

胎盘早剥(placentalabruption)辅助检查：实验室检查●病史:有血管病变、外伤等相关诱因●症状:腹痛、出血●体征:子宫、胎心●辅检:B超●血化:Hb、肾功、凝血功能胎盘早剥(placentalabruption)诊断：要点SignorSymptomVaginalbleedingUterinetendernessorbackpainFetaldistressPretermlaborHigh-frequencycontractionsHypertonusDeadfetus●前置胎盘(placentaprevia)●先兆子宫破裂(threateneduterusrupture)胎盘早剥(placentalabruption)鉴别诊断鉴别诊断

前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂诱因无血管病变or外伤头盆不称or子宫手术史腹痛无有，剧痛子宫强直收缩，剧痛阴道出血外出血，与内or外出血，出血少,血尿全身状况吻合量与全身状况不符子宫软，与孕周符合硬，与孕周不符病理缩复环胎儿胎位清，胎心好胎位不清，胎心弱or无胎位不清，胎心变慢阴道检查胎先露与手指间胎先露与手指间无软胎先露与手指间无织感有软组织感组织感胎盘检查无血块压迹，胎有血块压迹无特殊变化膜破口距胎盘边缘

<7cm并发症产后出血，感染DIC，产后出血，急性产后出血，感染肾功能衰竭●DIC●产后出血●急性肾衰●羊水栓塞胎死宫内胎盘早剥(placentalabruption)并发症凝血功能障碍螺旋动脉破裂胎盘后血肿胎盘剥离组织凝血活酶释放激活母体凝血系统DIC肺肾等器官内微血栓凝血因子消耗纤溶系统激活FDP大量产生胎盘早剥(placentalabruption)对母亲的影响●剖宫产率增加●产后出血率增加●

DIC●贫血●胎儿急性缺氧●新生儿窒息●早产●围产儿死亡率增加对胎儿的影响Causesof763pregnancy-relatedmaternaldeathsduetohemorrhageCausesofhemorrhagenumber(%)Placentalabruption141(19)Laceration/uterinerupture125(16)Uterineatony115(15)Coagulopathies108(14)Placentalprevia50(7)***

WilliamsObstetrics22ndedition,Page810阴道分娩指征●轻型

或宫口已开大

短时间能分娩者★

注意

人工破膜,腹带包裹压迫胎盘,阻止剥离促进宫缩,宫口开全手术助产,缩短产程治疗原则1:一旦确诊，及时终止妊娠剖宫产指征●轻型

胎儿窘迫需要抢救

破膜后产程无进展

产妇情况不佳●重型

不管胎儿存活与否

初产妇宫口未开大

短时不能结束分娩危及孕妇生命

2022/11/3紧急剖宫产合并产科剖宫产指征Ⅱ、Ⅲ度早剥短期不能分娩病情加重危及产妇生命Ⅰ度早剥胎儿窘迫终止妊娠2022/11/3终止妊娠阴道分娩宫口开大短时间内分娩Ⅰ度早剥母胎状况良好死胎出血少产程发动生命体征平稳纠正休克DIC-补充血容量及凝血因子防止肾功衰竭加强产后宫缩,防治产后出血治疗原则2:并发症治疗2022/11/3纠正休克冷沉淀红细胞悬液新鲜冰冻血浆建静脉HCT＞0.3尿量＞30ml/h纤维蛋白原凝血功能障碍处理补充凝血因子：新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板肝素：血液高凝状态下尽早使用抗纤溶剂预防肾功能衰竭

尿量<30ml/h，及时补充血容量尿量<17ml/h或无尿，肾功能衰竭20%甘露醇250mliv.gttor呋塞米（速尿）40mgiv

处理后并情恶化者，应行血液透析用法用量24h极量起效时间维持时间治疗产后出血作用特点副反应缩宫素肌肉注射静脉滴注10U60U肌肉3~5min,静脉立即起效30-60min便宜、温和只作用于子宫体有受体饱和一线用药预防和治疗作用副反应少、个体敏感性有差异卡贝缩宫素静脉推注100ug100ug2min1~2h温和只作用于子宫体初步止血后预防再出血副反应少、个体敏感性有差异卡前列素氨丁三醇肌肉注射250ug2mg(8粒)3min2h强有力的全子宫收缩产后出血的治疗性用药恶心、呕吐、腹泻、体温升高、高血压等，轻微，持续时间短暂卡前列酸栓含服阴道直肠1mg3mg10min6h全子宫收缩需提前给药恶心、呕吐、腹泻等，轻微，持续时间短暂米索前列醇口服含服直肠200~600ug国内外观点不一10-15min3h前述药物缺乏时的替代用药胃肠道反应较重，发热、寒战及体温升高等各种临床常用宫缩剂比较2022/11/3产后出血-HAEMO｜TASISHHelpAAssessbloodlossEEnsureavailabilityofbloodMMassagetheuterusOOxytocininfusion,prostaglandinsetcTTamponadewithballoonoruterinepackingAApplycompressionsuturesSSystematicpelvicdevascularisationI

InterventionalradiologySSubtotalortotalabdominalhysterectomy防治妊娠期高血压疾病避免腹部外伤避免长时间仰卧避免宫内压力的急骤下降预防病例孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已