心胸血管外科临床技术操作规范

154/154第一章各种检查术第一节胸腔穿刺术【适应证】1．有胸腔积液者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便检查肺部情况。2．通过抽气、抽液、胸腔减压治疗单侧或双侧气胸、血胸或血气胸。3．缓解由于大量胸腔积液所致的呼吸困难。4．向胸腔内注射抗肿瘤或促进胸膜粘连的药物。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1．术前预备（1）穿刺点的选择与定位：若是胸腔抽气则多选在锁骨中线第2前肋间，若是抽液则多选在肩胛线、腋后线或腋中线第７、８肋间。若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或正侧位胸片、超声定位。（2）胸腔穿刺包、局麻药物等物品（3）向家属及患者详细讲明，取得患者配合和家属理解2．麻醉与体位（1）麻醉：皮肤消毒，铺单后，用１％～２％利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁胸膜，待注射器回抽出气体或液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。（2）体位：一般为坐位，如病情较重可取半卧位。3．手术步骤（1）局部麻醉后，应用胸腔穿刺针从皮肤穿刺进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一肋骨的上缘进入胸腔。如此既可幸免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的标志，幸免进针过深而伤及肺组织。有经验的医师在针头刺入胸膜腔时能感到落空感，表明针头已进入胸腔。也可采纳带有一定负压的注射器，以便更好地显示针头是否进入胸膜腔。（2）当术者调整好针头位置，能够顺利地抽出气体或液体后，即由助手用血管钳在靠近皮肤表面将穿刺针固定，幸免针头移位。穿刺针通过10cm长的乳胶管与一个30ml或50ml的注射针管连接。待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排出气体或液体，如此能够幸免空气进入胸腔。然后注射针管再连接上乳胶管接着抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比较方便，操作可由一人完成。【注意事项】1．穿刺过程中应严密观看病人的呼吸及脉搏状况，关于有紧张心理的个不病人9应事先消除畏惧，穿刺过程中如发生晕针或晕厥，应立即停止操作，并进行相应的处理。2．穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织。一般以针头进入胸腔0.5～1.0cm为宜。在抽吸过程中，肺的复张牵拉刺激会导致病人咳嗽，应将针头迅速退到胸壁内，待病人咳嗽停止后再进针抽吸。3．每次穿刺原则上是抽尽为宜，但对大量胸腔积液，第一次抽液一般不超过1000ml，以后每次抽液不超过1500ml。若因气胸或积液使肺长期受压，抽吸时速度不要过快，以免复张性肺水肿发生，当病人主诉胸闷难受时则应停止操作。第二节胸腔闭式引流术【适应证】1、中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸，血胸（中等量以上）。2、气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。3、血胸（中等量以上）、乳糜胸。4、急性脓胸或慢性脓胸胸腔内仍有脓液、支气管胸膜瘘、开胸术后。【禁忌证】1．凝血功能障碍或有出血倾向者。2．肝性胸腔积液，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。【操作方法及程序】1．术前预备（1）认真了解病史，依照X线胸片、ＣＴ等影像学资料以及超声检查协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。（2）预备好直径合适的引流管，单纯气胸可选用口径较细的引流管；引流液体一般选用外径约0.8cm透明塑料管或硅胶管。也可选用商用的穿刺套管。外接闭式引流袋或水封瓶。（3）张力性气胸应先穿刺抽气减压。（4）向家属及患者详细讲明，取得患者配合和家属理解2．麻醉与体位（1）麻醉：1％～2%利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。（2）体位：半卧位。气胸引流穿刺点选在第２肋间锁骨中线；胸腔积液引流穿刺点选在第７～８肋间腋中线附近；局限性积液须依据Ｂ超和影像学资料定位。3．手术步骤10（1）沿肋间做2～3cm的切口，用２把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔。现在有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。（2）用止血钳撑开、扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应进入胸内3-5cm左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观看水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。（3）缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，幸免漏气。（4）也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管。（5）如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口长5～7cm，切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段2～3cm长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。2～3周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。【注意事项】常见的并发症如下。1、引流不畅或皮下气肿多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或其侧孔位于胸壁软组织中。引流管连接不牢大量漏气也可造成皮下气肿。2、出血多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。3、胸腔感染长时刻留置引流管、引流不充分或切口处污染均可引起。4、复张性肺水肿关于肺萎陷时刻较长者，排放气体或液体速度不能过快，交替关闭、开放引流管，可预防纵隔摆动及肺水肿的发生。5、膈肌、肝脏或肺损伤。第三节纤维支气管镜检查【适应证】1．有肺部和呼吸道症状，如慢性咳嗽或在慢性咳嗽基础上咳嗽加重，咯血或痰中带血以及哮喘或喘鸣等，需要明确缘故及病变位置。2．影像学资料显示肺部异常阴影，如肺炎症、肺不张、肺门增大和肺门或肺内块影等，为发觉病变和确定病变性质。3．术前检查及定位。气管、支气管肿瘤或中心型肺癌，为了明确病变位置，以判定能否手术切除和切除范围。4．痰脱落细胞查到癌细胞，而胸部影像学资料阴性，为了查找病灶，进一步明确诊断，或通过激光血卟啉的方法，早期发觉肺癌。115．放疗、化疗及手术疗效观看以及检查有无复发、肉芽增生或狭窄等。6．经气管、支气管针吸活检，可对支气管镜不能到达的肺内病灶或隆嵴下及肺门处的病灶进行镜下针吸活检。7．缘故不明的声带麻痹。8．上段或中段食管癌，为明确是否侵犯气管支气管。9．胸部手术后分泌物潴留所致的肺不张，通过床旁支气管镜及时抽吸，以使肺复张。10．摘除支气管堵塞病变，如小的良性肿瘤、肉芽组织。11．支气管胸膜瘘者，通过支气管镜检查发觉瘘口并向瘘口处注入黏堵剂如纤维蛋白胶。12．气管支气管内的激光治疗或近距离放射治疗。13．协助气管内插管和气管插管的定位，尤其是双腔管插管。14．支气管肺泡灌洗，可用于肺癌、间质性肺疾病或免疫缺陷病的诊断，同时可用于肺炎、哮喘、慢性支气管炎或肺化脓症的治疗。【禁忌证】有下述情况应严格掌握。1．上呼吸道急性炎症期，咳嗽较严峻或有高热时。2．心肺功能严峻减退者。3．大咯血者，应在咯血停止后进行检查，有出血倾向者要倍加慎重。4．支气管哮喘发作期。5．气管狭窄者，不宜做狭窄远端的检查。【操作方法及程序】1．术前预备病人术前禁食4～6h。2．麻醉与体位（1）体位：多采纳卧位，也可采纳坐位，专门情况下可取半卧位。（2）支气管镜插入路径有二，即经口腔或经鼻腔。两者各有优缺点，可依照操作者个人的适应自行选择。（3）麻醉：局部黏膜表面麻醉。①鼻腔麻醉（经鼻腔入路时），选择较宽侧鼻腔，用１％麻黄碱喷鼻２～３次，然后用１％丁卡因棉棒置入鼻腔，在鼻中隔与下鼻甲之间，缓慢推入到鼻咽后壁，２～３min后更换1次。②咽喉部麻醉，１％丁卡因喷雾３次，每次间隔３～４min，咽喉部喷雾时，让病人做深吸气动作，并发“咿”的声音。③声门及气管麻醉，有两种，一种为气管内滴入法，在咽喉部麻醉后，插入支气管镜到声门部，然后通过支气管镜注入0.5％～1%丁卡因2ml或1%利多卡因4ml；另一种为环甲膜穿刺麻醉，即用注射器在环甲膜处刺入气管，注入0.5％～1%丁12卡因2ml，注药后嘱病人咳嗽，此法简单、确实，麻醉效果可靠。3．手术步骤（1）病人平卧，操作者站在病人头端，左手握镜体的操纵部，拇指操纵调节钮。右手将镜体送入鼻腔到达喉部或经牙垫孔道由口腔送入，沿咽后壁到达喉部。（2）一般进镜15cm左右，可见到会厌。若见不到会厌，切勿盲目往前插入，否则易误插到食管内。将镜子从会厌软骨的下方缓缓插入，即可看到声门，现在嘱病人平静呼吸，趁声门张开时将镜端从声门后部迅速插入气管。（3）镜头进入气管后可追加少量麻药，然后将镜体远端调至自然位，视野对准管腔，自上而下检查气管的形态、黏膜色泽、活动度、隆嵴是否尖锐等。（4）检查支气管时应按顺序进行，一般先右侧后左侧，先上叶后中叶、下叶。如已知病变部位则先健侧，后患侧，最后再重点检查患病部位。如若患者体弱，可只重点检查患侧。（5）应记录病变的位置、形态、大小、是否易出血，距离肺叶开口或隆嵴的距离。应依照临床诊断决定是否进行钳取病变组织活检。钳取组织时力争在同一部位反复钳取２～３块。如病变表面有假膜、血痂、坏死组织及分泌物，应先将其吸除或钳取开后再向深层咬取组织。如病变无法钳取，则用细胞刷进行刷洗涂片，送病理检查。（6）活检后应紧密观看片刻。如有出血致视野不清晰，可用盐水冲洗。若无继续出血或出血不多则可退出支气管镜。若出血较多或持续不止，可局部注入麻黄碱1～2ml，一般均可止住。4．并发症一般来讲纤维支气管镜检查是比较安全的，但技术操作不当也会引起如下并发症：（1）喉、气管、支气管痉挛：多是麻醉不充分，声门松弛不够，镜体强行通过所致。出现痉挛应立即停止检查，并吸氧，待缓解后再酌情决定是否接着进行检查。（2）出血：是最常见的并发症。一般出血量不大，可自行停止，间或有大出血，甚至引起窒息而危及生命。检查前要了解病人是否有凝血功能障碍，活检时要尽量避开血管。（3）心律失常、心搏骤停：心律失常多发生于原有心脏病的病人，是支气管镜插入时的刺激引起迷走神经反射和缺氧所致。如麻醉不完全，刺激强烈可引起反射性心搏骤停，现在应立即进行复苏抢救。【注意事项】1．检查后应观看0.5h，无不良反应方可让病人离去，最好有家属陪伴。2．检查后２h内禁食水，以免发生误吸。3．检查后一般会有短时刻的痰中带血，不须处理。若出血量较多，应给予止血13药物，并依照情况给予其他处理。第四节纵隔镜检查纵隔镜检查术是一种用于上纵隔探查和活检的手术技术，迄今为止仍是纵隔肿物、淋巴结和纵隔感染等疾病诊断和治疗以及肺癌病理分期最重要的检查方法之一。【适应证】1．肺癌术前纵隔淋巴结病理分期。2．缘故不明的纵隔肿大淋巴结或肿物的诊断。【禁忌证】1．绝对禁忌证①严峻的贫血或凝血功能障碍；②主动脉瘤；③心肺功能不全。2．相对禁忌证①上腔静脉梗阻；②严峻气管偏位；③血管畸形；④伴有严峻颈椎病或胸廓畸形者;⑤纵隔纤维化。【操作方法及程序】1．麻醉与体位(1)麻醉：局麻和全身麻醉均可，两者各有优缺点，多为全麻。局麻：用0.5%～1%的普鲁卡因20～30ml浸润纵隔。检查过程中病人头部覆盖消毒巾，若通气受到阻碍，可用麻醉科的钢丝面罩护盖口鼻部，并在鼻旁置输氧管。检查过程中应有麻醉师在场，有心血管疾患或一般情况差者，应行心电监护，并预备好气管插管等急救措施。全身麻醉：单腔气管插管全身麻醉可使检查安全性提高，减少了因检查所致的痛苦，病人放松后便于纵隔镜检查的操作，假如发生气胸等并发症时也便于处理。(2)体位：病人仰卧，肩部垫高，头部后仰，使颈部完全伸展，以便有助于将气管向上牵拉。一般成人在颈部仰伸位时，气管隆嵴上提，距离胸骨切迹仅5～6cm。手术野皮肤消毒范围为上至下颌骨下缘，下至脐部平面，侧面到两侧肩关节及腋前线。术者先站在病人左侧，以便右手示指分离和探查，待放入纵隔镜时，术者则应位于病人头部正上方。2．手术步骤（1）切口及纵隔分离：切口位于胸骨切迹上方1～2cm水平，做3～4cm颈部横切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅层，沿中线逐层分离，分开颈前肌群直达气管前筋膜。如遇到甲状腺下静脉血管出血，可予结扎切断之。显露并打开气管前筋膜，气管和气管前筋膜之间为一疏松的气管前间隙，用示指在此间隙内向下分离出血较少，且容易分离。要将气管前和气管两侧充分地钝性分离，至接近隆嵴处，有时示指可扪及气管的分叉。先用手指探查，无名动脉就在胸骨柄的后方，可明确扪及其搏动，再向下可扪及主动脉弓上缘，如触到肿大的淋巴结或肿物，14先辨明其部位，注意与大血管的关系，也可用手指将淋巴结做钝性分离。（2）纵隔镜下探查及活检：将纵隔镜小心插入已分离出的纵隔潜在通道，将镜管沿着气管前壁向下送入，纵隔镜不要插入未经手指分离和探查过的区域。现在可用金属吸引器头来分离手指不能达到或不能分开的部位，紧贴气管表面分离直到隆嵴水平。待找到须活检的淋巴结或肿物后，用吸引器头或小纱球钝性分离淋巴结与周围的粘连，一般不需要将淋巴结完全分开、整个切除，通常显露出1/3～2/3的淋巴结后就可对其进行活检。（3）活检及止血：在活检之前应常规先用长针对要取材的部位进行穿刺，待除外血管后再行钳夹活检。如淋巴结较小或较硬，则用小号的活检钳夹取，如怕取材不够可重复钳取。如肿块较大，分离得足够充分，且组织较脆，亦可用海绵钳抓取活检。一般纵隔镜下直视到的淋巴结，其取材活检的准确率可达到100％。标准经颈纵隔镜可活检到的纵隔淋巴结为2R、2L、4R、4L及7组前区的淋巴结。关于分离或活检时的小血管出血，可用电凝吸引器电凝止血，或用银夹止血。对于创面的渗血可用止血纱布或明胶海绵填塞止血。（4）缝合：待探查活检完毕，观看到无明显的出血，就可拔除纵隔镜管。对创面及切口用生理盐水适量冲洗，一般不安放纵隔引流管，分层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。为了幸免切口及纵隔感染，可预防性使用2～3d抗生素。【注意事项】纵隔镜检查并发症专门少，但仍存在发生严峻并发症的可能。1．大出血在镜检时易发生大出血的部位是右侧气管支气管夹角处，此处有奇静脉和右肺上叶动脉的分支。奇静脉易被误认为炭末沉着的淋巴结而予以活检，活检前用长针试穿能够防止该并发症的发生。该部位的淋巴结常与肺动脉关系紧密，因此若活检过深或过度牵拉也会导致误伤。2．食管损伤3．气管、支气管的损伤4．喉返神经损伤，患者出现声音嘶哑，饮水呛咳等症状5．气胸：常为检查中穿刺不慎扎破脏层胸膜所致6．纵隔及切口感染（王云喜张竞陈壮力）15第二章胸壁手术第一节先天性胸壁畸形矫正术一、漏斗胸矫正术【适应证】1．诊断明确漏斗胸。2．有较重的呼吸循环症状，易发生疲劳倦怠，阻碍患儿发育者，为手术的绝对适应证。3．有轻度呼吸循环症状，但胸廓变形较重，精神负担较大者。4．因美容需求要求矫形者。5．漏斗胸指数F2I＞0.21，胸脊间距5～7cm者。6．手术时期以3岁以上为宜，最好在6～8岁。非肋软骨切断、切除的胸肋高看术，限于12岁以下儿童。【禁忌证】无明确的禁忌证。【操作方法及程序】1．术前预备（1）术前有呼吸道感染者，应给予抗生素治疗，待感染操纵并稳定1周后再手术。（2）心脏听诊有杂音者应做超声心动图检查，以确定是因心脏受胸骨压迫所致依旧合并有先天性心脏病。（3）重症患者应做肺功能检查，作为评定肺功能改善指标。（4）术前1天应用抗生素。2．麻醉与体位（1）气管插管静脉复合全身麻醉。（2）仰卧位。3．手术步骤（1）切口：胸骨正中或乳房下横切口。（2）游离胸肌：切开皮肤、皮下组织、肌层，向两侧游离胸肌，显露凹陷的胸骨及肋软骨（或肋骨）。（3）矫正畸形：游离骨膜，在骨膜下切断肋软骨，并游离剑突、胸骨及肋软骨。以胸骨翻转法在第2肋水平横断胸骨，爱护胸廓内动静脉。胸骨翻转后，依照畸形状况修剪胸骨、肋软骨，并缝合固定。以胸骨高看法在胸骨凹陷上方进行楔形截骨后缝合，克氏针横穿胸骨，其两端分不固定在两侧肋骨的高点处，在肋软骨骨膜下修剪，缝合固定。也可用非肋软骨切断、切除的胸肋高看法，仅在胸廓两侧腋前、中线间第4肋间水平，经胸骨后引导穿过一个特制支撑杆，支撑胸廓矫16形中意后固定。（4）放置引流，依层缝合切口：胸骨后、皮下分不放置引流；缝合肋软骨骨膜及切口各层，肌层要覆盖肋软骨修剪固定部位。如术式为胸骨翻转法，术毕用胸壁外固定架牵引固定4～6周。【注意事项】1．漏斗胸合并有先天性心脏畸形，可考虑同时或分期矫正。2．术中注意要点。（1）术中游离胸膜时操作要轻柔，尽量幸免胸膜破裂及肋间血管损伤。（2）胸骨翻转法游离胸廓内动静脉时，其分支要结扎，勿用电凝，以免损伤血管内膜；游离长度要够，以免翻转时过分牵拉导致损伤或断裂。（3）手术操作要严格保证无菌操作，防止感染导致矫形失败。（4）行胸骨高看法时胸骨支撑杆要缝合固定在骨膜、肌肉上，幸免松脱。3．术后处理。（1）胸肌游离的范围内放置棉垫适当加压包扎。（2）胸骨后引流管24h后可拔除。皮下引流条可放置3d，每天更换敷料，挤压皮下，防止皮下积液。（3）适当给予止痛药，使病人能有效咳嗽、咳痰，防止肺部并发症。（4）术后平卧1周以免使胸骨切断处或楔形截骨处向内凹陷及支撑条移位。术后30d可正常活动，术后2～3年可拆除金属支撑条。二、鸡胸矫正术【适应证】与漏斗胸差不多相同，畸形显著者均可考虑做矫形手术。因症状较轻，手术年龄可较漏斗胸推迟。【禁忌证】无明确的禁忌证。【操作方法及程序】要紧有胸骨翻转法和胸骨沉降法2种。1．术前预备（1）术前全面检查心、肺功能，因鸡胸患者能够合并支气管喘息症或先天性心脏畸形。（2）其他参见漏斗胸。2．麻醉与体位（1）气管内插管静脉复合全身麻醉。（2）仰卧位。3．手术步骤17（1）切口：采纳胸骨正中切口或双侧乳房下横切口。（2）游离皮下组织及胸肌：范围与漏斗胸相同。（3）胸部畸形矫正：胸骨翻转法与漏斗胸差不多相同，胸骨适当削平。胸骨沉降法与漏斗胸的胸骨高看法差不多相同。在骨膜下游离肋软骨，依照胸骨畸形的状况做胸骨楔状截骨。一般在胸骨最突出的位置，于肋间平行胸骨前板或后板横行楔状截骨；胸骨旋转做胸骨偏置楔状截骨。肋软骨依照情况切除固定。（4）放置引流，依层缝合切口：胸骨后、皮下分不放置引流；缝合切口各层，肌层要覆盖肋软骨修剪固定部位。【注意事项】1．术中注意要点（1）肋软骨的切除要适当。鸡胸的肋骨及肋软骨过长情况与漏斗胸不同，其上部肋骨及肋软骨长，下部肋骨及肋软骨比较短，在切除过长的肋软骨时应注意这一特点。（2）行胸骨沉降法时应注意胸骨后与心脏之间有无肺组织存在，假如没有肺组织，有发生胸骨直接压迫心脏的可能，不宜采纳胸骨沉降法。（3）在生长发育期的儿童，非对称性鸡胸患儿做了单侧肋软骨切除矫形后，未切除侧肋软骨的不平衡作用，使胸骨向未受累的一侧倾斜，最终可致畸形较术前更严峻。为幸免此种情况，术中应考虑同时切断对侧相对应的肋软骨。2．术后处理同漏斗胸。第二节胸廓出口综合征手术胸廓出口综合征患者首先应同意正规的物理治疗，包括颈部运动锻炼、伸展斜角肌、加强肩带肌的力量、纠正不良姿势等。经保守治疗大多数患者的症状可缓解或治愈。大约10％患者无效而采纳外科治疗。常用的手术方法有前斜角肌切断术和第1肋切除术。大多患者多采纳两者联合切除，如有颈肋，一并切除。一、前斜角肌切断术【适应证】1前斜角肌异常肥大、挛缩或其他病变压迫臂丛神经者。2经检查确定臂丛和（或）锁骨下血管受压迫是前斜角肌异常所致者。3臂丛或锁骨下血管受压迫症状重，经非手术治疗无效者。【禁忌证】无绝对手术禁忌证。【操作方法及程序】1．术前预备除常规手术须进行血常规、生化、心电图检查外，术前1d应预防性使用抗生素。2．麻醉与体位18（1）局麻或全身麻醉。（2）取仰卧位，术侧肩垫高30°，头偏向健侧。3．步骤（1）切口：在锁骨上1.5cm处做与锁骨平行的横切口。（2）显露前斜角肌：切断颈阔肌，显露锁骨上神经和颈外静脉，将其牵开或切断；暴露胸锁乳突肌，临时切断并向内侧牵开，钝性分离前斜角肌前方的脂肪组织，并结扎切断颈横动脉，显露出前斜角肌肌腱。（3）切断前斜角肌：前斜角肌前方有膈神经，予以牵开。前斜角肌的外侧是锁骨下动脉，可触及，分开前斜角肌与动脉之间的间隙，将前斜角肌切断并切除病变部分。（4）缝合肌层及皮肤：肌层下安置橡皮引流条。【注意事项】1．术中注意要点（1）前斜角肌肌腱部分要完全切除。（2）术中认真辨认解剖结构，幸免损伤膈神经和锁骨下血管。2．术后处理（1）术后第2天注意伤口引流，可拔除引流条。（2）术后早期注意患肢功能锻炼。二、颈肋切除术【适应证】术前检查证实异常的颈肋是要紧压迫缘故。【禁忌证】无绝对手术禁忌证。【操作方法及程序】1．术前预备同前斜角肌切断术。2．麻醉与体位同前斜角肌切断术。3．手术步骤（1）在锁骨上1.5cm处做与锁骨平行的横切口。（2）显露颈肋并切除。手术操作与前斜角肌切断术差不多相同。胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌亦可不切断，向内侧牵拉，切断前斜角肌后，将臂丛神经及锁骨下动脉向下牵开，显露出颈肋及其纤维索带，切断索带，自颈肋前端沿肋骨向后剥离，连同骨膜将颈肋整段切除。（3）缝合肌层皮肤，放置引流条。【注意事项】1．术中注意要点（1）完全切除颈肋骨膜，以防再生骨再致压迫症状。19（2）其余同前斜角肌切断术。2．术后处理同前斜角肌切断术。三、经腋下切口第1肋骨切除术【适应证】检查证实第1肋骨是导致本症的重要缘故。【禁忌证】无绝对手术禁忌证。【操作方法及程序】1．术前预备同前斜角肌切断术。2．麻醉与体位（1）麻醉：气管内插管全身麻醉。（2）体位：取健侧卧位，患侧上肢的前臂牵拉外展90°。3．手术步骤（1）在腋下沿腋毛下缘，背阔肌和胸大肌之间做一横切口，长10cm。（2）显露第1肋骨。切开皮肤、皮下组织，将纵行的胸外侧动静脉切断、结扎，不切断肌肉，分离肌间隙的疏松结缔组织直至胸外筋膜。沿胸外筋膜向上分离直到第1肋，幸免损伤胸壁到皮下组织的肋间肌皮神经。（3）第1肋骨游离切除。将第1肋骨的前缘游离开，向下推开胸膜，剥离出肋骨的下面，然后用手指引导，紧贴肋骨剥离肋骨骨膜，认真剥离前斜角肌肌腱附着于第1肋骨结节处，骨膜起子保持在骨膜下，将第1肋骨剥离后，在第1肋骨中部将其切断，用库克钳牵拉第1肋前段，与锁骨下静脉分离，切断肋锁韧带和第1肋骨胸骨附着处；第1肋骨的后部用库克钳夹住，沿肋骨床向后解剖，分离锁骨下动脉和臂丛神经，用骨膜起子剥离开中斜角肌附着于第1肋骨处。肋骨骨膜尽量切除，或切成段。（4）放置乳胶引流管，完全止血，依层缝合切口。【注意事项】1．术中注意要点（1）注意第1肋骨呈扁平、水平位的解剖特点并认真辨认，以防误将第2肋当作第1肋切除。（2）第1肋骨前部有锁骨下静脉，通过前斜角肌肌腱附着点旁，后面有锁骨下动脉，其后端及第1胸椎横突前有臂丛神经。应认真辨认神经血管束与第1肋骨的解剖关系，轻柔解剖，术中一定保持在骨膜下进行剥离，幸免损伤锁骨下动、静脉。（3）用骨膜起子剥离开中斜角肌第1肋骨附着处，幸免损伤胸长神经。（4）显露胸肋关节，咬除肋骨颈、头部时，幸免损伤胸1和颈8神经根。（5）尽量切除肋骨骨膜，或切成段，防止形成骨痂或“新生”肋骨。20（6）术毕完全止血，充分引流，防止瘢痕形成过重，致神经束粘连复发。2．术后处理（1）引流管接负压吸引，保持引流通畅。（2）注意术侧上肢早期功能锻炼。第三节胸壁肿瘤切除，胸壁重建【适应证】1．胸壁原发良、恶性肿瘤均应择期手术切除。2．某些胸壁恶性肿瘤，如Ewing肉瘤、恶性淋巴瘤等对放、化疗较敏感，术前应辅助放疗或化疗，再手术。3．胸壁转移瘤出现坏死、溃疡，或为缓解疼痛症状、改善生活质量可考虑手术治疗。【禁忌证】1．胸壁转移瘤范围广。2．原发肿瘤未能操纵。【操作方法及程序】1术前预备（1）常规呼吸功能、心血管功能检查。（2）大块胸壁切除后，易造成呼吸困难及肺部感染。对呼吸道有感染者，术前应积极操纵，稳定1周后再手术。（3）肿瘤局部有炎症或感染时，术前应给予抗生素治疗。（4）胸壁恶性肿瘤术前依照病理类型给予辅助放疗或化疗。（5）预行胸壁大块切除前必须做好重建胸壁的自体组织的利用设计或异体材料的预备。2．麻醉与体位（1）麻醉：依照肿瘤的大小、切除范围，采纳局麻或全身麻醉。（2）体位：依照肿瘤的部位采纳仰卧位或侧卧位。3．手术步骤（1）切口：依照肿瘤的范围确定切口。当肿瘤未侵及浅层肌肉和皮肤时，可沿瘤体的长径做切口。若肿瘤已累及皮肤，应沿瘤体的长径做梭形切口，切缘距肿瘤3cm以上，连同受累的皮肤、肌层与肿瘤一并切除。如为胸骨肿瘤，则采纳沿胸骨纵行切口。（2）显露肿瘤：良性肿瘤肌层未受侵犯时，将正常的肌层向两侧游离，显露出肿瘤。恶性肿瘤要将受累的肌层一并切除，切除肿瘤的范围要大，包括瘤体上下的正常肋骨。（3）切除肿瘤：多数良性肿瘤仅切除肿瘤组织或肿瘤侵犯的肋骨即可。恶性肿21瘤在肿瘤旁正常的肋间切开，伸入手指，从胸腔内探查肿瘤的范围，连同病变上下各一根肋骨、壁层胸膜、肋间组织及该区域引流淋巴结整块切除，两端切断处应距肿瘤4cm以上。如病变已侵及肺表面，可做适当的肺部分切除。（4）胸骨肿瘤切除：胸骨部分切除时，应游离未受累的胸肌至肋软骨与肋骨交界处。胸骨完全切除时，须显露上至胸锁关节，下达肋弓后，切除胸骨。术中避免损伤胸膜。（5）胸壁缺损的修复与重建：胸壁缺损小，依层缝合切口。胸壁缺损较大时，须做胸壁重建，包括胸壁软组织重建和骨性重建。胸壁骨性重建可用自体肋骨、组织工程骨或人工材料，如Marlex网、金属等，维持胸壁的连续性、稳定性。胸壁软组织重建可用胸壁的肌肉和组织，或转移性带蒂肌瓣、带蒂肌皮瓣，覆盖在重建的骨性胸壁，恢复胸壁的密闭性、完整性。依照需要放置切口、胸腔引流管。【注意事项】1术中注意要点（1）要完整、充分切除胸壁恶性肿瘤，以提高外科治疗效果。（2）用Goretex或Marlex网等作为胸壁缺损支持材料，应保持在最大张力下与缺损边缘组织缝合。（3）胸壁缺损须用带蒂肌瓣或肌皮瓣修复时，应充分考虑胸壁有否放疗性损伤或其他损伤胸壁软组织血供因素，以保证所转移肌瓣有足够的血供。2术后处理（1）大块胸壁缺损或胸骨全切重建后，如发生反常呼吸，阻碍呼吸功能，可用呼吸机支持呼吸1～5d，待胸壁稳定后，再拔除气管插管。（2）手术完毕后要适当加压包扎，松紧应适度。（3）术后有效引流胸腔和胸壁组织间液体，防止渗液多，阻碍胸壁重建处的愈合或导致切口感染。（4）术后应用抗生素，充分止痛，积极辅助排痰，减少呼吸道并发症。第四节胸壁结核病灶清除术【适应证】1．胸壁结核性脓肿或结核性慢性窦道诊断明确者。2．患者病情已较稳定，肺及其他器官无活动性结核性病变者。【禁忌证】1病情尚不稳定，其他部位有活动性结核病灶者，暂不行手术治疗。2局部有急性混合感染者。【操作方法及程序】1术前预备22（1）改善全身营养状况。（2）依照病人情况，术前抗结核治疗2～4周。2麻醉与体位（1）麻醉：气管内插管，静脉复合麻醉。（2）依照病变的部位取仰卧位或侧卧位。3手术步骤（1）切口：如皮肤及浅层肌肉未被病灶侵犯，沿脓肿的长轴切开。如皮肤已受累或已有瘘孔存在，则应以病灶的长轴做梭形切开，切除有病变的皮肤及窦道口。（2）清除浅层脓肿：皮肤切开后，将皮肤及肌层向两侧游离，尽量不要切入脓腔，如脓肿已破，则清除脓液及干酪样物。（3）探寻窦道及深部脓肿：用探针或弯血管钳探寻窦道及肋骨下面的脓腔，窦道的走行不一定呈直线，有时较细，须细心查找才能发觉。（4）清除窦道及深层脓腔：切除窦道及覆盖于深层脓肿上面的组织，包括肋骨、肋间肌等，使脓腔完全放开，完全刮除肉芽组织及切除全部脓腔壁。局部用温盐水冲洗。可游离附近肌瓣，填充在脓腔内。（5）缝合切口：必要时安置橡皮引流条，肌瓣下放入链霉素粉，缝合皮下组织及皮肤，加压包扎。【注意事项】1术中注意要点（1）术中必须认真查找窦道，完全清除病灶，掀开所有盖在病灶上的组织，使脓腔呈碟形。（2）手术部位做加压包扎，使软组织紧贴脓腔底，以利愈合。如胸壁软组织不能直接压附于脓腔底，可在邻近切取带蒂肌瓣填充，消灭残腔。2术后处理（1）全身接着用抗生素2周，抗结核药物应用半年至1年。（2）适时拔除切口引流条。持续加压包扎2周。第五节胸膜剥脱术【适应证】1．慢性脓胸，肺内无活动性病灶，肺内无空洞，无广泛的肺纤维性变，剥除脏层纤维板后，可能肺组织能扩张者。2．慢性脓胸，无结核性支气管炎、支气管狭窄、支气管扩张和支气管胸膜瘘者。3．机化性和凝固性血胸患者。4．特发性胸膜纤维化患者。【禁忌证】1．有急性感染灶存在。232．患者躯体虚弱，全身情况差，不能耐受手术创伤。【操作方法及程序】1．术前预备术前应做痰液和胸液检查，以发觉致病菌和恶性肿瘤细胞。痰液中应无抗酸杆菌，痰和胸液中应无恶性肿瘤细胞。行胸部平片检查，肺内应无活动性结核病灶。断层胸片、CT扫描或MRI检查可显示患侧有无空洞及其他肺内病变。纤维支气管镜检查对排除支气管内病变十分重要。结核性脓胸术前应行抗结核治疗２～４周以上，至血沉接近正常。术前应依照病情输血、输血浆、加强营养。纠正贫血、凝血机制障碍和水电解质失衡。全身和局部有效地用抗生素操纵感染，冲洗脓腔。假如术前可能术中失血多，术前应多备血。2．麻醉与体位（1）麻醉。气管内插管，静脉复合麻醉。（2）侧卧位，常用后外侧切口。3．手术步骤（1）依照脓胸部位和范围确定切口部位，一般经第５或第６肋骨床入胸，上下兼顾，便于胸顶和后肋膈角同时解剖分离。（2）切除肋骨，切开骨膜，进入胸膜外层。用弯剪刀或手指做钝性分离。胸膜外剥离至能插入肋骨牵开器为止。增厚的壁胸膜表面常有肋骨压迹。在剥下的胸膜表面如有肌肉纤维，应及时纠正剥离界面，以防损伤胸膜外的血管、神经，特不是后面的奇静脉、胸导管和食管，上面的锁骨下动静脉和纵隔面上的膈神经、喉返神经和上腔静脉等重要结构。（3）切口周围的壁胸膜剥离后，用热盐水纱布垫填塞，压迫数分钟后取出纱布垫，电凝止血。在胸膜剥离过程中常会遇到一个增厚的嵴状突起，这是正常胸膜与异常胸膜会合处的标志，即脓腔的边缘。超过此嵴之后，要注意查找正常胸膜，终止剥离。（4）右侧向后剥到奇静脉，左侧向后剥到主动脉弓之后，应改从前面解剖分离。看到上腔静脉及膈神经后，改为向上剥离，最后解剖肺门。在解剖分离过程中应注意爱护膈神经、迷走神经和喉返神经。（5）假如胸膜顶粘连十分紧密，能够在奇静脉或主动脉弓水平，从纵隔胸膜面上用手指或“花生米”打一个隧道，然后扩大隧道。（6）分离胸顶粘连最好用双手钝性分离，方法是将一只手放在肺的纵隔面上，另一只手放在对侧胸壁上，互相捏挤移动，完成胸顶剥离。分离动作应轻柔，应在直视下进行锐性解剖，不能盲目用力撕扯，防止损伤锁骨下动静脉。（7）脊柱旁沟和后肋膈角常常粘连紧密，解剖分离困难。分离下叶粘连时应从前面心包开始，注意爱护膈神经。解剖到心膈角后，应找准界面，在直视下锐性解剖膈肌上的粘连。分离紧密粘连时可能会误伤膈肌，要注意及时纠正解剖界面，发觉膈肌破损及时修补。术者站在患者前面（第一助手的位置），便于分离膈肌24和后肋膈角壁层胸膜，剥离到第9后肋水平即应停止解剖，使部分纤维层留在胸壁和后肋膈角上，以爱护后面的膈肌附着点。在右胸手术时，解剖后纵隔应注意爱护食管和胸导管。（8）肺表面脏胸膜的分离更应耐心、认真。首先用组织钳将纤维层提起，然后在较正常的部分找准界面，用小刀、‘“花生米”、剪刀和电刀剥离脏层纤维板，剥离面与肺表面平行。在剥离过程中，如破入脓腔则应吸净脓液，消毒脓腔后继续进行剥离。原发病灶附近粘连较紧密，甚至脏胸膜与肺内病变纤维瘢痕化融为一体而无法剥离，能够在肺表面和膈肌上面留下无法剥除的纤维“孤岛”。经“蚕食”切除后，肺表面的“孤岛”可做“井”形切开，切开深度为到达脏胸膜表面，以利于肺膨胀。剥离时如有小的出血点可用热敷和电凝止血。如撕裂小肺泡漏气，用热盐水纱垫压迫，待剥除整个纤维层后，仍有漏气的裂口应用小圆针细丝线仔细缝合。最后分开叶间裂中的粘连。（9）手术结束前，应给予正压通气，使肺膨胀，检查并缝扎细支气管漏气部位，电凝止血，用1:5000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液或1:2000氯己定（洗必泰）溶液或稀释的过氧化氢溶液冲洗胸腔，最后用温盐水冲洗胸腔2次，胸腔置闭式引流管及冲洗管，必要时负压吸引。（10）关于病程长、粘连重、脓腔大、钙化严峻以及壁胸膜纤维板过于肥厚者，手术直接切开脓腔，吸净并清除脓液及纤维素，刮除肉芽组织，用碘酊乙醇消毒脓腔后，在暴露最好的部位用小尖刀将附着在肺上的纤维层做“十”字切开，一直切到脏胸膜，用组织钳夹住切缘，沿分界线做钝性及锐性剥离，有脓腔壁反折处将脏层和壁层纤维板离断，剥除整个脏胸膜纤维层，而在壁层纤维板则刮除其表面不健康的水肿肉芽及钙化组织，使纤维板露出灰白色并有微量渗血的层面。如壁层纤维板阻碍膈肌活动，则沿膈肌的边缘切开纤维板并完全分离其粘连，使膈肌恢复正常运动。（11）假如手术中发觉脓腔下的肺组织有严峻的破坏和病变，在患者心肺功能允许的情况下，胸膜剥脱术的同时可做肺叶切除术或全胸膜肺切除术。如术中发觉肺上叶有空洞，下叶正常，能够切除上叶，将壁层和下叶表面增厚的胸膜纤维板剥除，使下叶完全扩张。假如下叶充分扩张后仍留有残腔，可切除第1～5肋，做小型胸廓成形术闭合残腔。【注意事项】1．术后处理（1）依照细菌培养和药敏试验的结果，选用敏感抗生素，结核性脓胸应给予抗结核治疗3～6个月。（2）鼓舞患者早期下床活动，用力咳嗽和深呼吸，特不是做以吸气为主的呼吸运动，促进肺膨胀，使肺尽早填满胸腔。（3）当胸腔闭式引流瓶中停止漏气和渗液时，先拔去下面的引流管，上管夹闭2524h不漏气之后再拔。2．要紧并发症（1）出血：关胸前止血不完全或患者血压偏低，关胸后血压升高；胸腔冲洗，将电凝止血时形成的焦痂冲洗脱落以及有凝血机制障碍者均可引起出血。假如手术后每小时胸腔引流出的血性液体达200ml，应立即分析出血缘故，采取止血措施。有凝血机制障碍者，应先静脉输入新奇血、纤维蛋白原，给予10％葡萄糖酸钙、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等药物。怀疑关胸前止血不完全，经非手术治疗无效，出血不止，摄胸片发觉胸内有大凝血块或积血较多以及血压不稳定者，在充分预备的情况下，能够再次开胸止血。（2）肺不张、支气管胸膜瘘：无支气管胸膜瘘的肺不张可通过雾化吸入、口服祛痰药物、鼻导管吸痰及纤维支气管镜吸痰而使肺复张。伴有支气管胸膜瘘的肺不张，临床上多表现为肺膨胀不全，仍有脓腔存在，碘油造影可明确诊断，治疗时应先做引流，待病情稳定后再做支气管胸膜瘘修补，带蒂肌瓣、大网膜填塞和（或）胸廓成形术第六节肌瓣和大网膜填塞胸腔术通过转移带血管蒂的胸壁肌瓣和（或）大网膜进入胸腔，填充感染的胸膜间隙，治疗伴有或不伴有支气管胸膜瘘的脓胸，不但减轻了患者因胸廓成形术造成的术后畸形，而且能够一期完成手术。肌瓣和大网膜填塞术能够单独用来治疗慢性脓胸，也能够与胸廓成形术和胸膜剥脱术联合应用。经常用以填塞脓腔的是背阔肌、前锯肌、胸大肌、大网膜和腹直肌。正常成年人全肺切除术后用胸壁肌肉可填充整个胸腔。依照手术和尸体材料测量各肌瓣的大小，背阔肌充分游离后可充填单侧胸腔的30％～40％，前锯肌10％～15％，胸大肌20%～30%，胸小肌0～2％，大网膜5％～15％和腹直肌5％～15%。背阔肌的血液供应要紧来自胸背动脉，胸大肌来自胸肩峰动脉和乳内动脉的肋间动脉分支，腹直肌由腹壁上动脉供血。用来填充脓腔的肌肉，必须爱护好血管蒂。大网膜可用来包盖支气管胸膜瘘的支气管残端。术后48h，盖在支气管残端的大网膜即有新生血管形成，用大网膜堵塞支气管胸膜瘘易获得成功。大网膜可经皮下隧道或经膈肌的腹侧造孔进入胸腔。解剖分离大网膜时要特不注意预防腹腔感染、胃扭转、胃穿孔、膈疝和大网膜血管蒂受挤压、扭曲引起坏死等并发症。除非有难以处理的支气管胸膜瘘或单用胸壁肌肉难以填满的残腔，一般不动用大网膜。【适应证】与胸廓成形术的手术适应证相似，更适于治疗手术后伴有支气管胸膜瘘和全肺切除术后的慢性脓胸。用于治疗术后脓胸时，良性疾病术后3个月施行。恶性疾病手术后需6～12个月，证明全身无转移、局部无复发之后方可进行手术。26【禁忌证】1．有急性感染灶存在。2．躯体虚弱，全身情况差，难以耐受大手术。【操作方法及程序】1．术前预备（1）加强营养，纠正贫血和低蛋白血症。（2）已做过胸腔引流的慢性脓胸，假如患者仍有发热、食欲不振等中毒症状，应改善引流或做开窗引流，待症状操纵后再行手术治疗。（3）术前应检查心、肺功能，做脓液培养及药敏试验，对结核性脓胸合并感染者，术前选用有效抗结核药物和广谱抗生素，抗结核治疗需2～4周，使血沉接近正常。（4）依照脓腔造影、CT扫描和MRI检查的结果，推断脓腔的大小及部位，认真设计填充脓腔所需肌瓣。2．麻醉与体位气管插管，静脉复合麻醉。依照脓腔的部位选用不同体位，一般采纳侧卧位或平卧，患侧垫高45°体位。3．手术步骤（1）手术后脓胸患者，可由原切口进胸。进胸后清除不健康的肉芽组织，然后温盐水湿敷，电凝止血。（2）以左下肺切除后脓胸为例，用前锯肌和背阔肌填充脓腔。假如左下叶切除后脓胸伴有支气管胸膜瘘，应认真分离并重新修剪支气管瘘口的残端，使之呈现出新奇创面，然后重新缝合，并用带蒂的肋间肌瓣覆盖，再用前锯肌和背阔肌充填脓腔。（3）右上肺切除后脓胸从腋窝前面进胸，在保留胸大肌血液供应的前提下，充分解剖分离胸大肌，并从胸大肌的起点离断胸大肌，切除第1肋和第2肋7cm，将胸大肌全部转移到胸腔内，封闭右上叶支气管残端瘘口和填满右上胸部的脓腔。在用胸大肌充填脓腔之前，脓腔完全清创和修剪、缝补支气管残端瘘口是必不可少的。（4）右肺上叶切除术后并发支气管胸膜瘘，也可取后外侧切口，充分解剖、分离前锯肌和背阔肌。因为前锯肌和背阔肌的血液供应都来自胸背动脉，但由于开胸手术经常采纳后外侧切口而将背阔肌切断，因此阻碍了背阔肌瓣的使用，但对前锯肌阻碍较小。为了防止对肌瓣血管蒂的挤压、扭曲，切除第２肋骨7cm一段作为肌瓣进胸的入口。脓腔完全清创，支气管残端修剪缝合后，用转移入胸的前锯肌瓣封闭盖住支气管残端，背阔肌也可同时入胸充填脓腔。（5）全肺切除后脓胸，胸大肌、背阔肌、前锯肌和腹直肌经不同入口填入胸腔。（6）需要大网膜入胸填充脓腔和封闭支气管残端时，应更换手术衣和手套，重27新消毒腹部皮肤，然后才可开腹解剖、游离大网膜。也可由胸腹两组手术人员来完成。（7）局限性脓肿的脓腔小，切除脓腔不处的肋骨和增厚的壁胸膜，刮除肉芽组织，完全清创止血后，用脓腔附近的前锯肌、背阔肌和骶棘肌等填充，然后加压包扎。【注意事项】1．术中注意要点（1）后外侧切口开胸手术后的患者，因背阔肌已被切断，切口远端的背阔肌血液供应已不是原来的胸背动脉分支，不能分离整块背阔肌用作充填肌瓣。同样，肋缘下斜切口开腹手术后的患者，腹直肌已被切断，切口下面的肌肉已不由腹壁上动脉供血，不能用作翻转肌瓣来充填下胸部脓腔。（2）胸壁肌肉向胸腔内转移的径路应依照肌肉血供来确定，必须保证血管蒂绝对无张力，不受挤压，无扭曲。通过胸壁时常须切除1～2根7cm长的一段肋骨，以使肌瓣进入胸腔。（3）脓腔填充之前必须做完全清创、止血，尽量少用不汲取的丝线结扎，不用粗丝线做结扎、缝扎，脓腔中不留异物或少留异物。肌瓣填充要填满脓腔，并用可汲取缝线将肌瓣固定在适当位置上。假如肌瓣不能填满脓腔，可切除第5肋骨以下多根肋骨，切除的部位一般以腋中线为中心，切除长度7.5～10cm。胸壁下陷，胸腔缩小，对患者的外观阻碍较小。2．术后处理（1）胸腔和脓腔放置引流管，接负压吸引装置，术后持续负压吸引7～10d，保证充分引流，不存积血，不留死腔。（2）应用有效的抗生素预防感染。第七节胸廓成形术【适应证】1．纤维空洞型肺结核患者。2．肺结核合并结核性脓胸者。3．不宜做一侧全肺切除者。【禁忌证】1．第4后肋以下的空洞和结核病灶，如下叶背段空洞、张力空洞、肺门空洞。2．纤维干酪病灶，支气管内膜结核，支气管狭窄，肺不张，多发厚壁空洞。3．伴有结核性支气管扩张，大量咯血或痰多者。4．青青年病人选择此手术须慎重，因可能引起严峻胸廓畸形。【操作方法及程序】1．术前预备28（1）患者应做胸部X线、胸部CT及支气管镜检查。（2）做心、肺功能检查。（3）选择有效的抗结核药物和抗生素。（4）注意其他脏器疾病的治疗。推断肝肾功能不全及损害的程度，这对手术成败阻碍专门大。有糖尿病者，要操纵其血糖和尿糖水平接近正常。2．麻醉与体位（1）气管内插管，静脉复合麻醉。（2）体位取侧卧位，腋下置一小枕垫，可使术侧肋间隙变宽。3．手术步骤（1）切口为标准后外侧剖胸切口。（2）切除上部肋骨。先切除第4（或第3）肋骨，接着向上切除第3、2、1肋骨。应切除肋骨后端、胸椎横突，向前直到肋软骨。为幸免胸壁的不稳定性和引起反常呼吸运动，一次切除肋骨数应为3～5根，否则易产生术后并发症。在上位肋骨的附着点后分开前锯肌，于骨膜下切除整个第2肋和第3肋的后2/3。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有锁骨下静脉通过，前斜角肌肌腱附着点之后为锁骨下动脉，第1肋后端及第1胸椎横突前为臂丛神经根，在剥离第1肋骨骨膜及切除时，必须注意爱护上面的血管、神经，在骨膜鞘中操作可幸免对它们的损伤。先将第1肋骨前缘下的骨膜切开，剥离其下面，再用钝头剥离器在手指的引导下，紧贴肋骨在骨膜之下缓慢剥离肋骨上面，以手指爱护锁骨下动脉、静脉。剥离器勿超过指尖。剥离第1肋骨上面时，宜先剥离前斜角肌结节的两侧部分，待有空隙时，将前斜角肌肌腱紧贴肋骨剪开，现在锁骨下动脉、静脉及臂丛神经可被推开。从后方将第1肋骨剪断或用线锯锯断第1肋骨，向下牵拉已剪断的第1肋，暴露塞比洛韧带，切断第1、2、3塞比洛韧带，以便胸顶更好地塌陷。向下牵拉已剪断的第1肋，也有助于暴露和分离前肋骨软骨关节。（3）肋骨切除后完全止血，冲洗创面，逐层缝合伤口，一般不放置引流，有胸膜破裂时，应放置胸腔闭式引流。（4）依照病人恢复情况，一般在术后3周行第二期胸廓成形术。经原切口切开，但最上部可不切开，切除第4～7肋或第5～8肋后端，前端要保留适当长度，保留的长度自上而下递增，但最长的一根不应超过腋中线，术终加压包扎。【注意事项】1．鼓舞病人早日下床活动，注意姿势的矫正，尽量保持头正肩平，减少脊柱弯曲，加强体疗锻炼，防止严峻胸廓畸形。2．分期手术时，术前应拍胸部X线片，如发觉术侧或对侧有病变蔓延，应停止第二期手术，待新病灶汲取或稳定后再手术。3．胸廓成形术后，结核病灶仍在体内，术后应接着抗结核治疗9～12个月，休养1年，必要时可适当延长，每隔3个月复查1次，待病人已无症状、血沉正常、29痰菌转为阴性、体重增加、X线胸片无专门异常后，可逐渐恢复工作。（梁朝阳郭俊唐）30第三章肺手术第一节肺切除术肺切除术是外科治疗肺部疾患的一个重要手段。肺切除术的关键在于肺血管的处理。因为：①肺血管壁较体循环血管壁脆弱，容易撕破；②近心脏的大的肺静脉损伤时，由于负压的吸引，可产生严峻的空气栓塞；③肺血管与心脏直接相通，一旦大出血，迅速降低心排血量，易导致心脏骤停。因此，要求肺切除术的操作一定要轻柔、慎重、细致和准确。肺切除的范围，要依照肺部病变的性质、部位和累及肺组织的范围而定。总的原则要求：①病变要完全切除。②要尽可能保留更多的健康肺组织。一般可分为全肺切除、肺叶切除、肺段切除、楔形或局部切除。在专门情况下可做扩大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔静脉的一部分或全部一并切除。【适应证】1．肺恶性肿瘤，特不是支气管肺癌。2．肺良性肿瘤，如错构瘤、炎性假瘤。3．肺感染性疾病，如支气管扩张症、肺脓肿、肺隐球菌病。4．肺结核，如空洞型肺结核、结核性支气管扩张、结核球、损毁肺。5．肺寄生虫病，如肺包虫囊肿。6．肺先天性畸形，如肺隔离症、肺动静脉瘘。7．巨大或多发性肺大疱压迫正常肺，严峻阻碍肺功能。【禁忌证】1．重要脏器功能不全，特不是心功能不全难以耐受开胸肺切除者。2．恶性肿瘤晚期，难以切除或切除后效果也不理想者。3．伴发其他不适应外科大手术疾病，如出血性疾病者。【操作方法及程序】1肺切除术的差不多操作（1）体位及切口：侧卧位及仰卧位是肺切除术最常应用的体位。肺切除术常用的切口介绍如下。①后外侧切口：后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除，以及可能胸内粘连较多的病人最为适宜。此切口的缺点为，切断胸壁肌层较多，创伤较大，出血较多，费时。另外，由于侧卧位，健侧肺在下方受压挤，对呼吸功能差的老年病人不利。②前外侧切口：此切口尽管术野显露较后外侧切口差，但可顺利完成肺上叶或中叶的切除，并有损伤胸部肌肉少、失血少、进胸快的优点。由于仰卧位对健肺干31扰小，更适用于年老呼吸功能不全的病人。③腋下切口：这一切口的优点是创伤小，差不多不切断任何肌肉。切口藏在腋下，有美容上的优点。如需扩大暴露，切口易于延伸。适应周围小病变的局部切除及异物摘除术。④胸骨正中切口：要紧适用于双侧肺转移瘤的切除。（2）胸膜粘连的处理：切口达壁胸膜时先用刀将其切开一小口，假如肺与胸膜无广泛粘连，则可见肺略萎陷，即可用电刀向前后方扩大胸膜切口，安置开胸器。假如有粘连，应将切口上下的粘连分离3-4cm，再放入开胸器，显露术野后，继续分离其余的粘连。粘连一般可分为3种类型：①膜片状粘连：一般较疏松，不含血管，以手指或纱布团钝性分离即可。对较厚的膜片粘连，应钳夹后切断，结扎或缝扎以防止出血。一般常用的处理方法是应用电刀，边切边凝处理。②索条状粘连：细小的索条常不含血管，可直接剪断或电灼断。较粗大条索多含有血管，应在钳夹后剪断并结扎或缝扎。③胼胝瘢痕性粘连：长期粘连后，粘连组织增厚，呈骨样坚硬，按以上方法无法分离，并容易穿破进入病灶。因此，对接近病灶的瘢痕性粘连，应采取胸膜外进路的剥离方法。在紧密粘连附近将壁胸膜切开，提起胸膜边缘，在胸膜外疏松的胸内筋膜层进行钝性分离，直至全部紧密粘连均脱离胸壁。胸膜外剥离方法有时容易，有时却极费劲。剥离后创面的出血点，可用热盐水纱布垫压迫止血或电凝止血。在肺癌病人，当肿瘤累及壁胸膜时，也采取胸膜外进路的剥离方法。分离粘连时应尽可能完全游离肺叶周围，术者手指能够绕过肺门而操纵肺根部大血管。粘连剥离完毕后，必须反复观看止血是否完全。一部分术后出现血胸的原因是由于粘连处止血不够完全所致。（3）开胸探查：在充分游离胸内粘连后，才能对胸内脏器和组织做认确实探查，确定肺部病变的部位和范围，初步可能其性质，并推断能否切除以及手术的种类。除非病变在肺门部成冻结状，无法解剖血管，一般均应尽量争取切除，有时须打快乐包推断。（4）肺裂的处理：发育完全的肺裂比较少见。由于炎性粘连、病变外侵或先天发育不全，肺裂常常不全，一个叶的部分肺组织与邻近肺叶粘连或融合一起。在切除肺叶时，应先将粘连或融合的肺组织分开。肺裂间的疏松粘连钝性分开即可。假如为融合的肺组织，则须切割缝合器处理，或用钳夹剪开、断面缝合的方法。有时肺裂处融合太厚实，为了减少手术时刻及幸免意外出血，可先处理肺血管及支气管，然后提起支气管的远侧断端，令麻醉师鼓肺，即可清晰地看到萎陷切除肺与健康肺的界限，此即肺裂所在，用钳夹，切断，再用缝扎法处理或用切割缝合器处理就专门容易了。（5）肺血管的处理：全肺或肺上叶切除应先在肺门处打开纵隔胸膜，下叶或中32叶切除则先打开肺裂间的胸膜，解剖肺血管。一般先处理肺动脉，然后再处理肺静脉。有人主张肺癌切除时先处理肺静脉，再处理肺动脉，以防止瘤细胞在操作过程中被挤压进入血液循环。肺血管暴露后，提起血管鞘用电刀或剪刀纵行剪开，然后钝性分离血管，用力的方向与提起血管鞘的方向相反。血管的后壁先用手指游离，然后再通过直角钳，如此比较安全、有效。血管完全游离的长度尽可能在1cm以上。肺血管切断可采用以下3种方法。①用直角钳带过丝线，在近端及远端各做一次结扎，再在近端加一缝扎，然后在缝扎线的远端切断血管。为防止远端结扎线脱落、出血，可在切断肺血管前将远端肺血管钳夹，切断肺血管后将其贯穿缝扎。这种方法适合于血管有足够长度的病人。②假如肺血管游离不出足够的长度，可用无创伤血管钳夹住血管，中间切断，两端均予连续缝合。③机械缝合切断法：肺血管近心端用血管缝合器关闭，远心端以血管钳钳夹，中间切断。优点是缝合牢固，可不能发生结扎法所遇到的缝线滑脱及大出血，特不适用于肺血管暴露甚短的情况。另外，假如用于肺动脉的处理，则肺动脉残端没有血液涡流，可不能形成血栓，减少患术后肺动脉栓塞这一致命并发症的机会。（6）支气管的处理：肺血管结扎切断后即应解剖相应的支气管。支气管游离不宜太光滑、太长，以免阻碍支气管残端的血运。支气管动脉有两支，位于支气管壁前后，可先将其结扎、切断，亦可在支气管切断后再钳夹止血。支气管切断平面应选择在距分叉0.5cm处，幸免残端过长形成盲袋而导致感染。闭合支气管断端有以下各种方法，依照术者适应及条件选用。①支气管缝合器缝合法：这是利用订书机原理的双排金属钉的缝合机器。在可能切断支气管的平面处，夹住支气管，猛力合住把柄，即可将钉针穿透支气管组织及闭合支气管腔。机械缝合简便、牢靠、省时省力，并不易污染术野，特不适用于全肺切除术。金属钉（钽钉）的组织反应亦小，术后不易发生支气管残端瘘。肺癌手术时应先清除支气管旁淋巴结，再行支气管缝合器缝合。②间断缝合法：为常用的方法。在预定切断的支气管远端用气管钳夹住，麻醉师加压证实为应切除的肺后，在预定切断线两侧各缝一牵引线，用纱垫爱护周围组织，然后用刀切断支气管，现在可采取一次切断、开放缝合方式或边切边缝的方式。进针处距切缘0.4cm，针距约0.2cm。开放式缝合一般先在断端中点缝合１针，再向两侧加针。缝合以达到严密闭合支气管残端为原则。打结用力要适当，防止过紧使缝线切入支气管组织中，造成过早脱落，不利愈合。在缝合过程中，应不断用吸引器吸走由支气管腔内溢出的分泌物，幸免污染胸腔。③支气管结扎法：在预定切断支气管平面的近端用直角钳夹住，远端用支气管钳夹住，于两钳之间切断支气管，移去病肺。用7号丝线在直角钳近端贯穿结扎。33有时须补加间断缝合数针。这种方法节约时刻，也减少了对术野的污染。支气管残端闭合后，请麻醉师加压呼吸，以检查残端闭合是否严密。若有漏气，应补缝一针或数针，或喷涂纤维蛋白胶。有人主张，不论漏气与否，都常规应用纤维蛋白胶，以预防支气管残端瘘。最后，支气管残端用附近的组织，如胸膜、奇静脉、带蒂的肌瓣或心包脂肪、心包及肺组织包埋。这在同意了术前放疗的肺癌病人、支气管内膜结核或痰结核菌阳性的病人更为重要。（7）关胸：全肺切除后，原肺占据的胸内空间，可由于膈肌上升、纵隔移位、胸壁下陷以及胸液机化而逐渐消逝。肺叶切除后，余肺还可代偿性膨胀。因此，肺切除术后的残腔一般不成问题。但在肺上叶切除后，应常规将下肺韧带松解切断，有利于下肺叶上移，填补胸顶残腔。关胸前应认真检查术野有无活动出血点或渗血处，并进行完全止血。全肺切除后，安装一根闭式引流管；肺叶或肺段及局部切除后安装一根或两根引流管。用生理盐水冲洗胸腔，清点纱布及物品，认真检查术野，证明无异物遗留后，合拢肋骨，逐层缝合胸壁。2手术步骤（1）肺叶切除术①右肺上叶切除术：右肺上叶的肺门结构比任何一个其他肺叶都复杂，其肺动脉分支变异较多。大约80%的人群右肺上叶前段与右肺中叶部分或全部融合。因此，施行右肺上叶切除颇费时，并须多加小心。a开胸后，在奇静脉下方、腔静脉外侧切开纵隔胸膜。然后在肺门前方、膈神经后方扩大此切口至上肺静脉水平。接着，在肺门后方，迷走神经前方延长纵隔胸膜切口至右中间干支气管水平。用“花生米”向上推移奇静脉，显露右主支气管和右上叶支气管。接着向下解剖，在奇静脉和腔静脉交界处常可发觉1组淋巴结，这组淋巴结的下缘恰恰就与右肺动脉的上缘相邻。推开肺动脉表面的疏松组织，即可显露右肺动脉上叶尖前段分支。将该动脉分支解剖和游离出来，在尖前段动脉共干上行近心端结扎，远心端则分不结扎在尖段和前段分支上。若血管太短，处理有困难，可用电刀切开尖段和前段动脉表面的肺组织，延长其长度。右肺上叶尖前段静脉常盖在右肺上叶前段动脉之上，若先将该静脉结扎、切断，则处理尖前段动脉就更为安全和方便。b90%的人群从叶间肺动脉干上发出后段回升支动脉。c假如斜裂完整，可经斜裂解剖和游离该支动脉。假如斜裂不完整，可先解剖、游离、结扎、切断上肺静脉，然后再解剖叶间肺动脉干，并查找回升支动脉。比较安全的途径是以解剖肺门后方开始，即切断迷走神经至右肺上叶的分支，结扎和切断上叶支气管动脉，然后解剖右肺上叶支气管的下缘。上叶支气管与中间干支气管交界处常有一淋巴结，将其推向远侧，上叶支气管的下缘即可清晰显露。上叶支气管下缘显露后，不要试图用直角钳从下缘游离上叶支气管，因为如此专门34容易损伤回升支动脉。应从上缘锐性解剖上叶支气管内侧面，接着手指钝性分离，直至其下缘。上叶支气管完全游离出来后，或用缝合器，或用间断缝合法进行处理。钳夹上叶支气管远端，并将右上肺向前、向上牵引，就专门容易解剖出叶间动脉干及后段回升支动脉。将回升支动脉游离、结扎、切断。间或，在此附近还可遇到1支发自叶间肺动脉干的前段动脉，亦应将其游离、结扎、切断。d分开上叶后段与下叶背段的斜裂，右肺上叶与中叶之间的水平裂也予以分开，向上、向前牵引右肺上叶，即可显露右上肺静脉及其分支。右上肺静脉与动脉的关系现在看得清清晰楚。注意爱护中叶静脉，将上叶静脉游离、结扎、切断，完成右肺上叶切除术。e切断下肺韧带，以利中下叶向上膨胀，填充右上胸腔。为防止中叶扭转，将中叶固定在下叶上。右上肺支气管残端用附近的纵隔胸膜或奇静脉覆盖。②右肺中叶切除术：过去，中叶切除术要紧是为了治疗“中叶综合征”。由于钙化和肿大淋巴结常累及中叶动脉和支气管，再加上水平裂多不完全，故中叶切除术并不都专门容易。个不情况下要事先操纵右肺动脉近端主干。在治疗肺癌时，右肺中叶切除术常与上叶或下叶切除术同时完成，而在治疗支气管扩张症时，则常与右肺下叶切除术一并进行。中叶与上叶切除同时施行时，中叶支气管和上叶支气管应分不处理，而与下叶切除同时施行时，则在上叶支气管的远端——中间干支气管一次处理。a开胸后，将右肺下叶向后牵拉，显露斜裂。在右肺中叶后缘与斜裂交界处向深处解剖，查找叶间肺动脉干，现在常可遇到淋巴结。中叶动脉为1支或2支，间或为3支，恰在下叶背段动脉对侧，从叶间肺动脉干内侧面发出，将其游离、结扎、切断。b将手术台略向后方旋转，显露肺门前方，解剖和游离中叶静脉，该静脉是上肺静脉的最下一个分支。c结扎和切断中叶静脉后，就能较容易地解剖和游离中叶支气管。切断中叶支气管，近端间断缝合关闭，远端则用支气管钳夹住。牵拉支气管钳，在看清中叶与上叶的分界线后，钝性和锐性分离或用切割缝合器，将中叶与上叶分开，完成中叶切除术。d缝合几针将右肺上叶的糙面与下叶对合，以缩短术后漏气的时刻。③右肺下叶切除术a开胸后，将右肺上叶和中叶向前、下叶向后牵拉，显露斜裂，在斜裂和水平裂交界处切开胸膜，解剖和游离叶间肺动脉干。中叶动脉从叶间动脉干前内侧面发出，应妥善爱护。与中叶动脉相对，下叶背段动脉从叶间动脉干后外侧面发出，有时为2支。最好先处理中叶和下叶背段动脉远侧的基底段动脉，该动脉总干较短，宜在其远端解剖和游离出它的2～4个分支，分不结扎和切断。之后结扎、切断背段动脉，注意勿损伤回升支动脉。35b将右肺下叶向前、向上牵引，切断下肺韧带直至下肺静脉下缘，该处常有1枚淋巴结。切开下肺静脉前后的纵隔胸膜，用“花生米”推开下肺静脉表面的疏松结缔组织，即可清晰地看到下肺静脉的走行。在下肺静脉与下叶支气管之间解剖，将两者分开，然后以手指分离，就可把下肺静脉完全暴露出来。扩大下肺静脉与下叶支气管之间的空隙，处理下肺静脉。下肺静脉心包外部分甚短，若用结扎法处理下肺静脉，最好解剖和游离它的背段和基底段2个静脉分支，在分支上结扎、切断，以保证下肺静脉的近心端有足够的长度，结扎线不至于滑脱。c最后解剖下叶支气管至中叶开口水平。钳夹下叶支气管。让麻醉师加压通气，观看中叶膨缩情况，在确认中叶支气管通气良好后，处理下叶支气管，完成右肺下叶切除术。④左肺上叶切除术：左肺上叶切除术中最常遇到的解剖变异是肺动脉，其分支3～8个不等。为了手术的安全，可先处理舌叶动脉，然后处理肺动脉近端的尖、前段动脉，因为尖、前段动脉走行较短，解剖和游离时容易损伤，而且损伤后易累及肺动脉近端主干，引起致命的大出血。困难和复杂的左肺上叶切除术应先解剖和游离左肺动脉近端主干，并绕上一根阻断带，然后再开始处理各个分支，以防意外。细节如下。a开胸后，向前牵拉左肺上叶，在斜裂内解剖左肺动脉。若上叶后段与下叶背段之间的斜裂不完整，则应以缝合器或钳夹剪断法将其分开。沿着肺动脉向远端解剖，越过左肺上叶支气管后即可找到上叶后段动脉，该动脉恰在下叶背段动脉的对侧。上叶后段动脉的远侧是1或2支舌叶动脉。将舌叶动脉和后段动脉分不结扎、切断。顺时针旋转和向下牵拉左肺上叶，解剖和游离出较短的尖段和前段动脉，分不结扎和切断。b向后牵拉左肺上叶，用“花生米”推开左上肺静脉表面的疏松组织，解剖和游离左上肺静脉。左上肺静脉的后方为左上肺支气管，支气管周围有结缔组织，在结缔组织内解剖，专门容易将肺静脉和支气管分开。左上肺静脉有3～4个分支，分不解剖、游离、结扎。左上肺静脉近端、心包外部分甚短，为安全起见，用缝合器处理比较理想。若没有缝合器，则用无创伤血管钳夹住，切断后断端予以缝合。c向后剥离肺动脉，显露左上肺支气管，将支气管切断，移出左肺的上叶。d切断下肺韧带，以利肺向上膨胀，填充胸腔。⑤左肺下叶切除术a开胸后，左肺上叶和左肺下叶分不向前和向后牵引，在斜裂内切开胸膜，解剖出左肺动脉。左下肺背段动脉从左肺动脉后外侧发出，一般在上叶后段动脉稍下方，有时为2支，将其解剖、游离、结扎、切断。然后沿斜裂向前解剖，在舌叶动脉的下方，可找到基底段动脉2～3支，分不结扎、切断。注意爱护舌叶动脉。36b切断下肺韧带，将左肺下叶向前上方牵引，切开肺门后方的纵隔胸膜，解剖、游离和处理下肺静脉。c最后解剖、游离和处理左肺下叶支气管，移出左肺下叶。（2）全肺切除术：全肺切除术的手术死亡率明显高于肺叶切除术，因此应在病灶能完全、完全切除的前提下，尽一切努力通过支气管成形和（或）血管成形的方法，行肺叶切除术。全肺切除术是在其他类型的手术都无法进行的情况下的最后一个选择。①左全肺切除术a右侧卧位，左后外侧切口，经第5肋间或第5肋床进胸。b先探查以初步确定病变的性质、范围和可切除性。若为肺癌，且包绕肺门，还应在膈神经后方纵行切快乐包进一步检查，注意尽量幸免损伤膈神经。肺癌病人，探查发觉以下情况时，有可能要施行左全肺切除术：左肺动脉近端受累，解剖和游离比较困难；斜裂内肺动脉被肿瘤和肿大淋巴结侵犯，使得肺叶切除术非常困难；上、下肺静脉汇合处受累，须切除一小部分左房壁；左上、下叶支气管分嵴处广泛受侵，难以进行支气管成形术。c一旦确定施行左全肺切除术，就能够开始解剖和游离肺门结构。主动脉弓为左侧肺门的上界标记。将肺向下、向后牵拉，在弓下缘下方切开纵隔胸膜，并向肺门的前后方延伸。切断并结扎通向肺门的迷走神经分支，再钝性解剖肺门的疏松组织，即可显露左肺动脉主干及左上肺静脉。按前述的肺血管处理方法解剖和游离出这两支血管。假如心包差不多切开，则在心包内解剖和游离，并分不绕上一根牵引线。心包内和心包外联合起来解剖和游离，可增加肺血管完全游离的长度，使肺血管的处理更加方便和安全。d将左肺向前牵拉，显露肺门后方，切断下肺韧带，解剖和游离左下肺静脉。假如心包差不多切开，左下肺静脉同样也可在心包内解剖和游离，并绕上一根牵引线。e肺门结构中，只要肺动脉和肺静脉能安全而顺利地解剖和游离出来，支气管的解剖和游离就可不能有太大困难。可将肺向前牵拉，从肺门后方进行。注意尽量游离左主支气管至隆嵴水平。f肺血管及支气管解剖和游离完毕后，逐一对其进行处理。处理的顺序一般是先肺动脉，再肺静脉，最后切断支气管。但这不是一成不变的，应依照实际情况确定。原则上，应将最难处理的结构放在最后一步。肺血管和支气管处理的方法已如前述，大夫可按照实际情况进行选择。g左肺移出胸腔后，支气管残端用附近的纵隔胸膜包埋，切开的心包予以缝合，以防止术后支气管胸膜瘘和心脏疝的发生。②右全肺切除术a右侧卧位，右后外侧切口，经第5肋间或第5肋床进胸。37b先探查以确定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺切除术的风险大于左全肺切除术，因此做决定时更应慎重考虑。关于肺癌病人来讲，出现以下情况时才施行右全肺切除术：右肺动脉近端受侵；巨大的中心型肺癌，累及3个肺叶；肿瘤及转移淋巴结能全部切除；心肺功能良好；年龄一般不超过65岁。c当决定做右全肺切除术后，就能够开始解剖和游离肺门结构。奇静脉为右侧肺门的上界标志。将右上、中肺向后、向下牵引，即可显露奇静脉。剪开奇静脉下方及肺门前方的纵隔胸膜，用血管钳夹“花生米”钝性分离胸膜下的疏松组织，即可找到右肺动脉主干和右上肺静脉。向肺动脉的近端解剖和游离，直至上腔静脉后方。按前述的肺血管处理法，用手指游离出肺动脉主干，并绕一根牵引线。d解剖和游离上肺静脉，注意勿伤及深处走行的肺动脉。e将肺向上牵引，切断下肺韧带，解剖和游离下肺静脉，并绕一根牵引线。f在肺癌病人，当肿瘤侵及肺门时，有时须在膈神经后方切快乐包进行肺动脉和肺静脉的解剖和游离。g肺动脉和肺静脉完全解剖和游离出来后，将肺向前牵引，暴露肺门后方。切开隆嵴下方的纵隔胸膜，用手指或钝直角钳解剖和游离右肺主支气管。有时须切断奇静脉，以利于主支气管的解剖和游离。h逐个肺血管和右主支气管处理。其顺序是肺动脉、肺静脉、支气管。但也可以先支气管，后肺血管，应依实际情况而定。i支气管残端用纵隔胸膜（或奇静脉）覆盖，安装一根胸腔引流管，关胸。若心包差不多切开，则应重新缝合。（3）肺段切除术：局限于一个肺段的病变，特不是良性病变，可行肺段切除术。其优点是最大限度地保留了健康肺组织，肺功能损失少，手术创伤小。缺点是操作复杂，技术上要求较高。若不熟练，术后并发症多，结果反不如肺叶切除术。因此，年轻的胸外科大夫应慎重选择。目前，常做的是下叶背段、左上叶舌段切除术。①背段切除术：右、左下叶背段切除术类似，故以右下叶背段切除为例叙述。a在斜裂和水平裂交界处剪开叶间胸膜及肺动脉鞘膜，解剖出右下叶背段动脉，结扎、切断。b将肺下叶拉向前方，剪开下叶肺门后面的纵隔胸膜，显露下肺静脉，其最上一支为背段静脉，将其结扎、切断。c在已切断的背段动脉的后下方，解剖出背段支气管，先以直角钳夹住，请麻醉师轻轻胀肺，钳夹正确时，则见背段肺组织不张，其余肺段膨胀良好。若加压时刻长，用力大，背段肺组织可因侧支呼吸而膨胀，但停止胀肺后，其他肺段即见萎陷，而背段肺组织因支气管已钳夹，气体不能排出，故仍呈膨胀状态。证明无误后，将背段支气管切断、缝合。d提起下叶背段，钳夹背段支气管远端，将背段肺组织向上牵扯，有助于背段38与基底段界面的辨认。用切割缝合器沿背段与基底段的界面将肺组织分离，移出下叶背段。②舌段切