医院管理制度汇编-医疗制度分册

PAGEPAGE65第一节首诊负责制第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，同时通知行政总值班或医务科，调集各有关科室值人员参与抢救。HYPERLINK二、首问负责制度一、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。二、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。三、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。四、具体要求：1、

属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；2、

属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；3、

不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；4、

对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。新技术新业务准入管理制度(附新技术、新业务管理制度)一、新技术、新业务的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的渐成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。二、新技术、新业务的分级对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。1.国家级具有国际先进水平的渐成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。2.省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚末开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。3.院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。三、新技术、新业务准人的必备条件1.拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。2.拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3.拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。4.拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《迸口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准迸人。四、新技术、新业务的准人程序l.申报申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医教科。2.审核医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准人后，报请院长审批。3.审批拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由经管办负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施;医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。五、可行性论证的主要内容包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。六、监察措施1.新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。2.医务科每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医教科书面报告新项目的实施情况。3.对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。4.新技术、新业务准人实施后，应将有关技术资料妥善保存好;新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医教科存档备案。(附)新技术、新业务管理制度新技术、新业务是医学科学发展的产物。为更好地、更安全地应用于临床，制定以下规章制度。一、集体讨论制度1.新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告(附相关资料)，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。2.全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正(副)主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务科。二、批报程序经全科人员讨论同意后，应详细填写《新技术、新业务申请书》(表1-1)，并附报告及相关资料送医务科及经管办;医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请院技术委员会审核、评估，经论证同意后，报请院长审批。院长审批后，由经管办负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施。三、知情同意程序为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新业务开展患者(家属)知情同意制度。在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在《新技术、新业务知情同意书》上签宇后方可实施。四、疗效的分析评价程序对于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。l.认真记录病历资料，随访观察疗效。2.定期总结病历，与常规操作进行比较。3.检索文献、查阅资料，与其它医院进行比较。4.写出报告或文章。五、开展新技术、新业务患者安全应急办法拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医教科或院领导。得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或其委派本院医师负责联系以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。四、疑难病例讨论制度一、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例，均应组织疑难病例讨论。二、疑难病例讨论由科主任或副主任医师（主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。五、会诊制度一、凡需其他专业协助诊治的,应及时申请相关科室会诊二、科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,书写请会诊记录，填写会诊单。会诊单实行签收，应邀科室医师应在48小时内完成,并书写会诊记录。如需专科特殊检查的轻病员,可由申请会诊科室的经治医师陪同前往应邀科室会诊。三、急会诊:被邀请科室医师,必须随请随到。要求10分钟内达到，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。四、科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集本科室有关医务人员参加。五、院内大会诊:由申请会诊的科室提出书面报告[内容包括病情简介、会诊目的、会诊时间及邀请会诊科室（要求三个科室以上）]，科主任签字,经医务科同意后,由提出会诊的科室通知有关人员准时参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。六、院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,病人及家属签字同意，经医务科备案,并与上级医疗机构联系,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或副主任医师以上职称人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时,携带病历,陪同病员到院外会诊。也可将病历资料,寄发上级医疗机构,进行书面会诊。七、科内、科间、院内、院外的会诊，经治医师要详细介绍病史,认真做好会诊前的准备（包括病历、各种辅助检查报告单、x光片、CT片等），并认真做好会诊记录。结束时主持人进行小结,并认真组织实施。八、我院医务人员外出会诊,必须经医务科同意并登记。六、处方公示点评制度医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。每月由药剂科对处方进行随机抽样检查，检查结果报医务科和经改办，公示检查结果（具体名单），不合格处方按每张10元扣罚，对情节恶劣，屡教不改的，取消其处方权。不合理用药1、药品的适应证有与临床诊断不符合的；2、药品间有配伍禁忌；3、单张处方超过五种药品；4、药品超剂量使用未注明原因及再次签名；6、抗菌药物临床应用及开具权限不符合《抗菌药物临床合理应用指导方案》要求；7、贵重药品使用无指征或用法、用量不合理。五、公示制度：1、处方点评结果每月在院周会、每季度在全院医师大会上进行公示；2、对明显存在不合理、不规范用药的医师发放整改通知书并进行警示谈话；3、对经常不合理用药的科室及医务人员视情况与经济考核挂钩。七、手术分级管理制度及审批细则一、医师分级：1、低年资住院医师：大学毕业3－5年、中专毕业5－8年，专科专业固定2年。2、高年资住院医师：大学毕业3－5年以上、中专毕业5－8年以上、专科专业固定2年以上。3、主治医师。4、正（副）主任医师。二、手术分级：1、一级手术：小手术。2、二级手术：一般普通常见手术。3、三级手术：中等手术。4、四级手术：疑难重症大手术、致残手术、或新开展的重大手术。四、各级医师参加手术范围标准：1、低年资住院医师在上级医师指导下，熟练掌握一级手术，做二级手术的助手，也可担当部分二级手术的术者。2、高年资住院医师应掌握二级手术，做三、四级手术的助手，在上级医师指导下，也可担当个别三级手术的术者。3、主治医师熟练掌握二级手术，在上级医师指导下，较熟练地掌握三级手术。高年资主治医师可配合主任开展四级手术。在主任医师指导下，也可担当部分四级手术的术者。4、正（副）主任医师熟练掌握各级别手术，可担当术者，也可指导主治医师进行手术。5、实习医师只能在上级医师指导下做简单的一级手术。进修医师手术范围同住院医师，但必须在上级医师指导下进行。6、高干、外宾的手术，应由主治医师或主任医师担任手术者。五、手术的批准权限：手术的批准权限是指决定手术治疗方式、参加手术人员及具体分工。1、一级手术由高年资住院医师审批。2、二级手术由主治医师审批。3、三级手术由科主任或主任医师审批。4、四级手术及高干、外宾等病人的手术由科主任报告医教科或院长审批。5、急诊或抢救手术，超过本人手术范围者，应请示上级医师审批或帮助进行。若上级医师不在，院行政领导也不在，可由在场的医师先紧急抢救，事后再报告上级医师及院行政领导。六、各级医师手术的具体分级管理：(一)、1－3年外科住院医师手术分级（一级手术）（1）独立完成门诊常见手术；（2）掌握好清创术；（3）切开引流术；（4）头皮损伤缝合术；（5）股沟疝修补术；（6）阑尾切除术；（7）单纯乳房切除术；（8）内外痔切除术；（9）大隐静脉高位结扎术；（10）胸腔闭式引流术；（11）胸壁及肢体肿瘤切除术；（12）睾丸鞘膜积液翻转术；（13）睾丸附睾切除术；（14）包皮环切除术；（15）膀胱切开取石术；（16）膀胱造瘘术；（17）胃溃疡穿孔修补术、胃空肠吻合术；（18）大小肠造瘘术；（19）胆囊造瘘术；（20）颅脑外伤一般处理；（21）颅底骨折诊治；（22）骨牵引术；（23）简单截肢术；（24）阴茎部分切除术；（25）输精管结扎术。（二）、普通外科医师手术分级1、3年以上住院医师（二级手术）①各类疝修补术；②甲状腺瘤摘除术；③小肠、结肠切除术；（不含直肠）；④在上级医师协助下行胃大部分切除术；⑤乳腺癌根治术；⑥脾切除术；⑦胆囊摘除胆总管切开引流术（含简单内引流术）。2、主治医师（三级手术）①甲状腺大部分切除术；②上半胃或全胃切除术；③扩大乳腺癌根治术；④直肠癌根治术；⑤在上级医师协助下胰、十二指肠切除术；⑥门奇静脉断流术；⑦肝叶切除术；⑧腹腔肿瘤切除术。3、主任医师（副主任医师）（四级手术）①指导病区下级医师做手术操作示范；②引进手术或设计新术式；③各种危重、疑难手术；④第二次以上手术或处理术后并发症。（三）、骨科医师手术分级1、3年以上住院医师（二级手术）①骨髓内针固定术；②骨折内固定；③半月板摘除术；④较复杂手外伤处理；⑤髋关节、膝关节结核病灶清除术；⑥骨折不连接植骨术；⑦肌腱移植；⑧髋部截骨术；⑨截肢术；⑩简单关节融合术。2、主治医师（三级手术）①椎间盘脱出髓核摘除术；②椎管探查术；③骨巨大肿瘤切除术；④髓关节离断术；⑤较复杂关节融合术；⑥肩胛带断离术；⑦颈胸腰椎结核病灶清除术（含并发截瘫）；⑧肢体畸形矫正术；⑨断肢再植术；⑩人工股骨头置换术。3、主任医师（副主任医师）（四级手术）①臂丛手术；②颈椎间盘脱出手术；③严重复杂外伤抢救；④危重病人或再次手术；⑤开展新手术和示教手术。（四）、脑外科医师手术分级1、3年以上住院医师（二级手术）①脑室造影；②气脑造影；③脊髓造影；④脑挫裂伤的诊治；⑤颅内血肿的诊治；⑥开放性颅脑损伤的诊治；⑦高血压脑出血手术治疗。2、5年以上住院医师或主治医师（三级手术）①三叉神经痛的诊治；②脑脓肿的诊治；③脊髓肿瘤的诊治；④大脑半球肿瘤的诊治；⑤侧脑室内肿瘤的诊治；⑥垂体瘤的诊治；⑦脑积水的诊治；⑧颅后凹部位占位的诊治。3、高年资主治医师、正副主任医师（四级手术）①小脑、桥脑角区肿瘤的诊治；②3－4脑室肿瘤的诊治；③颅底肿瘤的诊治；④脑动脉瘤的诊治；⑤脑血管畸形的诊治；⑥脑血管闭塞性疾病的诊治；⑦脊髓动静脉畸形的诊治。⑧指导病区下级医师做手术操作示范；引进手术或设计新术式；各种危重、疑难手术；第二次以上手术或处理术后并发症。（五）、泌尿外科医师手术分级一级手术：3年以下住院医师耻骨上膀胱造瘘术；膀胱切开取石术；尿道扩张术；尿道外口切开术；包皮环切术；睾丸鞘膜翻转切除术；双侧睾丸切除（去势）术；附睾切除术；精索静脉高位结扎术；输精管结扎术；膀胱镜检查（输尿管逆行插管、活检、异物取除）术；二级手术：3年以上住院医师经尿道膀胱碎石术；肾造口术；肾周脓肿切开引流术；肾囊肿去顶切除术；中段输尿管结石切开取石术；膀胱肿瘤局部切除及电灼术；膀胱部分切除术；尿道会师术；尿道肉阜切除术；阴茎伸直术；输尿管皮肤造口术；膀胱破裂修补术；睾丸修补缝合术；隐睾下降固定术；阴茎部分切除术；球部尿道吻合术；女性尿道外口成形术。三级手术：5年以上住院医师或主治医师肾裂伤修补术；肾部分切除术；单纯肾输尿管切除术；肾切开取石术；肾窦内肾盂切开取石术；肾盂成形术；肾下垂固定术；经膀胱后壁修补术；尿道成形术或重建术；输精管吻合再通术；尿道狭窄内切开术；膀胱憩室切除术；经皮肾镜检查术；肾盂输尿管连接部成形术；肾切除术；肾盂切开取石术；膀胱颈Y-V成形术；耻骨上膀胱颈楔型切除术；耻骨上前列腺摘除术；阴茎全切术；上下段输尿管结石切开取石术；经尿道膀胱肿瘤切除术；输尿管口囊肿切除术。四级手术：高年资主治医师、正副主任医师肾上腺肿瘤切除术；腹膜后淋巴清扫术；肾癌根治术；后尿道狭窄切除整复术；全膀胱切除术；根治性全膀胱切除、回肠代膀胱术；输出尿管癌根治术；肾盂癌根治术；输尿管肾镜取石术；经尿道前列腺切除术（TURP）。（六）、胸外科医师手术分级1、3年以上住院医师（二级手术）①一般纵膈良性肿瘤；②贲门痉孪成形手术；③贲门癌及食道下段癌切除术。2、主治医师（三级手术）①难度较大的纵膈肿瘤；②中上段食道癌根治术；③肺叶癌切除术。3、主任医师（副主任医师）（四级手术）①指导各级医师进行手术；②开展各种新手术；③低温体外循环心内直视手术（含瓣膜置换、法洛氏四联症根治术）。（七）、烧伤整形外科医师手术分级1、1－3年外科住院医师手术分级（一级手术补充）各种体表肿物切除术；无功能障碍的疤痕切除术、截肢术；肌腱修补术、唇裂修补、赘生物切除术2、3年以上住院医师（二级手术）各种疤痕切除、皮肤移植术、带蒂皮瓣移植术；烧伤切痂植皮术、重睑、隆鼻、阴茎阴道整形术等常见整形术美容手术；断指、肢再植、血管瘤切除术。腭裂修补术、尿道下裂修补术等。3、主治医师（三级手术）吻合血管的皮瓣（肌皮瓣、骨肌皮瓣）游离移植术：吻合血管的神经游离移植术、预制皮瓣预植术。阴茎、阴道重建术，全面皱纹去除术。鼻、耳等器官再造术；手再造术。复杂的腭裂修补术。4、主任医师（副主任医师）（四级手术）①指导病区下级医师做手术操作示范；②引进手术或设计新术式；③各种危重、疑难手术；④第二次以上手术或处理术后并发症。（八）、妇产科各级医师手术分级1、1－3年住院医师（一级手术）①经产妇臀位牵引术；②吸胎；③上环、取环；④侧切术；⑤腹式绝育术；⑥胎头吸引器助产；⑦宫外孕手术。2、4－5年住院医师（二级手术）①子宫次全切除术；②子宫下段剖腹产；③陈旧性子宫外孕手术；④产钳术；⑤内倒转术；⑥卵巢囊肿切除术。3、5年以上住院医师（三级手术）①子宫全切除术；②产妇臀产术。4、主治医师（四级手术）①阴道成形术；②腹腔内肿物探查术；③中位产钳术；④蔓氏手术（宫颈切除阴道前后壁修补术；⑤断头术；⑥穿颅术；⑦阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术。5、主任医师（副主任医师）①指导病区下级医师做手术操作示范；②引进手术或设计新术式；③各种危重、疑难手术；④第二次以上手术或处理术后并发症。（九）、耳鼻喉科各级医师手术分级1、1－2年住院医师（一级手术），在上级医师指导下熟悉掌握；①鼻息肉摘除术；②扁桃体剥离术；③鼓膜切开术；④扁桃体周围脓肿切排术；⑤外耳道鼻道异物取除术；⑥鼻甲（中、下鼻甲）部分切除术；⑦扁桃体摘除术；⑧咽后壁脓肿切排术。2、3－4年住院医师（二级手术）上颌窦根治术；鼻中隔粘膜下切除术；后鼻孔息肉摘除术；鼻咽肿瘤活检；直接喉镜检查术；单纯乳突凿开术；气管切开术；间接喉镜声带良性肿瘤切除术；乳突根治术；气管、支气管镜检查术；外鼻、外耳道疤痕狭窄成形术；耳鼻咽喉小良性肿瘤切除术；鼻腔粘膜下填塞术；颈外动脉结扎术。3、5年以上住院医师（三级手术）①气管、支气管异物取除术；②半喉与全喉摘除术；③上颌窦部分及次全切除与全切除术。主治医师（三级手术）①镫骨切除术；②迷路后淋巴囊减压术；③耳源性面神经麻痹的修补术和减压术；④岩部炎的岩尖切除术；⑤中耳成形术。4、主任医师（副主任医师）（四级手术）①中耳颈静脉球体瘤外科治疗；②大脑侧室鼓窦吻合术治疗脑积水；③经鼻及鼻窦途径除去蝶鞍内病变手术；④原发于卵园孔硬脑膜纤维瘤经颞下凹途径摘除术；⑤颅内脊索瘤摘除术；⑥咽侧颈动脉体瘤的外科治疗；⑦颈部大块廓清术；⑧引进新手术或新设计的手术；⑨各种重症疑难手术。5、主任医师（副主任医师）①指导病区下级医师做手术操作示范；②引进手术或设计新术式；③各种危重、疑难手术；④第二次以上手术或处理术后并发症。（十）、眼科各级医师手术分级1、1－3年住院医师（一级手术）①外眼手术（内翻矫正术）；②翼状胬肉切除术；③斜视矫正术（水平肌矫正）④眼球裂伤缝合术；⑤眼外翻转矫正术；⑥眼球摘除术；⑦眼内容物剜除术；⑧白内障手术（针吸）术；⑨青光眼（虹膜根部切除术、巩膜灼滤术）；⑩泪器手术（光学虹膜切除术）。2、4－5年住院医师（二级手术）外眼手术（上睑下垂矫正）；白内障（囊外摘除术、囊内摘除术）；青光眼（睫状体剥离）；睫状体透热术；巩膜环钻术；小梁切除术；双瓣造瘘术；网膜脱离（有裂孔的单纯剥离复位术，无裂孔网膜复位术）；眶内肿瘤（眶内容物剜出术、眶内肿瘤前路切除术；整形手术（结膜囊成形术，内眦赘皮后矫正术、眼睑植皮术）；角膜手术（角膜白斑刺墨术）；鼻泪道手术（鼻泪管吻合术、泪囊腮吻合术）；眼肌手术（垂直性眼肌矫正术）。3、5年以上住院医师（三级手术）①白内障（复杂性，并发性白内障）；②球内异物（前后路磁性异物取出）术；③网膜脱离（巨大裂孔或多个裂孔网膜复位术，漏斗状网膜或复杂性网膜复位术）；④整形手术（眼睑缺损修补术、眼睑缺损再造术、睑球粘膜移植术）。4、主治医师（三级手术）①眼眶内肿瘤外侧开眶摘除术；②玻璃体切割术。5、主任医师（副主任医师）（四级手术）①对一眼已失明，健侧内眼的手术；②视力较好（0.8以上）的青光眼手术；③疑难手术、示教手术。④指导病区下级医师做手术操作示范；⑤引进手术或设计新术式；⑥第二次以上手术或处理术后并发症。（十一）、口腔科各级医师手术分级1、1－3年住院医师（一级手术）①颌面部间隙感染切开引流术；②颌面囊肿摘除术（经口内）；③各类牙齿拔除及牙槽骨手术；④口底皮样囊肿摘除术；⑤牙再植术；⑥舌系带矫正术；⑦颌下腺导管涎石摘除术；⑧先天性单侧唇裂修补术；⑨口腔颌面部小肿瘤切除术；⑩舌下腺摘除术；11）颜面痕疤切除术游离植皮（面积10cm内）；12）颌骨骨折口内复臼固定术。2、3－5年住院医师（二级手术）①口腔上颌窦封闭术；②颌面囊肿摘除术（经口内）；③慢性颌骨骨髓炎病灶清除术④双侧唇裂修补术；⑤先天性腭裂整复术；⑥甲状舌骨囊肿摘除术；⑦颜面部较大面积游离植皮术；⑧颌下腺术；⑨口腔良性肿瘤切除术；⑩腮腺混合瘤摘除术；⑾颌骨骨折切开复位固定术。3、5年以上住院医师（三级手术）①颌骨骨折切开复位固定术；②颈外动脉结扎术；③颌骨肿瘤摘除术；④三叉神经痛周围神经切断撕脱术；⑤皮下组织移植术；⑥上、下颌骨部分切除术；⑦先天性腭裂整复术。4、主治医师（四级手术）①颈外动脉结扎术（较困难的）；②颞颌关节成形术；③舌骨上区淋巴组织切除术④保留面神经腮腺的肿瘤切除术；⑤复杂的先天性腭裂修补术；⑥颌面部复杂的海绵状血管瘤切除术；⑦下颌骨切除术（植骨）；⑧上颌骨切除术。5、主任医师（副主任医师）（四级手术）①颌面部大而复杂的手术和颌面、颈联合根治术；②新开展的手术。（十二）、小儿外科各级医师手术分级1、1－3年住院医师（一级手术）小儿普通外科体表良性肿瘤切除术；体表淋巴结摘除术；腹股沟斜疝囊高位结扎术；会阴肛门成形术；脐膨出修补术及脐成形术；阑尾切除术；美克尔息室切除术；先天性幽门肥厚性狭窄幽门环肌切开术(Ramstde手术)小儿心胸外科心包穿刺术；胸壁肿瘤切除术；拆胸骨内固定钢丝术；胸壁损伤清创术；胸腔闭式引流术；胸壁异物取出术小儿神经外科脑脓肿穿刺术；颅骨肿瘤切除术；头皮清创缝合术；颅骨凹陷性骨折整形术小儿泌尿外科包皮环切术；交通性鞘膜积液鞘状突高位结扎术；膀胱镜检查、肾盂逆行造影术；睾丸切除术；尿道扩张术；泌尿系各种造影术，如静脉肾盂造影(IVU)，排尿时膀胱尿道造影(VCUG)烧伤整形烧伤清创术；中、小面积肉芽创面游离植皮术；体表小肿瘤切除；趾、指截除术(烧伤后)；焦痂切开减压术；软组织小缺损修复术骨科关节脱位复位术；常见骨折手法复位术；多指切除术；腿鞘囊肿切除术2、3－5年住院医师（二级手术）小儿普通外科肠旋转不良Ladd's手术；肠切除，肠吻合术(包括肠闭锁)；结肠造瘘术；嵌顿性腹股沟疝手术复位；复发性腹股沟斜疝再手术；肠瘘闭合术；肠套叠手术复位；盆腔脓肿引流术；腹腔脓肿引流术；剖腹探查术小儿心胸外科心包切开引流术；动脉导管结扎术；纵隔肿瘤切除术；肺叶切除术；膈疝修补术；心包部分切除术；胸腺切除术；膈膨升手术；颈静脉扩张手术；有肛直肠前庭瘘经直肠内痿管结扎修补术小儿神经外科脑室分流术；硬脑膜外血肿清除术；远离脑干脑室的脑肿瘤手术小儿泌尿外科精索静脉曲张高位结扎术；膀胱切开取石术；尿道瘘修补术；尿道下裂修复术；肾切除术；隐睾下降固定术；输尿管切开取石术；输尿管异位囊肿去顶术或切除术小儿烧伤整形科单纯性唇裂修复术；单纯性唇、鼻部肿瘤切除整形术；巨大体表肿瘤切除缺损修复术；唇部畸形、唇部肿瘤切除修复术；单纯性皮管成形转移术；一般耳畸形修复术；各类疤痕挛缩畸形修复术；眼部疤痕畸形及内眦赘皮修复术；内眦韧带断裂重建术小儿骨科先天性肌性斜颈矫治手术；肘关节脱位、骨折切开复位术；四肢骨折复位及钢板螺丝钉内固定术；马蹄内翻软组织松解术；良性骨肿瘤切除植骨术；并指植皮术；跟腱断裂修复术；神经探查修复术；骨髓炎引流术；儿麻后遗症肌腱移植术；髋肩关节切开复位术3、主治医师以上（三级手术）小儿普通外科胆总管探查加“T”型管引流；腹腔肿瘤切除术；骶尾部畸胎瘤切除术；胆总管囊肿切除加内引流术；先天性巨结肠症根治术(包括腹腔镜辅助)；胆道闭锁葛西手术；腹会阴肛门直肠成形术；脾切除术；胆囊切除术；甲状腺舌管囊肿切除术(sistron's手术)小儿心胸外科漏斗胸矫治术；鸡胸矫治术；食道闭锁手术小儿神经外科颅缝再造术；椎管内肿瘤手术；脑室内和近脑干各种手术；脑内血肿清除术；脑脓肿切除术；脑底部位肿瘤手术；脊膜膨出手术小儿沁尿外科肾部分切除术；肾上腺肿瘤切除术；肾盂输尿管成形术，如Anderson-Hynes's法手术；肾盂、肾盏切开取石术；膀胱输尿管抗返流术，如Cohen's法手术；输尿管扩张术小儿烧伤整形科鼻畸形矫治术；全耳再造术；重度腭裂修复术；双侧唇裂修复术；颅面畸形矫治术；复杂性疤痕挛缩畸形修复术；游离皮瓣移植术；皮肤扩张术小儿骨科肘内翻截骨矫形术；髋关节脱位莎氏手术；骨盆截骨术；脊柱结核病灶清除术；哈氏棒矫形加唤醒术5、主任医师（副主任医师）（四级手术）小儿普通外科甲状腺次全切除术；甲状腺癌根治术；肝叶或肝部分切除术；保留脾脏的胰腺次全切除术；后矢状路肛门直肠成形术；脾腔分流术或断流术；新开展的各种手术小儿心胸外科胸主动脉瘤切除术；右室双出口手术；大室缺伴重度肺高压手术；法四根治术；大血管转位手术；心脏复杂畸形矫治术新开展的各种手术小儿神经外科脑干肿瘤手术；枕骨大孔区手术；高颈椎髓区手术；复杂性颅内动脉瘤及脑动静脉畸形手术；复杂性颅底手术；新开展的各种手术小儿泌尿外科膀胱次全切除手术肾上腺次全切除术；肾上腺全切除术+肾上腺埋藏移植术；同种异体肾移植术；新开展的各种手术；小儿烧伤整形科疑难复杂手术；新开展的各种手术小儿骨科脊柱侧弯矫治术；“U”形棒矫治术；骨延长术；新开展的各种手术八、死亡病例讨论制度1、凡死亡病例，应在患者死亡后1周内召开死亡病例讨论。尸检病例可待病理报告发出后进行,但不得迟于2周。2、死亡病例讨论会由提供病例的科室负责组织召开，科室全体医护人员参加，并邀请与该病例诊治相关科室的人员参加,必要时医务质控科或相关部门派人参加。3、各科室转至ICU的病人，经治疗无效而死亡者，由ICU组织死亡病例讨论，该转入科室主管医生和上级医师须参加讨论。4、负责组织召开会议科室的经治医师必须在讨论会前做好准备工作，将死亡病例讨论的有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。5、死亡病例讨论会由经治科室主任或副高以上医师主持，由主管医师报告死亡病例相关情况，主持人负责介绍及解答有关患者病情、诊断、治疗等方面的问题，提出对死亡病例诊治过程的分析意见，与会人员进行充分讨论，会议结束时由主持人作总结发言。6、死亡病例讨论内容应包括:患者从发病到死亡期间疾病发生、演变整个过程及治疗经过，重点评估患者诊治情况及抢救经过，详细讨论分析死亡原因，认真总结吸取诊治过程中的经验教训。7、死亡病例讨论记录应由提供病例的科室负责整理，主管医生应将死亡病例讨论情况详细记录入病历内及死亡病例讨论记录本。记录内容应包括:时间、地点、主持人、参加者、发言记录、总结及记录时间等。负责诊治患者的各级医师应在讨论记录上签名。九、交接班制度一、医师值班、交接班制度1.各科室在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师应由取得执业医师资格并经注册的医师担任。2.值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。3.医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。4.值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。5.值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6.值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。7.值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。8.值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9.每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10.值班医师每晚应与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。11.值班医师负责值班室的清扫。二、二线班制度1.各临床和医技科室必须安排二线班人员，以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。2.二线班医师由科室根据情况安排中级以上职称人员担任，值班时间和该科值班医师相同，值班时如因医疗工作影响休息，次日可给予补休。3.二线班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对处理不当者，应及时予以修正。三、有关科室值班交接班制度1.药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗．坚守岗位，不得擅离职守。2.做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。3.尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。4.如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。十、临床用血审核制度一、医院输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查、考核和监督。二、凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当填写《用血申请单》，由上级医师核准签字后报输血库。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。急诊用血可先领取血液，但必须在用血后一天内向血库补交《用血申请单》。输血科要指定专人负责血液的领取工作，不得由病人家属领取血液。三、临床医生应严格掌握输血指征和剂量，切实做到科学、合理用血，避免滥用和浪费血液，大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在95%以上。四、凡输任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签写“输血同意书”，否则由此引起的问题由主管医生负责。十一、临床用血管理制度一、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。二、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。三、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。四、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院医务科或主管领导同意、备案，并记入病历。五、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。六、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。七、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4℃冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。八、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。九、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。十、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。十一、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。十二、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。十三、血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。十二、术前讨论制度所有经住院手术室的择期手术都应采取不同形式的术前讨论。急症手术也要在术前准备时，由总住院医师或负责医师召集有关人员进行必要的讨论。术前讨论由治疗组报科室负责人决定讨论时间，提前1天通知参会各级医生做准备，并将伤病员情况事先通知参加讨论人员。讨论会由治疗组主任医师（副主任医师）或主治医师主持。术前讨论内容，按情况不同，可包括诊断、手术适应证、术前准备事项、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、术后治疗观察事项、护理要求、人员组织及必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作等。经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容简明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织、技术、物资等准备工作，决定手术人选。如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医教部审查批准。会议经过由经治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案内。十三、病历书写制度为规范我院医务人员的病历书写，根据2010年卫生部制定的《病历书写基本规范》、《广东省病历书写与管理规范》制定本制度。1.病历书写基本要求1.1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。1.2病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。1.3病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。1.4住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保管的要求。1.5病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类（ICD-10）的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、kg（公斤）、g（克）、mg（毫克）、μg微克等。1.6病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。1.7病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。1.8病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：1.8.1实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作修改签字（如仅供教学资料使用，可不归档保存）。1.8.2主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。1.8.3入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。1.8.4正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名，1.9病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-4-17：30。1.10对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。1.11诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接书写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。1.12住院医师应在病人入院后24小时内完成入院记录。1.13各种记录结束时应签全名并清楚易认。1.14凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。1.15入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房路途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。1.16危重（病危）患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。高等医学院附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。1.17各种专项记录（如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等）均应按各专业要求书写。1.18检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序粘贴整齐。1.19各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。1.20打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。1.21打印病历应当统一使用A4纸、统一字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。1.22打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。1.23使用表格病历的专科病历参照《广东省病历书写与管理规范》中的样板进行设计，经医务科审核备案后使用。2.门（急）诊病历书写要求2.1门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面】、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2.2门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。2.3门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。主诊医生要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。2.4急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。2.5门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。2.6门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。2.6.1初诊病历记录书写内容及要求封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史）。内容：首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分（年、月、日、时、分）。就诊科别：主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。体检：一般情况：一般患者根据病情需要重点选择。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。辅助检查结果。诊断：诊断或初步诊断。处理意见：应记录使用的药品名称及使用方法。记录实验室检查和辅助检查项目。会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。签名：经治医师签全名。门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。患者拒绝检查、治疗、住院时，要求患者或家属在门（急）诊病历上签名。2.6.2复诊病历记录内容及要求：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。日期：年、月、日。急诊注明时分。上次诊治后的病情变化和治疗反应。体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。补充的实验室或其他特殊检查。诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。处理、签名与初诊病历书写要求相同。2.7急诊病历书写要求：2.7.1书写细则按一般门诊病历要求。急诊病人常规测量T、P、R、BP。2.7.2重点突出病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。2.7.3病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。2.7.4观察室病历书写要求按急诊病历书写要求书写。每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。3.住院病历的书写要求:3.1住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或/和治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。3.2入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.3入院记录的要求及内容。3.3.1患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。3.3.2主诉：是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。3.3.3现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。其主要内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。3.4既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。3.5

其他病史3.5.1个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如药物或食生鱼史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与工作条件（有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史等）。婴幼儿记录喂养史。3.5.2婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.5.3家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，，死亡原有，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。3.6体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓，肺部、心脏、血管），腹部（视、触、叩、听诊），直肠、肛门，外生殖器、脊柱，四肢，神经系统等。3.7专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。3.8辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当分类按照时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。3.9诊断、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如诊断、初步诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，次要诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。3.10签名：入院记录书写者的签名：主治（或以上）医生/住院医师。4.再次或多次入院记录书写内容及要求再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：4.1主诉：是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。4.2现病史：要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。4.3其他病史：可参见原病案。4.4其他记录要求同入院记录。5.24小时内入出院（死亡）记录书写内容及要求5.1患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院纪录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。5.2患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等.5.3由经治的住院医师在患者出院（死亡）后24小时内完成。5.4主治医师以上（含主治医师）应在患者出院（死亡）后48小时内进行审查并签名。5.524小时内入出院（死亡）患者可免写首次病程记录和出院小结。6.病程记录的书写内容及要求.病程记录是指继入院记录后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施、及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等.病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论记录、病重（病危）患者护理记录等；其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书等。6.1首次病程记录：是指患者入院后，由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。实习医师不能书写首次病程记录。住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名。6.1.1病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。6.1.2拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。6.1.3诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。6.2日常病程记录：是指医师对患者住院期间诊治过程的经常性、连续性记录。由住院医师书写，也可由实习医师或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，并每天应有一次主治医师签名；对病重患者,至少两天记录一次病程记录；对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。日常病程记录要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果的分析及处理措施。6.3上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治（或以上）医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但至少每5天一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医生查房记录需有查房医师审核签名；6.4疑难病例讨论记录：是指由科主任或由具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。6.5交（接）班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。6.6转科记录：是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转科记录需有主治医师或以上职称医师审核签名。6.7阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。6.8抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。6.9有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。6.10会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。6.11术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。6.12术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.13

麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。6.14麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。6.15手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊纪录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。6.16手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。6.17手术清点记录：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。6.18术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。6.19麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。6.20出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。6.21死亡记录：是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。6.22死亡病例讨论记录：是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。6.23病重（病危）患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。6.24手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。6.25麻醉同意书：是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。6.26输血治疗知情同意书：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。6.27特殊检查、特殊治疗同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。6.28病危（重）通知书：是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。6.29医嘱和医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱单书写要求：①医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则在末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需在第一行及最后一行写明时间及签名，余项用直线连接。②长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。③临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。④手术、分娩、转科或重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”，在日期栏内写明当天日期时间。⑤长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。6.30辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。6.31体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。住院病历环节质量与时限基本要求（附）根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2.入院记录：2.1要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。2.2一般项目填写齐全。2.3主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。2.4现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。2.6体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。2.7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3.病程记录：3.1首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。3.2日常病程记录要求：3.3对病危患者每天至少记录一次病程记录。3.4对病重患者至少二天记录一次病程记录。3.5对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。3.6病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。3.7要记录更改重要医嘱的原因。3.8辅助检查结果异常的处理措施。3.9要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。3.10要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。3.11会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5.上级医师日常查房记录要求：5.1病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。5.2对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。6.手术科室相关记录（含介入诊疗）6.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录6.2术前一天病程记录/术前小结6.3中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成6.4手术记录应