深圳市龙岗区文化广电旅游体育财政专项资金支持文化产业发展实施细则相关申请表表1-文化产业集聚空间建设扶持

PAGEPAGE8表1核准制项目深圳市龙岗区文化广电旅游体育财政专项资金支持文化产业发展实施细则扶持申请书（文化产业集聚空间建设扶持）项目名称：单位名称（盖章）：单位负责人：手机：联系人：联系电话：单位地址：电子邮箱：传真：申报日期：年月日□文化产业园区□文化产业街区□文化产业楼宇□文化产业专类空间（本表适用于《深圳市龙岗区文化广电旅游体育财政专项资金支持文化产业发展实施细则》第四条第<一>项、第五条、第六条、第七条）深圳市龙岗区公共文化服务和产业促进中心填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解《深圳市龙岗区文化广电旅游体育财政专项资金支持文化产业发展实施细则》（下称《实施细则》）的相关规定，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：（1）本申请资料仅为向龙岗区公共文化服务和产业促进中心（以下简称“区文促中心”）申请龙岗区文化产业专项资金项目资助的目的而提交，本单位清楚所有申报材料均需提交相关会议进行评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。（2）本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，区政府相关部门有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效。同时，本单位了解并同意，在申报、执行项目过程中若有弄虚作假行为或存在其他违法违纪情况，根据《实施细则》第二十五条的规定，由区文化广电旅游体育部门依法依规处理。（3）本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。区文促中心可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。区文促中心在履行了必要的保密义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，区文促中心对由此导致的后果不承担任何形式的责任。（4）本单位承诺：没有正在进行有可能严重影响企业正常经营活动的诉讼或仲裁，无不良诚信记录、无侵犯知识产权行为，且近两年内没有因严重违法违规行为而受到相关执法部门处罚。（5）本单位清楚，为了保证专家评审的公证性，所有申请单位均可提出不超过2名（家）专家（单位）作为本项目评审时需回避的专家（单位）。本单位（提出/不提出）回避的专家（单位）名单见附件。法定代表人签字：单位公章年月日单位基本情况单位名称统一社会信用代码基本户开户银行账号单位成立时间及地址注册类型单位在龙岗注册时间注册地址现有注册资本（万元）其中：中资（万元）外资（万美元）实收资本（万元）其中：中资（万元）外资（万美元）经营范围（按营业执照）上年度营业收入万元上年度纳税万元序号主要股东名称股东出资额（万元）出资方式所占股份比例（％）12345近两年曾获政府资助的情况项目名称资助单位资助时间资助金额（万元）资助形式单位所属行业（按照国家统计局颁发的《文化及相关产业分类（2018）》目录填报）类别名称：行业分类代码：（备注：根据分类表中相应的“类别名称”和最后一列行业分类代码填写）二、单位综合介绍可包括：企业概况、行业地位分析、核心产品及技术介绍、经营业绩及发展成果、企业团队情况、企业获奖情况等。三、集聚空间（园区、街区、楼宇、专类空间）基本情况集聚空间（园区、街区、楼宇、专类空间）名称集聚空间（园区、街区、楼宇、专类空间）认定时间年月集聚空间（园区、街区、楼宇、专类空间）地址主要集聚产业投资主体单位名称集聚空间（园区、街区、楼宇、专类空间）总面积㎡公共服务场地面积㎡集聚空间（园区、街区、楼宇、专类空间）建设方式□租用物业改造□自有物业改造□新建□其他集聚空间（园区、街区、楼宇、专类空间）产权情况□自有物业□租赁年□合作年□委托年□其他认定之日至申报日是否在一年内□是□否（不符合申报条件）是否已享受社区转型发展、创新产业园和星级园区等扶持政策是（不符合本次扶持条件）资助单位：扶持金额：万元否四、集聚空间（园区、街区、楼宇、专类空间）建设资金情况（填报第五、六项者此处不填）认定前三年内实际建设资金使用情况规划设计费（万元）计入扶持基础设施建设费（万元）装修工程费（万元）设备及安装工程费（万元）公共配套设施建设费（万元）工程造价咨询费（万元）工程监理费（万元）宣传和市场推广费（万元）符合扶持条件的总金额（万元）申请项目补贴金额（万元）

五、文化产业园区分期建设需合并申请重新认定的建设资金情况（填报第四、六项者此处不填）原园区名称：原园区认定时间：分期建设至新认定前三年内实际建设资金使用情况规划设计费（万元）计入扶持基础设施建设费（万元）装修工程费（万元）设备及安装工程费（万元）公共配套设施建设费（万元）工程造价咨询费（万元）工程监理费（万元）宣传和市场推广费（万元）建设总投入扣除原园区的建设总投入，符合扶持条件资金总额万元原园区已获建设扶持万元获扶持日期年月日扣除原园区已获建设扶持后，申请项目补贴金额万元六、由专类空间、楼宇分别扩展升级为楼宇、园区项目的建设资金情况（填报第四、五项者此处不填）原空间名称：原空间认定时间：空间扩展升级（须在原空间认定满两年后启动）至新认定前三年内实际建设资金使用情况规划设计费（万元）计入扶持基础设施建设费（万元）装修工程费（万元）设备及安装工程费（万元）公共配套设施建设费（万元）工程造价咨询费（万元）工程监理费（万元）宣传和市场推广费（万元）扣除新旧空间重复投资部分后，符合扶持条件资金总额万元原空间已获建设扶持万元获扶持日期年月日扣除原空间已获扶持建设后，申请项目补贴金额万元七、本申请所附材料清单附件名称（在已附材料前的□里打√）是否需验原件是否必备材料□1、营业执照或事业单位、社会团体登记证书（三证合一新版）是是□2、法人证明文件是是□3、由区税务部门提供的单位上一年度区内纳税证明及近三年纳税无违规记录证明是是□4、文化产业集聚空间（园区、街区、楼宇、专类空间）认定证明文件（扩展升级后认定项目需提供新旧空间认定证明文件）是是□5、文化产业集聚空间的装修工程图纸、规划设计文案、工程前后效果图、工程造价决（结)算书是是□6、认定前三年内实际建设投资总额（仅限规划设计费、基础设施建设费、装修工程费、设备及安装工程费、公共配套设施建设费、工程造价咨询费、工程监理费、宣传和市场推广费）的合同、发票、转账凭证、明细表（含合作公司名称、合同签定时间、金额）是是□7、扩展升级类空间需提供原空间已获扶持金额证明材料（进账凭证）是是□8、扩展升级类空间需提供扩