中医内科临床诊疗指南 风湿性多肌痛

中医内科临床诊疗指南风湿性多肌痛1范围本指南提出了风湿性多肌痛的诊断、辨证、治疗、饮食与预防调护建议。本指南适用于风湿性多肌痛人群的诊断和防治。本指南适合中医科、内科、社区卫生服务中心等相关临床医师使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。风湿性多肌痛polymyalgiarheumaticPMR是以颈、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛、晨僵伴有发热、红细胞沉降率（EsR）升高等全身反应的一种综合征。主要症状为四肢及躯干肌肉疼痛和僵硬，尤以肩胛带肌和骨盆带及颈肌疼痛和僵硬较重，可伴有全身反应如发热、贫血、EsR明显增快等。PMR病因不明，一般为良性过程，有家族聚集发病趋势[1]。3临床诊断3.1西医诊断[3-10]西医诊断参照《风湿性多肌痛欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会暂行分类标准》[3]；①必须满足的条件：年龄≥50岁；双侧肩胛部疼痛；C反应蛋白和（或）红细胞沉降率升高。②见列表1：表1项目评分（0-6）a（不包括超声检查结果）评分（0-8）a（包括超声检查结果）晨僵持续时间>45min22髋部疼痛或活动受限11类风湿因子或抗环瓜氨酸蛋白抗体阴性22无其他关节受累11超声检查：至少一侧肩部具有三角肌下滑囊炎和（或）肱二头肌腱鞘炎和（或）盂肱关节滑膜炎（后侧或腋窝处），并且至少一侧髋关节具有滑囊炎和（或）转子滑囊炎不计分1超声检查：双侧肩部具有三角肌下滑囊炎、肱二头肌腱鞘炎或转子滑囊炎不计分1注：a不包括超声检查结果的评分系统≥4分提示诊断为PMR；包括超声检查结果的评分系统≥5分提示诊断为PMR3.2中医诊断3.2.1病名诊断风湿性多肌痛相应于中医学中属“痹病”范畴，从病位来看为五体痹之一，可归属于“肌痹”、“肉痹”。从病程和病邪性质来看，因其病程缠绵，表现为肢体疼痛、沉重麻木，可归属于“湿痹”、“着痹”。3.2.2证候诊断基于《风湿性多肌痛病案》[10]、《风湿性多肌痛的辨证论治》[12]，本病病位初始在表，感受风寒湿之邪，侵袭肌肉、筋脉、关节，久而化热，导致经络痹阻，进而伤及脾胃，痰瘀阻络，累于肝肾，经脉受阻，肌肉失于荣养。有“不通则痛”和“不荣则痛”之别。主要表现为颈项、肩臂及腰髀部肌肉酸痛重着，肢体僵硬抬举困难的病证，本病肌痛多对称性分布，也可单侧或局限于某一肌群。3.2.2.1风寒湿痹证【10-16，25，27】肌肉疼痛、酸胀、重着、麻木，或有肿胀，四肢抬举无力，遇冷加重，得温则舒。伴身重、晨僵，或有关节疼痛。舌质淡，或舌有齿痕，舌苔白腻，脉沉紧或濡缓。3.2.2.2湿热阻络证【10，12】肌肉酸痛、发胀，四肢沉重，抬举无力，身热不扬，汗出黏滞不爽，食欲不振，胸脘痞闷，面色虚浮，二便不调。舌质红，舌苔白腻或黄腻，脉濡数或滑数。3.2.2.3痰瘀痹阻证【17-19】肌肉关节酸痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。3.2.2.4阳虚寒凝证【12，20，21，24】肌肉关节酸胀冷痛，屈伸不利，关节怕冷，畏寒喜暖，手足不温，腰膝酸软，口淡不渴，或面浮肢肿，纳差腹胀，小便频数，大便稀溏，舌质淡胖，舌苔白滑，脉沉迟无力。3.2.2.5肝肾不足证【11，22，23，25】肌肉关节烦痛，入夜尤甚，畏寒喜暖，筋脉拘急，屈伸不利，腰膝酸软无力，头晕目眩，耳鸣耳聋，舌质淡红，苔少或薄白，脉沉弱或弦细。3.3鉴别诊断3.3.1巨细胞动脉炎风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切，在风湿性多肌痛中若出现下列情况应注意除外合并巨细胞动脉炎：小剂量糖皮质激素治疗反应不佳；颞动脉怒张、波动增强或减弱并伴有触痛；伴有头皮痛、头痛或视觉异常等，均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。3.3.2类风湿关节炎持续性对称性小关节炎为主要表现，常有类风湿因子阳性。而风湿性多肌痛虽可有关节肿胀，但无持续性小关节滑膜炎，无关节破坏性病变和无类风湿结节，通常类风湿因子阴性。3.3.3多发性肌炎该病肌无力更为突出，伴肌萎缩、血清激酶活性升高、肌电图示肌源性损害、肌肉活检为肌炎表现，而风湿性多肌痛患者肌酶、肌电图和肌活检正常，肌痛甚于肌无力。3.3.4纤维肌痛综合征该综合征躯体疼痛有固定的敏感压痛点，如颈肌枕部附着点、斜方肌上缘中部、冈上肌起始部、肩胛棘上方近内侧缘、第2肋骨与软骨交界处外侧上缘、肱骨外上髁下2cm处、臀部外上象限臀肌皱褶处、大转子后2cm处、膝关节内侧鹅状滑囊区等9处，共18个压痛点。并伴有睡眠障碍、紧张性头痛、激惹性肠炎、ESR正常、类风湿因子阴性、糖皮质激素治疗反应不佳。3.3.5排除其他疾病如结核等感染性疾病；排除多发性骨髓瘤和淋巴瘤或其他肿瘤；并注意同其他风湿性疾病如干燥综合征、系统性血管炎相区别。4.临床治疗与推荐意见4.1辨证论治4.1.1风寒湿痹证病机：风寒湿外袭，痹阻经络，不通则痛。治法：祛风除湿，散寒止痛。推荐方药：蠲痹汤【11，14】（出自《杨氏家X方》）合乌头汤【13，15】（出自《金匮要略》）（推荐强度：有选择性的推荐；证据级别：Ⅳ级）加减。常用药：羌活，防风，当归，黄芪，白芍，片姜黄，炙X草，制X乌，麻黄等。4.1.2湿热阻络证病机：湿热蕴结，升降失常，外阻经络，不通则痛。治法：清热利湿，解肌通络。推荐方药：宣痹汤【10】（出自《温病条辨》）（推荐强度：有选择性的推荐；证据级别：Ⅳ级）加减。常用药：薏苡仁，防己，连翘，栀子，滑石，法半夏，蚕沙包煎，赤小豆，杏仁等。4.1.3痰瘀痹阻证病机：病久不愈，痰瘀互结，留滞肌肤，痹阻经络。治法：活血行瘀，化痰通络。推荐方药：导痰汤（出自《校注妇人良方》）合身痛逐瘀汤【17，18】（出自《医林改错》）（推荐强度：有选择性的推荐；证据级别：Ⅳ级）加减。常用药：制半夏，制南星，陈皮，茯苓，枳实，桃仁，红花，秦艽，羌活，X芎，当归，没药，五灵脂，牛膝，地龙，香附，炙X草等。4.1.4阳虚寒凝证病机：脾肾阳虚，寒邪凝滞，经脉失于温养，不荣则痛。治法：温阳散寒、蠲痹通络。推荐方药：阳和汤【21】（出自《外科全生集》）（推荐强度：有选择性的推荐；证据级别：Ⅳ级）加减。常用药：熟地，鹿角胶烊化，炮姜，肉X，麻黄，白芥子，炙X草等。4.1.5肝肾不足证病机：肝肾不足，失于濡养，不荣则痛。治法：补益肝肾，蠲痹通络。推荐方药：独活寄生汤【11，22】（出自《备急千金要方》）（推荐强度：有选择性的推荐；证据级别：Ⅳ级）加减。常用药：独活，桑寄生，杜仲，牛膝，秦艽，肉X，细辛，防风，熟地，白芍，当归，X芎，党参，茯苓，炙X草等。4.2推荐中成药：草乌甲素片，每次1片，每天2次，口服。（心脏病患者禁用。）（推荐强度：推荐使用；证据级别：Ⅳ级）。雷公藤多苷片【23】，每次2片，每天3次，口服。（注意生殖毒性，孕妇忌用。）（推荐强度：有选择性的推荐；证据级别：Ⅱa级）正清风痛X缓释片，每次2片，每天2次，口服。（推荐强度：有选择性的推荐；证据级别：Ⅱa级）白芍总苷胶囊【28】，每次1-2粒，每天3次，口服。（阳虚寒凝者禁用）。（推荐强度：有选择性的推荐；证据级别：Ⅱa级）4.3其他疗法4.3.1针刺治疗主穴：百会、肩井、肩髃、髀关、环跳、足三里。配穴：风寒湿痹阻证，加风池、大椎、阴陵泉；湿热阻络者，加大椎、阴陵泉、曲池；痰瘀痹阻证，加膈俞、丰隆、血海；阳虚寒凝证，加命门、肾俞；肝肾不足证，加肝俞、肾俞、三阴交；操作：医用酒精或碘酒常规消毒后，选用1.5寸针灸针直刺，主穴采用提插捻转开阖泻法，其余穴位按照实者泻之、虚者补之原则，采用相关手法。手法毕，可根据不同证型选取相关穴位或相应部位的穴位加用电针。每次留针30分钟，1日1次，10次1疗程。（推荐强度：有选择性的推荐；证据级别：Ⅳ级）4.3.2艾灸治疗4.3.2.1隔物温和灸穴位选取足三里、关元及阿是穴等两组穴位，两组交替。根据病情，选择附子制成药饼，敷于穴位上，用艾条悬灸，每日1次，每次30分钟（以皮肤潮红为佳），10次为1疗程。（推荐强度：有选择性的推荐；证据级别：Ⅳ级）4.3.2.2温针灸对于寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证，阳虚寒凝证、肝肾不足证者，可辩证选取阿是穴行温针灸，每次留30分钟，1日1次，10次1疗程。（推荐强度：有选择性的推荐；证据级别：Ⅳ级）4.3.3拔罐治疗选取病变部位拔罐，每次留罐5分钟，1天1次，10次一疗程。亦可采用走罐、闪罐。（推荐强度：有选择性的推荐；证据级别：Ⅴ级）4.3.4中药熏洗根据辩证分型，选择不同的熏洗方，将药物加水煎煮，调节适当温度（<40°C），仰卧于熏洗床熏洗，每次30分钟，每天1次，10次1疗程。（推荐强度：有的选择性推荐；证据级别：Ⅴ级）（可酌情选用以下验方）清热止痛方：生石膏30g，知母20g，二花藤30g，黄柏20g，苍术20g，黄连20g，黄芩20g，赤芍20g，元胡20g，生军20g，山栀20g，冰片10g。散寒止痛方：生二乌各10g，X枝10g，细辛10g，秦艽30g，元胡20g，台风藤30g，X芎20g，羌独活各20g，制乳没各20g，姜黄20g，白芥子20g。化瘀止痛方：当归10g，X芎10g，赤芍12g，桃仁10g，红花10g，秦艽20g，三棱10g，莪术10g，天花粉10g，元胡10g，生地10g，X牛膝12g，枳实10g，制乳没各10g。4.4.预防与调护避风寒，免外邪入侵；慎饮食，不过食生冷；调情志，避忧思郁怒等。附录A（资料性附录）指南质量方法学策略A1临床证据的检索策略以篇名“痹证”、“肌痹”、“着痹”、“寒湿痹”、“肉痹”、“肩痹”、“髋痹”为检索词，以战国前期、X、隋、唐、宋、金、元、明清时期的相关文献为检索范围，通过中华医典泛检、网上古籍图书馆检索、手工检索等方式进行古代文献检索；以“风湿性多肌痛”为检索词，以近2004年1月—2015年1月的相关文献为检索范围，通过中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库、万方医学网数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等进行现代文献检索；以“Polymyalgiarheumatica”为检索词，以近2004年1月—2015年1月的相关文献为检索范围，通过PubMed数据库、MEDLINE数据库进行英文文献检索。剔除提到合并巨细胞动脉炎等血管炎的文献。根据以上检索策略，项目工作中在文献检索阶段共检索到与本病相关的文献25篇。A2质量评价和证据强度A2.1文献质量评价对于检索到的每篇临床文献均按一下方法分别作出文献评价。（1）随机临床试验的评价：结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jaded量表评分大于等于3分的文献作为指南的证据（Jaded量表见附件1）。Jaded评分大于3分的有7篇。（2）非随机临床试验的评价：采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每一条分为0～2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息。（MINORS条目见附件2）。文献总体质量较差，MINORS评分大于13分的有0篇。非随机临床试验的判定标准：指受试对象以非随机的方式进行了分组或者施以某种干预过程。对于分组方式为交替分组，即以生日、住院日、住院号等的末尾数字为奇数或偶数等情况进行分组的情况，定义为非随机。A2.2证据评价分级参照中国刘XX教授提出的关于传统医学证据分级的建议对证据评价分级。此外，我们依据文献研究的成果经专家共识，形成推荐建议。表2证据分级标准证据分级标准Ⅰa由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这4种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致Ⅰb具有足够把握度的单个随机对照试验Ⅱa伴随机对照试验或队列研究Ⅱb病例对照研究Ⅲa历史性对照的病例研究Ⅲb自身前后对照的病例系列Ⅳ长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法Ⅴ未经系统研究验证的专家观点和临床经验以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法A3推荐等级参照证据分级工作组提出的推荐分级：推荐使用：有充分的证据支持其治疗，应当使用（基于Ⅰ级证据）有选择性的推荐：有一定的证据支持，但不够充分，在一定条件下可以使用（基于Ⅱ、Ⅲ级证据）建议不要使用：大多数证据表明效果不良或弊大于利（基于Ⅱ、Ⅲ级证据）禁止使用：有充分的证据表明无效或明显地弊大于利（基于Ⅰ级证据）A4指南工具的评价AGREE评测结果包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用AGREE对本指南进行评价。4位专家对指南总体评价平均分为5.75分，并愿意推荐使用该指南。

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附件1：改良的Jaded评分量表随机序列的产生1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分）2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分）3不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0分）随机化隐X1恰当：中心或药旁控制分配方案、用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知计配序列的方法（2分）2不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分）3不恰当：交替分配病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止